熱比亞·白克力，祖麗皮努爾·阿卜杜薩迪克，巴努·巴克爾，王寶蘭

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830054）

0 引言

腦癱是兒童成長中最緊要致殘性疾病之一[1]，因為神經(jīng)系統(tǒng)損害，腦癱兒童常伴隨運動、感覺等多種障礙，分別會影響兒童們很主要三種活動：游戲、自理及交友。文體療法為選用文娛活動內(nèi)容和體育運動給病人開展治療一種方式。游戲為兒童天稟，兒童大腦可在游戲中獲得擴展，玩耍同時將康復(fù)治療與腦癱兒童生活更好結(jié)合，同時歌舞樂和體育活動具有直接表現(xiàn)形式，促使腦癱兒童進行感知和體會，已經(jīng)逐慢慢被采用再腦癱兒童康復(fù)治療中[2]，本研究應(yīng)用游戲、歌舞樂和體育及文體活動結(jié)合引導(dǎo)式教育雙軌式療法為他們開展康復(fù)練習(xí)，也是尋找容易讓腦癱兒童接受的方法，可使患兒精細和粗大運動功能、日常自理能力取得改進的康復(fù)治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2018年12月本院收治60例腦癱兒童作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組兩組，各30例。實驗組：男18例，女12例；年齡2-7歲，平均（5.23±0.82）歲；疾病類型：痙攣型9例；強制型2例；弛緩型6例；手足徐動型3例；共濟失調(diào)型2例；混合型8例。對照組：男19例，女11例；年齡2-7歲，平均（5.19±1.03）歲；疾病類型：痙攣型11例；強制型1例；弛緩型7例；手足徐動型2例；共濟失調(diào)型3例；混合型6例?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?。兩組患兒在性別、年齡等進行對比，無差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①腦癱患兒診斷及臨床分型符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》的診斷標準[3]；②患兒監(jiān)護人自愿參加本研究并配合度良好，隨訪可行性強。③中國·比內(nèi)智力量表（Chinese-Binet intelligence scale，CBIS）結(jié)果智商（intelligence quotient，IQ）評分＞75分；④GMFCS分級為I-Ⅳ級；⑤感覺功能良好。

排除標準：①合并重度智力障礙、進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、一過性運動發(fā)育障礙及其他遺傳代謝性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎诟牧糀shworth量表肌張力≥3級患兒；③發(fā)現(xiàn)重度關(guān)節(jié)變形或者異常；④認知才能較低，無法明確和施行指令；⑤患兒配合度低，意愿性差，治療實施困難；⑥沒有按照規(guī)則治療或正在進行其它也許會影響此次觀察的診治。

1.2 方法

1.2.1 對照組：腦癱康復(fù)治療師采用一對一方式展開常規(guī)康復(fù)治療，訓(xùn)練內(nèi)容：①運動功能訓(xùn)練：經(jīng)過活動加強肩帶軀干平穩(wěn)性訓(xùn)練，對的運動方式練習(xí)，練習(xí)抓握、釋放東西，前臂旋轉(zhuǎn)，手指動作練習(xí)，投擲及敲擊行為訓(xùn)練，手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練；②平常生活能力訓(xùn)練：在治療師的幫助或指導(dǎo)下完成進食、如廁、洗漱、穿衣等活動；③語言和認知訓(xùn)練：借助圖片、實物方式進行語言或認知訓(xùn)練。以上治療每天1次，做40分鐘，5次1周，1個療程4周，共開展2個療程。

1.2.2 實驗組：在開展常規(guī)腦癱康復(fù)治療基礎(chǔ)上開展文體結(jié)合引導(dǎo)式教育雙軌式療法，依據(jù)兒童功能、興趣和喜好把引導(dǎo)式教育思想與文體療法想結(jié)合，即將任務(wù)導(dǎo)向性游戲、歌舞樂和體育活動融入到常規(guī)兒童康復(fù)治療中。以兒童康復(fù)治療師一對一展開和團體訓(xùn)練兩種方式進行。

（1）由兒童康復(fù)治療師一對一開展：常用以下活動：①歌舞樂結(jié)合肢體活動訓(xùn)練：采用音樂內(nèi)容與肢體動作相關(guān)的兒歌，依據(jù)音樂內(nèi)容及節(jié)奏，模仿活動起到練習(xí)兒童上下肢前屈、后伸、內(nèi)收、外展等多種目的；②歌舞樂結(jié)合平衡訓(xùn)練：采用節(jié)奏鮮明音樂，進行坐位或立位平衡，隨著音樂的重、輕拍指導(dǎo)兒童變動重心，反復(fù)練習(xí)；③歌舞樂結(jié)合作業(yè)活動訓(xùn)練：在進行推磨砂板、掛片等常規(guī)作業(yè)活動播送患兒喜愛樂曲，治療師運用談話指導(dǎo)兒童伴隨節(jié)拍活動；④歌舞樂結(jié)合放松訓(xùn)練：診療過程中或完成時播放輕柔音樂，策劃一些自我牽伸、放松舉措。整個游戲運動中作業(yè)治療師給予盡可能小的指導(dǎo)和協(xié)助，來調(diào)動兒童積極性。也使用語言和調(diào)節(jié)音樂、游戲等方法，增加兒童活動主動性，來掌控情緒減少興奮。⑤歌舞樂、游戲結(jié)合語言和認知訓(xùn)練：選擇與訓(xùn)練內(nèi)容相關(guān)的歌舞樂，引導(dǎo)患兒保持放松的體位，頭維持在正中位，以利于注意傾聽，同時給予患兒足夠的反應(yīng)時間，以便患兒理解。認可并引導(dǎo)患兒所用交流方式促進溝通，與患兒進行交流時，輔以游戲，引導(dǎo)患兒表達自己思想。

（2）團體訓(xùn)練：把引導(dǎo)式教育方法結(jié)合進文體療法里面?；純嚎梢杂螒?、歌舞樂和節(jié)律性活動入手練習(xí)。依照患兒水平分組，分為3組，GMFCS分級工級和Ⅱ級分為1組，Ⅲ級、Ⅳ級分別是1組。①歌樂和體操結(jié)合運動功能訓(xùn)練：播放體操相關(guān)的歌舞樂，集體進行體操運動訓(xùn)練，包括上下肢的感覺刺激、粗大動作、精細

動作、關(guān)節(jié)活動范圍、肌力等功能練習(xí)。②音樂結(jié)合轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練：采取步行、使用梯背架或輪椅、爬行等方式進行方位變化能力比賽，包含從臥位到坐位變化、從坐位到立位轉(zhuǎn)動以及向規(guī)定目的地轉(zhuǎn)動，比賽過程中播放與競賽相配的音樂，競賽中獲勝者可得到想要的玩具。③球類活動結(jié)合平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練：將籃球、足球類項目合適的訂正，讓腦癱童兒能更好融入，訓(xùn)練平衡、協(xié)調(diào)能力。④游戲結(jié)合作業(yè)訓(xùn)練：模擬傳遞游戲，應(yīng)用和ADL相關(guān)，兒童全力能完成動作，前面兒童應(yīng)用動作提示下一位兒童，音樂暫停讓患兒回復(fù)為何動作，同時思考一個其它動作開始下一輪傳遞游戲。以上治療每天1次，每次40分鐘，一周5次，4周1療程，持續(xù)做2療程。

1.3 療效評定。兩組患兒均于治療前和治療8周后進行粗大運動功能、精細運動功能和日常生活自理能力評判。

1.3.1 粗大運動功能：采用腦癱粗大運動功能88項量表（Gross Motor Function Measure，GMFM）進行粗大運動功能評定，評分有0分、1分、2分和3分，4個級別。評分標準：0分為動作未出現(xiàn)跡象；1分動作首先產(chǎn)生至完畢整個動作10%以下；2分做完整個動作10%-90%；3分為整個動作可全部完成。當無法判斷分數(shù)，按較低等級給予評分。

1.3.2 精細運動功能：采用Peabody運動發(fā)育量表第2版（Peabody developmental motor scale-2，PDMS-2）進行精細運動功能評定。選取考察抓握能力（0-52分）及視覺運動統(tǒng)合能力（0-144分）[4]。

1.3.3 生活自理能力應(yīng)用殘疾兒童生活自理能力量表（activities of daily living，ADL）測定：包含有個人衛(wèi)生動作、進食動作、更衣動作、排便動作、器具使用、認知交流動作、床上動作、移動動作、步行動作9個部分，合計50項。評分標準：根據(jù)達成水平每項設(shè)2分、1.5分、1分、0.5分、0分5個評定級別。可單獨完成，一項2分；可獨自實現(xiàn)，時間比較長，一項1.5分；能做完，但需協(xié)助，每項1分；兩項完成1項或者即使協(xié)助有難度，每項0.5分；無法實現(xiàn)，各項為0分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 19.0軟件系統(tǒng)統(tǒng)計資料，計量資料的比較應(yīng)用t 檢驗，計數(shù)資料的比較使用卡方檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒GMFM評分的比較。實驗組患兒治療前后GMFM評分顯著比對照組高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患兒PDMS-2評分的比較。實驗組患兒治療前后PDMS-2評分顯著比對照組高，對比有差異有統(tǒng)計學(xué)（P＜0.05），見表2。

表1 兩組腦癱患兒治療前后GMFM評分比較（±s）

表1 兩組腦癱患兒治療前后GMFM評分比較（±s）

注：與對照組比較，P＜0.05。

組別 人數(shù) 治療前 治療后實驗組 30 110.18±25.37 148.81±27.28對照組 30 113.01±22.07 130.67±20.71

表2 兩組腦癱患兒治療前后PDMS-2評分比較（±s）

表2 兩組腦癱患兒治療前后PDMS-2評分比較（±s）

注：與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 抓握能力 視覺運動統(tǒng)合能力治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 30 38.6±2.8 45.5±1.9 87.9±11.7 115.9±11.7對照組 30 39.0±2.3 41.1±0.2 87.1±12.5 99.7±13.4

2.3 兩組患兒ADL評分的比較。對照組治療前后ADL評分顯著比觀察組低，兩組比較有差異有統(tǒng)計學(xué)（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦癱患兒治療前后ADL評分比較（±s）

表3 兩組腦癱患兒治療前后ADL評分比較（±s）

注：與對照組比較， P＜0.05。

組別 人數(shù) 治療前 治療后實驗組 30 43.23±2.81 65.18±5.92對照組 30 42.17±3.04 50.27±6.10

3 討論

3.1 文體結(jié)合引導(dǎo)式教育療法在腦癱兒童康復(fù)診治優(yōu)越性。研究發(fā)現(xiàn)，大多腦癱患兒在治療后，粗大運動實現(xiàn)更優(yōu)水平年齡為6-7歲。超過該年齡，獲得新功能可能性較低[5]。因此在患兒6-7歲前及時針對性進行康復(fù)治療和指導(dǎo)至關(guān)重要。然而多數(shù)患兒需要較長時間康復(fù)治療，此過程中，患兒何其家庭耗費巨大精力、體力和費用，乃至多數(shù)家庭已無力再為患兒做系統(tǒng)康復(fù)治療。小部分可繼續(xù)康復(fù)醫(yī)治家庭，因為訓(xùn)練時間長、枯燥乏味、疲憊，對訓(xùn)練出現(xiàn)不同程度抗拒，以至于康復(fù)治療達不到預(yù)想效果。

文娛結(jié)合引導(dǎo)式教育雙軌式療法為根據(jù)患兒特點及實際，采用游戲、歌舞樂和體育等項目引導(dǎo)患兒開展康復(fù)訓(xùn)練一種方式[6]。游戲是兒童日常自然本性，當條件允許時，兒童天性可激發(fā)出他們最佳潛能加入，不但使兒童運動功能改進，促進幼年大腦認知功能發(fā)展，幫助他們完成健全人格，為成年生活做準備。歌舞樂使人愉悅、富有表現(xiàn)力藝術(shù)，可給兒童給予更好訓(xùn)練背景，減輕單調(diào)、枯燥負面情緒[7]，讓兒童更好參與到治療里面。使用有競爭性、游戲性訓(xùn)練項目給腦癱患兒開展練習(xí)，讓其心情愉悅，本身運動功能障礙及負性心理狀況得以改進，感知、認知、思維和創(chuàng)造能力可以發(fā)展，適應(yīng)社會能力和生活質(zhì)量進一步提升。腦癱兒童更適合開展低強度、高娛樂性、形式隨意集體活動。另外，腦癱患兒文體療法不僅能以治療師“一對一”訓(xùn)練進行，還能以團體訓(xùn)練方式開展，對場地、設(shè)備需簡單，容易在醫(yī)院、室幼兒園和社區(qū)實行。所以，文體療法降低患兒運動功能障礙何社會適應(yīng)能力，于腦癱兒童中實施文體療法表現(xiàn)初可行性、優(yōu)越性。

3.2 文體結(jié)合引導(dǎo)式教育療法對腦癱患兒粗大和精細運動功能以及生活自理能力的影響。本研究結(jié)果顯示，文體結(jié)合引導(dǎo)式教育療法改進腦癱患兒粗大和精細運動功能以及生活自理能力，與以往研究結(jié)果一致[8]。首先，“一對一訓(xùn)練”中歌舞樂、體操結(jié)合放松訓(xùn)練能夠舒緩全身肌緊張。音樂與游戲結(jié)合時，根據(jù)游戲內(nèi)容及參加游戲腦癱兒童狀態(tài)情況，則取合適音樂節(jié)奏和強度[9]。患兒肌張力偏高時，游戲治療開始前播放舒緩音樂，在兒童聆聽同時配合放松手法，加強體感輸送，讓其放松。音樂和體操相結(jié)合，根據(jù)音樂內(nèi)容和節(jié)拍，模擬歌舞樂中的內(nèi)容體操，患兒主動把肢體朝不同方位伸展，充分放大肩、肘、腕、指、髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)伸張范圍，降低上、下肢體大、小肌肉肌張力，伸展體操涉及身體每個部分主要肌肉及關(guān)節(jié)，減少全身肌張力，讓全身伸展，增加上、下肢關(guān)節(jié)活動面積。其次，一對一訓(xùn)練中歌舞樂與體操結(jié)合肢體活動訓(xùn)練和團體訓(xùn)練著重改善上、下肢粗大和精細運動能力[10]，尤其是團體訓(xùn)練能夠降低患兒頭、軀干和骨盆控制能力、平衡能力和步行能力。由于大多受試患兒步行能力受影響，本設(shè)計文體活動主要在臥位、四點跪位及坐位進行，所有活動實現(xiàn)均在患兒較好控制頭、軀干和骨盆情況下做完。體操包括專門改善肌力項目，自身體操包含全身主動運動或者輔助主動運動，每一節(jié)都有肌肉等長運動，等長訓(xùn)練是增強肌力最有效方法，實現(xiàn)位置的轉(zhuǎn)換及球類活動均要有效調(diào)動全身肌肉力量。第三，一對一訓(xùn)練中歌舞樂結(jié)合作業(yè)活動和團體訓(xùn)練中游戲結(jié)合作業(yè)活動能夠提高兒童盡最大努力模擬日常生活活動，頻繁主動練習(xí)生活中基本動作，學(xué)習(xí)正確運動模式同時開動腦筋記動作想動作。腦癱患兒在游戲里面主動伴隨音樂，來感受游戲帶來快樂，完成多次重復(fù)練習(xí)動作，提高日常生活自理能力目的。第四，文體結(jié)合引導(dǎo)式教育療法能夠促進感知、認知、思維和創(chuàng)造能力。游戲的理念貫穿于文體療法始終，游戲有利于發(fā)展兒童感覺、知覺、觀察力、注意力、記憶力及創(chuàng)造思維能力，它們可使患兒主動來位置轉(zhuǎn)動和活動興趣。

因此，文體結(jié)合引導(dǎo)式教育療法能夠改善腦癱患兒粗大和精細運動功能及生活自理能力，而運動功能和生活自理能力提高同時也證明患兒感覺、知覺、觀察力、注意力、記憶力等認知功能提升。文體結(jié)合以引導(dǎo)式教育為中心雙軌式治療來降低腦癱兒童功能一種方式，符合腦癱兒童發(fā)育情況，值得進一步推廣。