宋彥麗，林杰，夏文靜，薛斌，武一平

臨床試驗及流行病學(xué)研究表明，血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平升高與動脈粥樣硬化性疾病相關(guān)，是冠心病、卒中等心腦血管疾病及認知功能障礙的危險因素[1-3]。高血壓是腦梗死發(fā)病的獨立危險因素，并且長期高血壓可以導(dǎo)致腦小血管病的發(fā)生，進而導(dǎo)致認知功能障礙[4]。本研究旨在探討Hcy與高血壓患者輕度認知功能障礙之間的關(guān)系，為預(yù)防或延緩高血壓患者發(fā)生認知功能障礙提供理論依據(jù)。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 回顧性納入2017年1月-2018年2月邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)收治的高血壓患者。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2018年《中國高血壓病防治指南》建議的標(biāo)準(zhǔn)[5]，即非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg，并行相關(guān)檢查，排除繼發(fā)性高血壓。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲的原發(fā)性高血壓患者；患者神志清楚，能配合檢查并完成認知功能量表測評；入院后24 h內(nèi)采集血液樣本，完成實驗室化驗（血脂、腎功能、Hcy等）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的失語、視力或聽力障礙、肢體力弱不能配合檢查者；癡呆；阿爾茨海默病、帕金森綜合征、癲癇、酗酒以及精神疾??；貧血、白血病、甲狀腺功能減退、銀屑病、惡性腫瘤；有腦外傷、卒中病史；有一氧化碳中毒或其他原因引起昏迷史；合并身體其他系統(tǒng)疾病從而明顯影響患者日常生活、工作或?qū)W習(xí)；近2周內(nèi)有因各種原因服用維生素B12或葉酸史。

1.2 研究方法

（1）資料收集：包括人口統(tǒng)計學(xué)信息（性別、年齡、受教育程度）、既往史（吸煙、飲酒、冠心病、糖尿病、高脂血癥）、實驗室檢查（TC、TG、LDL-C、尿酸、Hcy），以及患者住院期間的Hachinski缺血指數(shù)量表、MMSE、MoCA評分，量表由統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。

（2）H型高血壓定義及分組：H型高血壓定義為伴有Hcy水平升高的高血壓[6]，根據(jù)血漿Hc y水平，將患者分為單純型高血壓組（Hcy＜15 μmmol/L）與H型高血壓組（Hcy≥15 μmmol/L）。

（3）MCI標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《血管性認知障礙診治指南》[4]，主訴或知情者報告患者有認知損害，客觀檢查也有認知損害的證據(jù)，MoCA評分＜27分，MMSE評分21～24分，且Hachinski缺血指數(shù)量表≥7分；日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用表示，不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）來表示；計數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比來表示。計量資料如果符合正態(tài)分布，組間差異比較采用t檢驗，如不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。采用Spearman秩相關(guān)分析Hcy與MCI的相關(guān)性。將所有采集的變量作為自變量，MCI為因變量，采用多因素Logistic回歸分析高血壓患者MCI的影響因素。所有數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線信息的比較 共納入原發(fā)性高血壓患者113例，其中單純型高血壓組49例（43.4%），H型高血壓組64例（56.6%）。與單純型高血壓組患者相比，H型高血壓組患者男性比例較高（76.6% vs 57.1%），吸煙比例較高（50.0% vs 22.4%），糖尿病史比例較低（17.2%vs 34.7%），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在實驗室檢查方面，兩組患者的TC、TG、LDL-C、尿酸水平無統(tǒng)計學(xué)差異，而兩組患者的Hcy水平差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者認知功能的比較 H型高血壓組患者的MMSE評分（24.94±1.83 vs 27.96±1.54）和MoCA評分（23.45±2.47 vs 27.24±1.80）均低于單純型高血壓組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。Spearman秩相關(guān)分析顯示，Hcy水平與MMSE和MoCA評分存在負相關(guān)性（分別為r=-0.513和r=-0.500，均P＜0.001）。

2.3 高血壓患者輕度認知功能障礙的多因素分析 共60例MCI患者。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、H型高血壓是高血壓患者認知功能障礙的獨立危險因素。與單純型高血壓患者相比，H型高血壓患者認知功能障礙的風(fēng)險增加（OR 22.218，95%CI 8.243～59.654），且Hcy水平每升高1 μmol/L，MCI的風(fēng)險增加8.4%（表2）。

3 討論

Hcy是一種含硫的非必需氨基酸，參與半胱氨酸和蛋氨酸的代謝，在體內(nèi)主要通過3條途徑代謝，即甲基化途徑、轉(zhuǎn)硫途徑和直接途徑，其中甲基化途徑代謝給中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供了充足的甲基供體，不但產(chǎn)生了乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)，而且促進了脫氧核糖核酸的形成[7]。蛋氨酸或半胱氨酸代謝功能障礙均會形成高同型半胱氨酸血癥，導(dǎo)致小血管損害，引發(fā)腦白質(zhì)變性或無癥狀腦梗死等，而腦白質(zhì)變性和無癥狀腦梗死均是認知障礙的重要危險因素[8]。Lu等[9]研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥促進腦白質(zhì)損害癥狀出現(xiàn)，并與其病變程度關(guān)系密切。

大量研究表明，高同型半胱氨酸血癥不僅與動脈粥樣硬化性疾病存在相關(guān)性，同時也是認知功能障礙的危險因素[2，10-11]。Price等[2]發(fā)現(xiàn)Hcy水平升高是血管性認知功能障礙和癡呆發(fā)生的危險因素。Beydoun等[11]研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥的患者癡呆的風(fēng)險增加（RR 1.93，95%CI 1.50～2.49）。本研究發(fā)現(xiàn)Hcy水平與MMSE和MoCA評分存在負相關(guān)性，并且Hcy水平升高是高血壓患者認知功能障礙的獨立危險因素，Hcy水平每升高1 μmol/L，認知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險增加8.4%，這與既往的研究結(jié)果一致。

表1 兩組患者基線信息的比較

高血壓是引起認知功能障礙的重要危險因素之一，長期的血壓升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、微血管病變與腦動脈硬化、腦血流量減少與代謝功能下降、腦內(nèi)低灌注與腦白質(zhì)損害等病理生理改變，進而損害患者認知功能[12]。Towfighi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸和高血壓作為腦血管病發(fā)生發(fā)展的兩個獨立危險因素，兩者具有強烈的協(xié)同作用，相比較無高同型半胱氨酸和高血壓的患者，可導(dǎo)致卒中風(fēng)險增加，且男性更高（男性O(shè)R 12.02，95%CI 6.36～22.73；女性O(shè)R 17.34，95%CI 10.49～28.64）。高血壓和高同型半胱氨酸均是認知功能障礙的危險因素，H型高血壓是高血壓和高同型半胱氨酸的疊加，二者共同作用使其對認知功能障礙的機制變得更加復(fù)雜。楊延芳等[14]對100例原發(fā)性高血壓患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)H型高血壓患者更易發(fā)生認知功能損害，且認知功能損害的程度與血漿Hcy水平呈正相關(guān)，國內(nèi)其他學(xué)者的研究得出了相似的結(jié)果[10，15]。本研究發(fā)現(xiàn)與單純型高血壓組相比，H型高血壓組患者的MMSE和MoCA明顯降低，且Spearman相關(guān)分析提示Hcy水平與認知障礙評分存在負相關(guān)性。經(jīng)過多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血漿Hcy水平升高是高血壓患者輕度認知功能障礙的獨立危險因素，而且與單純型高血壓患者相比，H型高血壓患者認知功能障礙的風(fēng)險增加，這與Towfighi等[13]的研究結(jié)果相似，提示我們，對于H型高血壓患者，應(yīng)該積極給予降壓和降Hcy治療，延緩認知障礙的發(fā)生。

本研究還存在一些不足之處：①本研究的樣本量較小，尚需擴大樣本量進行深入研究；②本研究是一個橫斷面研究，沒有對患者進行干預(yù)和隨訪；③本研究納入的是高血壓住院患者，血壓水平較高或控制不良，未納入那些血壓控制良好的患者，研究結(jié)論不能完全推廣到真實世界中的高血壓患者。因此，在未來的研究中，需要進行大樣本的前瞻性研究，來進一步探討Hcy水平與高血壓患者輕度認知障礙的相關(guān)性以及藥物治療的有效性。

表2 高血壓患者輕度認知功能障礙的多因素分析

【點睛】本研究顯示血漿同型半胱氨酸水平升高是高血壓患者輕度認知功能障礙發(fā)生的獨立危險因素。