張艷娟 唐義虎 ＊

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 南京 210029）

醫(yī)學(xué)生學(xué)醫(yī)的生涯漫漫， 會(huì)經(jīng)歷理論知識(shí)的學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)見習(xí)、醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)、臨床實(shí)踐等過程。 醫(yī)院見習(xí)是理論知識(shí)向臨床實(shí)踐的第一座橋梁，也是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。 傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)以教師講授為主，學(xué)生被動(dòng)接受專業(yè)知識(shí)，缺乏學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，也不利于學(xué)生臨床技能和臨床思維的培養(yǎng)。而以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case-Based Learning，CBL），已經(jīng)證實(shí)可以在培養(yǎng)學(xué)生臨床能力方面取得很好的效果[1-2]。為了讓學(xué)生更好地理解課本知識(shí)，筆者在心律失常見習(xí)教學(xué)中引入了CBL 教學(xué)法。 結(jié)果顯示，CBL 教學(xué)法能顯著提高見習(xí)同學(xué)對(duì)課本知識(shí)的理解， 吸引他們更多的興趣。

1 方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年6 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科見習(xí)的醫(yī)學(xué)生共40 人，隨機(jī)分為兩組，每組各20 人，兩組均以心房顫動(dòng)為教學(xué)病例，另一組采用了傳統(tǒng)的講授見習(xí)教學(xué)方式， 另一組采用了CBL教學(xué)法。 兩組學(xué)生在性別、年齡以及既往所學(xué)課程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

見習(xí)帶教老師均由南京醫(yī)科大學(xué)心血管內(nèi)科主治以上醫(yī)師擔(dān)任，并邀請(qǐng)心臟大血管外科的主治醫(yī)師參加教師團(tuán)隊(duì)。心房顫動(dòng)是臨床上常見的心律失常疾病，心房顫動(dòng)的病因、診斷、治療以及后續(xù)需要注意的事項(xiàng)是醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的。在臨床帶教前2 天由帶教老師集體備課，選擇病種較單純、診斷明確并能積極配合臨床教學(xué)的患者。

CBL 教學(xué)組教學(xué)過程如下：（1）以學(xué)生為主體，由學(xué)生完成病史詢問，并做簡(jiǎn)單的體格檢查，給出可能的診斷，提出接下來需要做的實(shí)驗(yàn)室檢查或者影像學(xué)檢查；（2）見習(xí)學(xué)生回到教室進(jìn)行病例討論，帶教老師根據(jù)學(xué)生提出的需要檢查的內(nèi)容給予相應(yīng)的評(píng)價(jià)；（3）學(xué)生根據(jù)帶教老師給出的輔助檢查的結(jié)果，結(jié)合之前的病史以及體格檢查，進(jìn)行充分的討論，給出明確診斷、鑒別診斷以及治療原則等；（4）帶教老師根據(jù)學(xué)生完成的情況，分析點(diǎn)評(píng)，指出不足，引導(dǎo)學(xué)生完成大病歷的書寫。 整個(gè)過程以學(xué)生為主體。

傳統(tǒng)講授組則以教師在床邊講解，帶著學(xué)生詢問病史，完成體格檢查以及初步診斷及診斷依據(jù)等。 整個(gè)過程以帶教老師為主導(dǎo)。

1.3 教學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)

見習(xí)教學(xué)結(jié)束后，筆者對(duì)此次的見習(xí)學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)的考核，包括大病歷書寫的內(nèi)容和見習(xí)疾病心房顫動(dòng)的病因、分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療等理論知識(shí)，兩個(gè)部分分別50 分，共100 分。 另外進(jìn)行調(diào)查問卷，包括對(duì)教學(xué)方法的滿意度，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、對(duì)知識(shí)的理解、解決問題的能力等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS IBM 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析，所有計(jì)量資料均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P≤0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考試成績(jī)比較

CBL 教學(xué)組對(duì)大病歷的書寫以及心房顫動(dòng)疾病知識(shí)的掌握明顯高于傳統(tǒng)講授組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表 1）。

2.2 問卷調(diào)查比較

發(fā)放問卷調(diào)查40 份，回收40 份，回收率100%。結(jié)果顯示，CBL 組對(duì)教學(xué)方法的滿意度、 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、對(duì)知識(shí)的理解以及解決問題的能力等方面認(rèn)可度明顯高于傳統(tǒng)講授組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表 2）。

表1 傳統(tǒng)講授組與CBL 組理論考試成績(jī)比較（，分）

表1 傳統(tǒng)講授組與CBL 組理論考試成績(jī)比較（，分）

傳統(tǒng)講授組 CBL 組 P n=20 n=20大病歷書寫的內(nèi)容 33.5±5.4 40.8±5.7 ＜0.05對(duì)疾病的掌握情況 30.2±5.1 42.5±5.5 ＜0.05

表2 傳統(tǒng)講授組與CBL 組問卷調(diào)查比較（例）

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)于以后都是要走進(jìn)臨床工作的醫(yī)學(xué)生來說，必須要通過各種實(shí)踐積累才能很好地掌握各項(xiàng)知識(shí)。見習(xí)教學(xué)是學(xué)校和醫(yī)院之間的橋梁，也是醫(yī)學(xué)生將課堂理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐的第一步。走好這第一步，顯得尤為重要。傳統(tǒng)的以講授為基礎(chǔ)的教學(xué)方法很難調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)生幾乎靠死記硬背課本知識(shí)，效率很低，不利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。

CBL 教學(xué)法是近幾年來國(guó)內(nèi)外流行的一種提高學(xué)生應(yīng)用知識(shí)能力的教學(xué)方法， 由美國(guó)Barrows 教授在加拿大的麥克馬斯特醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)方法，其優(yōu)點(diǎn)是能開拓臨床思維，鞏固課本知識(shí)，加強(qiáng)學(xué)生整合知識(shí)的能力[3]。

心血管疾病中心律失常是教學(xué)內(nèi)容中需要重點(diǎn)掌握的，也是很難掌握好的疾病。 學(xué)生普遍反映心電圖看不懂，老師上課講的課后就忘記等。 本研究采用了CBL 教學(xué)方法，以學(xué)生為主體，讓他們運(yùn)用自己的理論知識(shí)完成臨床上需要解決的問題。讓學(xué)生面對(duì)患者，使他們有主人翁意識(shí)，在他們問完病史后，學(xué)生之間相互討論如何解決患者提出的問題。如果遇到無法解決的問題或困惑時(shí)，發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，通過查閱書籍、搜索文獻(xiàn)、向老師請(qǐng)教等。 完成以上步驟后， 學(xué)生們自己再?gòu)念^回顧患者的病史以及體格檢查，同時(shí)結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果，做出一個(gè)初步診斷，并給出一個(gè)合理的治療以及注意事項(xiàng)。此過程大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并可以將課本知識(shí)融會(huì)貫通，得到了很好的教學(xué)效果。 本研究也發(fā)現(xiàn)，采用CBL 教學(xué)方法更有利于學(xué)生將課本的知識(shí)活學(xué)活用。 通過CBL教學(xué)方法的應(yīng)用， 學(xué)生可以真正進(jìn)入臨床診療環(huán)境，為學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變打下良好的基礎(chǔ)[4-5]。

實(shí)踐證明，CBL 教學(xué)方法可以充分激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中的能力，通過自己去詢問病史，結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果，自己去發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，這一過程可以加深學(xué)生對(duì)課本知識(shí)的理解，值得在見習(xí)教學(xué)中進(jìn)行推廣。