王紅宇，張思森，劉曉鵬，張建東1,

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院(鄭州人民醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450003； 3.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510280)

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)患者病例逐步增多，該病傳染性強(qiáng)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、全身乏力及腹瀉等癥狀，主要的傳播途徑為飛沫傳播，也有接觸傳播和糞口傳播的病例[1]。但是，關(guān)于本病無(wú)癥狀傳染的研究極少，到筆者投稿日為止關(guān)于新型冠狀病毒無(wú)癥狀感染者的臨床特點(diǎn)的相關(guān)報(bào)道鮮見(jiàn)。鑒于此，筆者總結(jié)本院收治的6例無(wú)癥狀隱性感染者的臨床特點(diǎn)，并就此進(jìn)行初步探討，為下一步無(wú)癥狀感染者的防控和診治提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2020年2月10—29日在河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院隔離病房住院的確診患者，篩選出無(wú)癥狀感染者6例，對(duì)6例患者詳細(xì)了解流行病學(xué)資料，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染的肺炎病例流行病學(xué)調(diào)查方案》對(duì)其進(jìn)行流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查，并最終由患者簽字保證其真實(shí)性。資料主要內(nèi)容包括患者一般情況、流行病學(xué)史、主要臨床表現(xiàn)以及暴露史等，確保資料完整。6例患者兩次核酸轉(zhuǎn)陰出院，出院后再隨訪1周。6例患者的診斷依據(jù)均為咽拭紙及血新冠病毒RT-PCR行核酸檢測(cè)陽(yáng)性。并對(duì)患者進(jìn)行肺部CT檢查。6例患者的一般資料如下：

病例1：患者女性，12歲，其父由武漢務(wù)工返鄭州，于2020年1月10日確診，1月13日其母出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，就醫(yī)后對(duì)其全家進(jìn)行篩查，RT-PCR查核酸陽(yáng)性，期間持續(xù)無(wú)癥狀。確診7 d后查咽拭紙核酸轉(zhuǎn)陰性。

病例2：患者女性，20歲，為病例1的姐姐，與病例1同樣接觸史，進(jìn)行核酸篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性，期間持續(xù)無(wú)癥狀。確診6 d后查咽拭紙及血清核酸轉(zhuǎn)陰性。

病例3：女性，39歲，與確診人員有居家接觸史，疾控中心對(duì)其隔離并采樣后發(fā)現(xiàn)咽拭紙核酸檢測(cè)陽(yáng)性，期間持續(xù)無(wú)癥狀。確診10 d后咽拭紙和血清核酸均轉(zhuǎn)陰性。

病例4：男性，47歲，與確診人員探親時(shí)共同進(jìn)食，疾控中心對(duì)其隔離并采樣發(fā)現(xiàn)咽拭紙連續(xù)2次核酸呈陽(yáng)性，持續(xù)無(wú)癥狀。確診7 d后核酸轉(zhuǎn)陰性。

病例5：男性，30歲，其配偶確診為新冠肺炎，配偶有發(fā)熱及咳痰癥狀，對(duì)其隔離并采樣后發(fā)現(xiàn)咽拭紙陽(yáng)性，持續(xù)無(wú)其他癥狀。確診7 d后血清及咽拭子核酸均轉(zhuǎn)陰性。

病例6：女性，53歲，既往有乙型肝炎(乙肝)病史40年，現(xiàn)為乙肝病毒攜帶者，2020年2月4日自武漢至鄭州探親，2020年2月10日至隔離點(diǎn)隔離，同日疾控中心采樣呈陽(yáng)性，其母親、兒子、配偶均確診新冠肺炎且均出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。該患者確診9 d后血清核酸轉(zhuǎn)陰性，11 d后咽拭紙核酸轉(zhuǎn)陰性。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)資料

患者從接觸感染者至核酸檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)間與接觸者發(fā)病時(shí)間基本一致，均為篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，6例患者確診后至核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間7～11 d不等。見(jiàn)圖1。

圖1 6例新型冠狀病毒無(wú)癥狀感染患者暴露時(shí)間線

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

6例患者的C反應(yīng)蛋白(CRP)除病例1輕度升高外其余均正常，降鈣素原(PCT)除病例3輕度升高外其余均正常，全部患者白細(xì)胞均在正常范圍，病例1存在淋巴細(xì)胞下降，乳酸脫氫酶均在正常范圍。見(jiàn)表1。

表1 6例患者的檢驗(yàn)指標(biāo)

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

6例患者肺部CT均未見(jiàn)典型的磨玻璃影或浸潤(rùn)影，均為大致正常表現(xiàn)。

3 討論

無(wú)發(fā)熱，無(wú)呼吸道癥狀，血常規(guī)等化驗(yàn)正常，影像學(xué)無(wú)肺炎表現(xiàn)，僅僅是新冠肺炎核酸檢測(cè)陽(yáng)性的患者，稱為無(wú)癥狀感染者。疫情發(fā)生以來(lái)，河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院為鄭州市新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院，共收治6例無(wú)癥狀患者，這些患者具有明確的接觸史，由于其接觸人員確診后對(duì)其篩查才發(fā)現(xiàn)咽拭紙核酸陽(yáng)性，這些患者及時(shí)地被發(fā)現(xiàn)和有效地隔離，未與其他人繼續(xù)接觸，所以這些無(wú)癥狀新冠肺炎患者大多發(fā)生在家庭成員感染。此6例患者均較為年輕(年齡12～53歲)，除病例6有基礎(chǔ)病之外，其余均無(wú)基礎(chǔ)病，推測(cè)無(wú)癥狀感染患者免疫力較強(qiáng)，機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體的能力很強(qiáng)，可以及時(shí)地對(duì)病毒進(jìn)行清除，自身炎癥反應(yīng)較為微弱，筆者對(duì)6例患者檢測(cè)的T淋巴細(xì)胞亞群分析，也發(fā)現(xiàn)這些患者CD3、CD4、CD8及CD4/CD8均在正常范圍，提示其并未出現(xiàn)免疫力下降，這就進(jìn)一步證實(shí)筆者的推斷。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，患者白細(xì)胞大多正常，1例出現(xiàn)白細(xì)胞下降，C反應(yīng)蛋白在部分患者可見(jiàn)升高，PCT均在正常范圍內(nèi)，乳酸脫氫酶也基本正常，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果大體上與正常人差別不大。肺部CT未見(jiàn)特征性的磨玻璃影或浸潤(rùn)影，僅有一例患者出現(xiàn)小面積極淡薄的磨玻璃影，說(shuō)明該病毒對(duì)肺部的侵襲輕微。

病例6患者有明確武漢居住史，為無(wú)癥狀感染者，但是其母親、兒子、配偶均確診新冠肺炎且均出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，提示無(wú)癥狀感染者同樣具有傳染性，同時(shí)也說(shuō)明湖北省以外的發(fā)病基本以家庭聚集性發(fā)病為主[2]。病例6與先前BAI等[3]報(bào)道的無(wú)癥狀感染病例一致，此文報(bào)道一女子1月10日從武漢回到河南安陽(yáng)后，家中5名親屬陸續(xù)發(fā)病，被確診為新冠肺炎，而她本人并未出現(xiàn)癥狀。由于此類患者不易被發(fā)現(xiàn)和識(shí)別，所以對(duì)于此類患者仍應(yīng)引起重視，采取隔離措施避免進(jìn)一步傳播，同時(shí)，關(guān)于無(wú)癥狀感染者如何進(jìn)一步傳染的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。對(duì)于無(wú)癥狀患者的住院期間管理，建議入院后2～3 d復(fù)查胸部CT，此后每3～5 d復(fù)查胸部CT，如觀察期間出現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀、胸部CT出現(xiàn)炎癥陰影，按“新冠肺炎”進(jìn)行管理治療。出院后仍需隔離觀察14 d。

早在2003年SARS感染流行期間，就有學(xué)者針對(duì)SARS感染“非肺炎”表現(xiàn)型問(wèn)題進(jìn)行探討，這些病毒感染的患者僅僅出現(xiàn)輕咳、低熱、腹瀉等輕微癥狀，這就是傳染病學(xué)稱為的頓挫型感染[4]。頓挫型SARS病毒感染雖然沒(méi)有典型SARS患者那樣癥狀嚴(yán)重，但是患者如果得不到及時(shí)診治，會(huì)導(dǎo)致病毒進(jìn)一步傳播，患者也可能出現(xiàn)病情惡化，后果嚴(yán)重[5]。而對(duì)于2019年流行的2019-nCoV來(lái)說(shuō)，從國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒診治方案(試行第五版修訂版)中，就增加了輕型病例，隨著認(rèn)識(shí)的加深，對(duì)疾病譜的認(rèn)知，也從剛開(kāi)始的肺炎病例逐步擴(kuò)大到“無(wú)癥狀感染-輕癥病例-重癥危重癥病例”連續(xù)的疾病譜，該病毒導(dǎo)致的不僅是肺部損害，還有心臟等多個(gè)臟器，這些都是整體的一個(gè)疾病。同時(shí)，世界衛(wèi)生組織(WHO)于2020年2月11日將該病正式命名為“2019冠狀病毒病(COVID-19)”[6]，即不再稱為“肺炎”而稱之為“病”，這都是臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)在逐步深入。于2020年3月2日在線發(fā)表在《中華傳染病雜志》的上海市新型冠狀病毒病綜合救治專家共識(shí)[7]也提出：部分患者癥狀輕微，少數(shù)患者無(wú)癥狀或無(wú)肺炎表現(xiàn)，但是COVID-19患者及無(wú)癥狀感染者均可傳播2019-nCoV。因此，無(wú)癥狀感染者只是COVID-19的一個(gè)階段，這也反映了臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不斷深入。需要說(shuō)明的是，無(wú)癥狀患者隨時(shí)有可能轉(zhuǎn)化為普通型甚至重型或危重型，而且患者的無(wú)癥狀也是主觀感受，有可能患者有乏力或咽喉不適但是患者未引起重視。

總之，在新型冠狀病毒感染研究和臨床診治中，還應(yīng)關(guān)注無(wú)癥狀及輕微癥狀的人群，這些患者具有潛在的傳染性，可能在新型冠狀病毒感染的流行和感染控制中起重要作用。