邱 晨，劉佳佳，李 健

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心，北京 100853

戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC) 是近年來國際軍事醫(yī)學聚焦的熱點問題，也是我軍近年來的培訓熱點[1]。它涵蓋了傷員在到達醫(yī)療機構前及在戰(zhàn)場環(huán)境中的全部救治措施，與大多數(shù)醫(yī)療機構所提供的非戰(zhàn)時創(chuàng)傷救護有著本質(zhì)不同[2]。在“發(fā)現(xiàn)即摧毀、發(fā)現(xiàn)即秒殺” 的信息化戰(zhàn)場形態(tài)下，傷情傷勢更復雜，對救治實效要求高，對戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治能力提出更高要求[3]。歷經(jīng)十余年戰(zhàn)爭實踐，TCCC 指南使美軍戰(zhàn)斗傷員死亡率降至歷史最低水平，TCCC 技術培訓是成功提升戰(zhàn)場救治能力的關鍵環(huán)節(jié)[4-5]。為更新救治理念、提高全軍官兵自救互救能力，響應“衛(wèi)勤尖兵，保障打贏” 號召，借鑒本中心戰(zhàn)術戰(zhàn)傷培訓基地前期經(jīng)驗，本研究基于TCCC 理念構建一套適合軍隊醫(yī)院戰(zhàn)場救治練兵的培訓模式，并對培訓效果進行分析，旨在探索強化戰(zhàn)場救治技能的有效培訓方式，全方位提高軍隊醫(yī)院核心衛(wèi)勤保障能力，實現(xiàn)“人人都是急救員” 的理想目標。

對象與方法

1 研究對象 于2019 年5 - 10 月采取便利抽樣法選取軍隊某三級甲等醫(yī)院機關干部、醫(yī)生、護士、技師、戰(zhàn)士作為研究對象。納入標準：在院工作人員；研究期間無休假計劃，能夠完成全部培訓項目；未曾參加過相關的培訓教育；自愿參加本研究。排除標準：醫(yī)院進修人員、輪轉(zhuǎn)人員、實習生、研究生等非正式工作人員；曾經(jīng)參加過相關戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治培訓者；已熟練掌握相關戰(zhàn)救技能者；曾經(jīng)或現(xiàn)在擔任過戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治培訓的教員。納入對象按照隨機數(shù)字表法，隨機分為常規(guī)訓練組和TCCC 組。

2 培訓內(nèi)容及準備 培訓范圍為《戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治規(guī)則(2019 試行版)》中涉及到的自救互救專業(yè)技能內(nèi)容，包括止血包扎與固定技術、緊急氣道管理技術、液體復蘇技術、保溫技術、搬運技術、個人防護技術、心肺復蘇綜合訓練、CABCDE(Critical bleeding，Airway，Breath，Circulation，Disability，Environment) 檢傷救治流程培訓以及團隊綜合演練9 個專項。培訓前召開集體備課會議，告知培訓目的、意義，明確人員分工、培訓時間、培訓內(nèi)容，參訓對象，準備培訓器材及用物，并告知培訓現(xiàn)場注意事項。培訓裝備器材采用我軍新型戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治攜行囊式裝備，包括單兵急救包、衛(wèi)生員背囊、軍醫(yī)背囊等，囊中急救器材先進實用。

3 培訓實施 兩組在培訓時間、器材、培訓范圍等方面一致，兩組同一時間段內(nèi)分別培訓20 次，每次3 h。1)TCCC 組：根據(jù)戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治原則與需求，開展專項技能培訓及綜合演練。①專項技能培訓。培訓以交流互動的形式展開。各專項培訓分設2 名主帶教負責理論知識的講解及操作技術現(xiàn)場示范，2 名輔帶教輔助教學并維持教學現(xiàn)場秩序。②綜合演練。綜合演練是對各專項技術學習情況的檢驗。演練前按照演練腳本布置環(huán)境，包括聲光電煙、掩體、障礙物等，要求學員完成戰(zhàn)術熱身。演練全程涉及火線條件下的戰(zhàn)術救治，脫離敵方火力范圍時的自救互救，檢傷分類與后送，集傷點批量傷員的檢傷分類與救治策略，后送工具的選擇等方面。2) 常規(guī)訓練組：采用理論授課+ 現(xiàn)場觀摩+ 實操練習的傳統(tǒng)培訓方式。①專項技能培訓。采用帶教教員先集中講授理論知識，邊講解邊示范操作技能，之后組內(nèi)個人練習體會，教員現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)并糾正問題，最后進行專項技能小結。②團隊綜合演練。預先給予綜合案例方案，學員根據(jù)案例提及的傷情救治，教員分析案例，現(xiàn)場指導，確保案例救治無遺漏。兩組培訓方式見表1。

4 培訓效果評估 1) 考核成績評估：培訓后，常規(guī)訓練組與TCCC 組全部人員合并，按姓氏順序統(tǒng)一參加考核?？脊俑鶕?jù)考核評分表打分，成績按百分制錄入。綜合演練以團隊救治模式進行評分，研究對象對傷員傷情進行救治，評分老師根據(jù)救治情況考核打分及反饋。2) 接受度問卷評估：采用自制的接受度問卷評價TCCC 培訓模式的可接受程度及滿意度。主要根據(jù)“提高參與度、激發(fā)學習積極性、提高學習效率、鞏固急救技能、預防心理應激” 等方面設計條目制訂接受度問卷，并采用Likert 5 級評分法“非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意” 進行1 ～ 5 分評分，并附加“意見與建議” 一欄邀請學員進行填寫，以完善培訓模式?？己撕?，TCCC 組進行接受度問卷調(diào)查，研究者統(tǒng)一發(fā)放問卷，現(xiàn)場解釋填寫目的與要求，答題時間為15 min，統(tǒng)一回收問卷。

表1 兩組戰(zhàn)場救治培訓方法

5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)全部錄入Excel 2010，雙人進行數(shù)據(jù)核對。采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用均數(shù)、標準差描述，符合正態(tài)分布的，組間采用配對標本t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)統(tǒng)計Mann-Whitney 秩和檢驗進行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 研究對象一般資料 共有479 名人員參與本研究，其中常規(guī)訓練組240 名、TCCC 組239 名，兩組在性別、工作時間、崗位、職稱等方面無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05)。見表 2。

表2 兩組研究對象一般情況比較(n, %)

2 兩組考核成績比較 得分90 以上為達標通過，通過練兵培訓，全員通過考核。TCCC 組得分較常規(guī)訓練組高 (P＜ 0.05)。 其中，TCCC 組止血包扎與固定技術全員滿分通過，為搬運技術得分(99.04±1.27) 也較高。兩組得分情況見表3。

表3 兩組考核成績比較(±s)

表3 兩組考核成績比較(±s)

考核指標 常規(guī)訓練組(n=240)TCCC 組(n=239) Z P止血包扎與固定技術 97.85±2.53 100.00±0.00 14.67 ＜0.01緊急氣道管理技術 96.63±3.20 98.33±1.45 4.67 ＜0.01液體復蘇技術 93.07±2.81 96.39±2.85 10.67 ＜0.01保溫技術 96.14±3.51 98.65±1.10 7.09 ＜0.01搬運技術 96.29±3.24 99.04±1.27 10.45 ＜0.01個人防護技術 94.78±3.37 98.58±1.55 11.82 ＜0.01心肺復蘇綜合訓練 94.37±3.32 97.45±2.44 9.70 ＜0.01 CABCDE 檢傷流程 93.86±3.56 96.51±3.12 8.00 ＜0.01團隊綜合演練 92.17±2.46 95.82±3.35 11.52 ＜0.01

表4 “基于TCCC 的培訓模式接受度問卷” 調(diào)查得分(n=239，-x±s)

3 接受度問卷得分 TCCC 組共發(fā)放問卷239 份，問卷回收率100%，有效率100%?！柏S富學習環(huán)節(jié)” 得分最高，為4.73±0.58 ；其次為“激發(fā)學習積極性”、“更新急救理念”，得分為4.65±0.81 與4.64±0.48( 表 4)。在“建議與意見” 一欄中，學員對基于TCCC 的培訓模式給予肯定，認為 “戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治培訓模式有利于更新急救理念，豐富衛(wèi)勤知識”、“基于TCCC 的培訓模式讓培訓更加標準化、專業(yè)化、完美化”；同時也提出部分建議與意見，如“建議加大普及力度與頻次，讓人人都懂救治、人人都會救治”、“建議加強理論知識授課，扎實戰(zhàn)場救治認知水平” 等。

討 論

我軍多年無戰(zhàn)事，長時間處于和平環(huán)境，衛(wèi)生人員大多缺乏軍事衛(wèi)勤實戰(zhàn)經(jīng)歷，戰(zhàn)備意識薄弱[5]。普及戰(zhàn)場一線救治技術、建立適合我軍軍情的戰(zhàn)場救治培訓模式尤為重要[6-7]。本研究應用基于TCCC 的培訓模式，開展軍隊醫(yī)院練兵培訓系列活動。通過考核顯示，該培訓模式能夠顯著提升學員的急救技能，全員培訓通過率為100%，各專項平均成績均在95 分以上，明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)培訓方式的常規(guī)訓練組，該培訓模式能夠在短時間內(nèi)提升學員戰(zhàn)場止血包扎固定、搬運保溫、檢傷分類及緊急氣道管理等戰(zhàn)術戰(zhàn)傷關鍵技術，使學員能夠快速掌握技能核心關鍵點，提高我軍戰(zhàn)場救治能力。研究顯示，越戰(zhàn)中有3 400 多名士兵由于肢體失血死亡，伊拉克戰(zhàn)爭中院前階段未能使用止血帶所致可預防死亡率為7.4%[8-9]，可見有效止血是降低戰(zhàn)傷死亡率的關鍵。相比其他專項，兩組團隊綜合演練得分均最低，可能與案例情況復雜、學員應激緊張、對急救新技能尚不能靈活應用等有關，建議不斷鞏固加強技能訓練，為實戰(zhàn)現(xiàn)場救援打下堅實的基礎。

本次培訓中增加了傷員現(xiàn)場檢傷分類、桌面推演、混合模擬以及綜合演練等模塊，豐富戰(zhàn)救培訓內(nèi)容。通過武裝戰(zhàn)救小組救援、心肺復蘇綜合訓練等方式，在技能培訓的同時也注重團隊協(xié)作與指揮能力的培養(yǎng)等，保證每一名學員都能在關鍵時刻作出救治決策。本研究結果顯示通過培訓能夠顯著提升學員的團隊協(xié)作能力，鍛煉急救思維、更新急救理念與相關知識，使學員能夠快速融入激烈的戰(zhàn)場情境，按需對癥分工救治，正確完成救治措施。以考促訓、以學促訓的創(chuàng)新性教學模式能提高戰(zhàn)時傷情評估和急救能力，并可增強團隊合作意識[10]。

接受度調(diào)查問卷結果顯示，TCCC 培訓模式能夠激發(fā)學習積極性，接受度問卷全部條目均為滿意或者非常滿意，說明基于TCCC 的培訓模式得到了學員的高度認可。但 “鞏固急救技能” 得分最低，可能與培訓持續(xù)性不夠有關。學習最大的障礙就是遺忘，對此有學員建議加大普及力度與頻次，讓人人都懂救治、人人都會救治。因此，我們可以根據(jù)人體記憶- 遺忘規(guī)律，嘗試定期開展群眾性練兵比武，提升全員參與度，鞏固培訓效果。此次練兵培訓的主要目的是普及戰(zhàn)場救治相關技術與技能，內(nèi)容屬于基礎大眾版，對于軍醫(yī)軍護等專業(yè)人員，我們應借鑒此培訓模式，開展更深入的培訓，形成一套能夠適應各類人員特點的培訓方案。