于一嬌，劉麗，杜娟，李薇，林甜，路冬煦，蔡藝靈

內(nèi)囊預(yù)警綜合征（capsular warning syndrome，CWS）是一組臨床表現(xiàn)為反復(fù)刻板樣發(fā)作的短暫性運(yùn)動(dòng)、感覺、言語癥狀，短時(shí)間內(nèi)發(fā)作至少3次，一般累及面部、上肢或下肢中的2個(gè)或以上部位的臨床綜合征。CWS被認(rèn)為是一種特殊類型的TIA，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，CWS在所有TIA中僅占1.5%～1.8%，7 d內(nèi)進(jìn)展為梗死者可達(dá)60%，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后較好[1-2]。CWS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要有穿支動(dòng)脈病變學(xué)說、栓塞（包括心源性栓塞和動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞）、腦血管痙攣、梗死周圍去極化、動(dòng)脈發(fā)育不良、血流動(dòng)力學(xué)異常、免疫相關(guān)及顱內(nèi)靜脈竇血栓等學(xué)說[1-9]，目前的治療方法不一。本文擬通過回顧性分析我院收治的CWS患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征、治療效果及隨訪情況等，旨在提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識(shí)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心（原解放軍第306醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科2013年1月-2018年12月收住院的CWS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的標(biāo)準(zhǔn)診斷缺血性卒中[10]；③急性發(fā)作，發(fā)病1周內(nèi)入院；④以CWS臨床表現(xiàn)形式起?。褐w或面部運(yùn)動(dòng)、感覺障礙、構(gòu)音障礙反復(fù)刻板性發(fā)作至少3次；⑤隨訪數(shù)據(jù)齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有急慢性炎癥、消化道出血、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重肝、腎功能不全；②伴有腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位及明確診斷為腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形。

1.2 資料收集 通過病歷系統(tǒng)收集入組者的臨床資料，包括性別、年齡、腦血管病危險(xiǎn)因素（吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、冠心病、心房顫動(dòng)、卒中史、腫瘤病史）、TIA發(fā)作癥狀（運(yùn)動(dòng)、感覺、構(gòu)音障礙）、發(fā)作持續(xù)時(shí)間和頻次、入院ABCD2評(píng)分[11]、新發(fā)梗死情況（入院3 d內(nèi)復(fù)查頭顱MRI或CT觀察）、腦電圖檢查、頭頸部血管影像、治療情況、出院NIHSS評(píng)分、3個(gè)月隨訪mRS評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究為描述性研究，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用表示，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 共納入12例患者，詳細(xì)臨床資料見表1。其中男性8例（66.67%）；年齡范圍為34～72歲，中位數(shù)為60歲。卒中高危因素及伴隨疾病如下所述：高脂血癥9例（75.0%），高血壓者8例（66.67%），高同型半胱氨酸血癥5例（41.67%），吸煙5例（41.67%），糖尿病4例（33.33%），冠心病4例（33.33%），酗酒3例（25.00%），腫瘤病史3例（25.0%），凝血指標(biāo)均正常，心房顫動(dòng)2例（16.67%），其中1例為持續(xù)性，1例為陣發(fā)性。

癥狀發(fā)作情況：純運(yùn)動(dòng)障礙4例（33.33%），感覺運(yùn)動(dòng)障礙3例（25.00%），構(gòu)音伴有運(yùn)動(dòng)障礙4例（33.33%），純感覺障礙1例（8.33%）。ABCD2評(píng)分波動(dòng)在1～5分，中位數(shù)為3分。9例患者未再出現(xiàn)癥狀發(fā)作，3例（25.00%）癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后出現(xiàn)持續(xù)神經(jīng)功能缺失，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間在數(shù)秒至半小時(shí)不等，發(fā)作次數(shù)3～6次，平均4次。10例行腦電圖檢查均未見異常癲癇波。

2.2 影像學(xué)特征 所有患者入院前均行頭顱CT檢查，入院3 d內(nèi)11例復(fù)查頭顱MRI，另1例因冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)查頭顱CT。新發(fā)梗死6例（50%），其中基底節(jié)區(qū)3例（25.00%），放射冠區(qū)3例（25.00%）；4例為無癥狀性腦梗死。所有患者均行頭頸部血管影像學(xué)評(píng)估：6例（50%）為動(dòng)脈粥樣硬化性；左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞1例，局部可見代償性小血管生成；責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈中重度狹窄5例（41.67%）。行顱腦CTP檢查共2例，1例梗死灶側(cè)半球呈低灌注影像，另1例正常。行HR-MRI檢查1例，提示大腦中動(dòng)脈局部動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成。

表1 患者臨床資料

2.3 治療及預(yù)后 12例均應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板聚集治療（阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次），其中1例應(yīng)用負(fù)荷量治療（阿司匹林100 mg+氯吡格雷300 mg，而后常規(guī)劑量雙抗治療），9例未再出現(xiàn)發(fā)作，3例癥狀反復(fù)，這3例患者發(fā)作后癥狀持續(xù)不緩解超過1 h，又予以阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg），其中有1例出現(xiàn)牙齦出血。這3例患者溶栓后因癥狀仍有反復(fù)，遂持續(xù)靜脈用替羅非班泵入抗血小板治療，48～72 h后更換成口服雙聯(lián)抗血小板治療，1例癥狀緩解，另2例癥狀持續(xù)進(jìn)展。所有患者輔助予以他汀類藥物治療及控制基礎(chǔ)疾病等治療。其中1例持續(xù)性心房顫動(dòng)患者出院后更換雙聯(lián)抗血小板為抗凝治療，余患者均雙重抗血小板治療3周后改為單一抗血小板治療。其中有2例建議行責(zé)任大腦中動(dòng)脈支架置入術(shù)，患者及家屬拒絕。

出院時(shí)10例（83.33%）無明顯神經(jīng)功能缺失，2例（16.67%）存在神經(jīng)功能缺失，出院NIHSS評(píng)分分別為8分及4分。3個(gè)月隨訪均未再出現(xiàn)癥狀發(fā)作，10例mRS評(píng)分為0分，2例mRS評(píng)分分別為4分及3分。

3 討論

CWS最早由Donnan等[2]在1993年首次提出，是指無皮質(zhì)受累表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是一種特殊類型的TIA，易進(jìn)展為腦梗死。本組的發(fā)病中位年齡為60歲，男性占比66.66%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡及男女比例接近[2-3]。在發(fā)作次數(shù)上本組病例平均發(fā)作4次，最高達(dá)6次；在發(fā)作時(shí)間上不固定，有數(shù)秒亦有長達(dá)半小時(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道在發(fā)作時(shí)間上長短不一，可波動(dòng)在數(shù)分鐘至120分鐘不等[2-3，5]。在臨床表現(xiàn)上主要以運(yùn)動(dòng)受損為主，可以伴有感覺或者構(gòu)音障礙，與本組病例的臨床表現(xiàn)基本一致，但相比文獻(xiàn)報(bào)道的臨床表現(xiàn)為單純運(yùn)動(dòng)型發(fā)作比例達(dá)50%相對低一些[1，5]，考慮與病例數(shù)少有一定的關(guān)系。在腦血管病的危險(xiǎn)因素上，本組病例仍然以高血壓、高脂血癥最為常見，與文獻(xiàn)報(bào)道基本類似[3，12]，其次為糖尿病，本組有3例存在腫瘤病史，但因凝血功能正常，故考慮不存在高凝狀態(tài)。

CWS易出現(xiàn)顱內(nèi)新發(fā)梗死灶。早期的研究發(fā)現(xiàn)頭顱CT檢查可發(fā)現(xiàn)40%左右已經(jīng)形成了新的梗死灶[1]。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，MRI-DWI對腦缺血的敏感性增加，梗死灶的發(fā)現(xiàn)率上升至71.2%～87.5%[5]。本組病例中50%病例存在新發(fā)梗死灶，有58.33%的患者存在陳舊性梗死灶，與Xu等[13]的報(bào)道（52.2%）類似。有學(xué)者報(bào)道41例CWS行頭MRI檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶[14]。最常見的梗死部位是內(nèi)囊區(qū)，也可以出現(xiàn)在小腦、腦橋、中腦、丘腦、紋狀體、放射冠、胼胝體等部位[2-3，15-17]。本組病例新發(fā)梗死主要位于基底節(jié)及放射冠區(qū)，頭頸部血管影像學(xué)發(fā)現(xiàn)存在病灶側(cè)大動(dòng)脈中重度狹窄病變者達(dá)41.67%，既往的報(bào)道結(jié)果不一，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)血管多無明顯狹窄，但也有存在病灶側(cè)大動(dòng)脈病變[2-3，14]。HR-MRI可作為一種有效的管壁動(dòng)脈硬化觀察手段探討CWS的病因及發(fā)病機(jī)制，且對于相關(guān)治療有指導(dǎo)意義[18]。本組行此項(xiàng)檢查例數(shù)少，在以后的診治過程中需要提高檢查率。

針對CWS的治療沒有公認(rèn)的或者是明確的指南。目前報(bào)道的治療方法有抗血小板聚集或阿替普酶靜脈溶栓、抗凝治療、升高血壓，但效果評(píng)價(jià)不一[19-21]。本研究中所有患者均給予雙重抗血小板治療。ABCD2或ABCD3可預(yù)測TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)[22-23]，本組中部分患者ABCD2評(píng)分為1～3分，但考慮到患者合并多種危險(xiǎn)因素或存在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄，考慮卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[24]，故予以雙重抗血小板治療，9例未再出現(xiàn)癥狀發(fā)作。靜脈溶栓治療在CWS中尚未得到肯定[19]，有部分個(gè)案報(bào)道有效[25]。我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用靜脈用替羅非班抗血小板治療后可以減少CWS發(fā)作的頻次，縮短神經(jīng)功能障礙時(shí)間，提高良好預(yù)后的比例[20]。本組病例中有3例患者在應(yīng)用靜脈溶栓后效果欠佳，后試用靜脈用替羅非班抗血小板治療，1例癥狀恢復(fù)，另2例效果欠佳。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CWS因血管狹窄導(dǎo)致低灌注所致者，行血管介入手術(shù)治療后，無腦梗死進(jìn)展[26]。本組病例中發(fā)現(xiàn)有2例責(zé)任大腦中動(dòng)脈達(dá)到重度狹窄，建議行介入手術(shù)治療，家屬拒絕。2例預(yù)后差的患者1例動(dòng)脈無明顯狹窄，1例責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄，無明確介入治療適應(yīng)證。

綜上所述，CWS是臨床少見的一組腦血管病綜合征，易進(jìn)展為腦梗死。本研究回顧性分析CWS患者的臨床資料，存在樣本量小，治療不統(tǒng)一，無法全面總結(jié)分析該病的臨床特征和治療效果。下一步需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性研究，為進(jìn)一步明確該病的發(fā)病機(jī)制及治療方案提供依據(jù)。

【點(diǎn)睛】內(nèi)囊預(yù)警綜合征主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癥狀，發(fā)作刻板，常見病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性。在本組病例中雙重抗血小板治療有效，靜脈溶栓效果不肯定，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。