許莉，袁丹，鞏忠，王英鵬，李冬華，王海鵬

腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是一種少見的卒中類型，主要表現(xiàn)為頭痛、顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)功能障礙[1-3]。頭痛是CVT最常見的臨床癥狀，通常也是首發(fā)癥狀[1-3]。大多數(shù)情況下，頭痛被認(rèn)為與顱內(nèi)壓升高有關(guān)[1-3]。然而有少數(shù)CVT患者可能由于發(fā)病時(shí)間短或某些特殊的病因，頭痛是其唯一的臨床表現(xiàn)，沒有視盤水腫或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等提示顱內(nèi)壓增高的體征，并且腰穿腦脊液壓力處于正常范圍，因此給CVT的確診或頭痛的病因診斷帶來了挑戰(zhàn)[2]。很少研究關(guān)注以頭痛為唯一表現(xiàn)的CVT患者，其頭痛特征或其他疾病特征是否有別于一般的CVT患者尚不清楚。本文詳細(xì)描述了這類CVT患者的頭痛特征（部位、發(fā)作模式、演變以及強(qiáng)度）。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入北京航天總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年1月-2018年12月連續(xù)收治的CVT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CVT的診斷，經(jīng)頭顱MRI聯(lián)合MRV或DSA確認(rèn)；②發(fā)病至診斷期間頭痛是唯一的臨床表現(xiàn)；③無其他提示顱內(nèi)壓升高的體征（視盤水腫、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）；④腰穿腦脊液壓力處于正常范圍（≤200 mm H2O）；⑤無蛛網(wǎng)膜下腔出血（影像或腦脊液化驗(yàn)）。

1.2 數(shù)據(jù)收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的性別、年齡、既往頭痛病史、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化、凝血、D-二聚體、甲狀腺功能和腫瘤標(biāo)志物）、高凝狀態(tài)檢測(cè)（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體及同型半胱氨酸等）、診斷延遲以及CT高密度征。詳細(xì)收集了有關(guān)頭痛的信息：頭痛的部位（額頂部、顳部或枕部；一側(cè)或雙側(cè)性）、發(fā)生模式、演變過程、強(qiáng)度和非特異性伴隨癥狀（如惡心嘔吐、耳鳴）。

頭痛的發(fā)生模式是指頭痛從出現(xiàn)至最大強(qiáng)度所經(jīng)歷的時(shí)間，分類為閃電樣頭痛、進(jìn)展性頭痛和其他。閃電樣頭痛定義為迅速出現(xiàn)的劇烈頭痛并且頭痛強(qiáng)度可在1分鐘或幾分鐘內(nèi)達(dá)到頂峰。進(jìn)展性頭痛定義為頭痛在出現(xiàn)后的1天或幾天內(nèi)逐漸加劇。頭痛的演變是指初次頭痛發(fā)作至診斷的時(shí)期內(nèi)有無明確的頭痛間歇期，分為持續(xù)性頭痛和間歇性頭痛。視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）用于評(píng)估診斷時(shí)頭痛的強(qiáng)度[4]，VAS≥7分表示嚴(yán)重頭痛。

1.3 治療及隨訪 本院根據(jù)當(dāng)前的指南，所有確診為CVT的患者均接受靜脈肝素或皮下注射低分子肝素的抗凝治療，通常超過1周，病情穩(wěn)定的情況下橋接為口服華法林治療，并維持至少3個(gè)月[1-2]。診斷后6個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪，記錄功能預(yù)后和殘留癥狀。功能預(yù)后以mRS評(píng)估，mRS 0～2分表示功能預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件對(duì)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。分類變量表示為例數(shù)和百分比。對(duì)于連續(xù)變量，如果符合正態(tài)分布則表示為，否則表示為中位數(shù)（四分位數(shù)間距）。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 共納入8例CVT患者，均接受了全面的實(shí)驗(yàn)室檢查和高凝狀態(tài)篩查。中位年齡40（34.25～52.5）歲，女性患者6例（75%）。其中存在慢性頭痛病史2例，高同型半胱氨酸血癥3例，抗凝血酶Ⅲ缺乏4例；CT高密度征4例，D-二聚體陽(yáng)性7例，詳細(xì)的基線特征見表1。

2.2 頭痛特征 頭痛部位：側(cè)竇[橫竇和（或）乙狀竇]是最常受累的靜脈竇（7例，87.5%），其中4例患者血栓僅累及左側(cè)側(cè)竇（伴有或不伴有皮層靜脈受累），這4例患者的頭痛均為左側(cè)；4例血栓累及了中線靜脈竇（上矢狀竇2例，直竇2例）的患者，不論是否合并側(cè)竇血栓，其頭痛均為雙側(cè)性。頭痛發(fā)作模式：進(jìn)展性頭痛7例，閃電樣頭痛1例。頭痛演變：持續(xù)性7例，間歇性1例。頭痛強(qiáng)度：嚴(yán)重頭痛7例，中等程度頭痛1例。頭痛特征的詳細(xì)信息見表2。

2.3 預(yù)后 1例患者住院期間病情進(jìn)展（抗凝治療后進(jìn)展），導(dǎo)致了命名性失語(yǔ)。6個(gè)月隨訪全部8例患者均取得良好功能預(yù)后（表1）。

表1 基線特征和預(yù)后

表2 頭痛的詳細(xì)特征和血栓位置

3 討論

本研究詳細(xì)描述了8例以頭痛為唯一臨床表現(xiàn)的CVT患者的頭痛特征，這些患者沒有其他提示顱內(nèi)壓升高的體征（視盤水腫或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹），并且腰穿腦脊液壓力正常，無蛛網(wǎng)膜下腔出血。本組CVT患者頭痛的發(fā)作模式、演變和強(qiáng)度與一般的CVT患者類似：大多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)展性頭痛，并且是持續(xù)性的，就診時(shí)通常頭痛嚴(yán)重并伴有惡心嘔吐[5]。側(cè)竇是最常受累的靜脈竇，并且頭痛的位置（左側(cè)或雙側(cè)）與受累靜脈竇（左側(cè)側(cè)竇或中線靜脈竇）是一致的。

Cumurciuc等[6]報(bào)道了17例以頭痛為唯一表現(xiàn)的CVT患者，其中15例（88%）為側(cè)竇血栓形成。本研究同樣發(fā)現(xiàn)側(cè)竇受累很常見，但本研究中沒有單純的上矢狀竇或右側(cè)側(cè)竇血栓形成患者。此外，本研究中定義的顱內(nèi)壓升高標(biāo)準(zhǔn)為＞200 mm H2O，而不是＞250 mm H2O。左側(cè)側(cè)竇通常是非優(yōu)勢(shì)引流側(cè)，相對(duì)于右側(cè)側(cè)竇而言承擔(dān)的靜脈引流范圍更小，因此其閉塞可能更不容易引起顱內(nèi)壓升高[7]。

如果頭痛是CVT唯一的臨床表現(xiàn)而沒有神經(jīng)功能障礙和腦實(shí)質(zhì)異常，習(xí)慣上將其稱為孤立性頭痛。這一概念也被當(dāng)前指南所采用[2]。需要注意的是，在具體的研究中，對(duì)孤立性頭痛的準(zhǔn)確定義是有差異的。與之前Cumurciuc等[6]以及Timoteo等[8]的研究類似，本研究采用了較為嚴(yán)格的孤立性頭痛的定義，要求無視盤水腫、顱內(nèi)壓正常以及無蛛網(wǎng)膜下腔出血，目的是篩選出這部分最不具有特異性臨床特征而容易被誤診或漏診的患者。在Gameiro等[9]的研究中，孤立性頭痛的定義更為寬泛，只排除了有其他明顯的神經(jīng)癥狀（局灶性神經(jīng)缺損、視力下降、癲癇發(fā)作、意識(shí)受損、精神狀態(tài)改變）和有復(fù)視或腦膜刺激征的患者。

大約16%的CVT患者在診斷時(shí)僅有頭痛癥狀而缺乏明顯的其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[9-10]。臨床上僅有頭痛表現(xiàn)的CVT患者往往診斷更為困難或容易被誤診[6，11]。本研究再次強(qiáng)調(diào)，對(duì)于突發(fā)頭痛或近期頭痛癥狀就診的患者，即使無蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液壓力正常，也需要保持對(duì)CVT診斷的警覺性并及時(shí)通過MRI+MRV明確。CT上典型的血栓高密度征可以確診，但其敏感性并不高[12-13]，正如本研究數(shù)據(jù)顯示：僅有一半的患者具有CT血栓高密度征。對(duì)于僅有頭痛而顱內(nèi)壓正常、無蛛網(wǎng)膜下腔出血的CVT患者，其頭痛機(jī)制尚不清楚。靜脈梗阻導(dǎo)致上游靜脈壓力增加，繼而擴(kuò)張或牽拉靜脈竇壁上的神經(jīng)纖維，可能是引起頭痛的機(jī)制[14]。靜脈竇局部炎癥也可能直接刺激管壁的神經(jīng)纖維[15]。

本研究存在一定局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心回顧性研究，可能造成選擇偏倚。其次，研究納入樣本量較小，今后還需要在多中心更大樣本量的人群中觀察這類患者的頭痛特征。

【點(diǎn)睛】對(duì)于僅表現(xiàn)為頭痛并且顱內(nèi)壓正常的腦靜脈竇血栓形成患者，側(cè)竇受累尤其是左側(cè)側(cè)竇受累很常見，頭痛的位置與受累靜脈竇一致。