王涵 張立軍 張蕊

近年來，隨著新技術(shù)的不斷問世，屈光手術(shù)方式不斷推陳出新，經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（TransPRK）是近年出現(xiàn)的一種新的表層屈光手術(shù)方式，激光一次性去除角膜上皮，避免了傳統(tǒng)表層手術(shù)機(jī)械或酒精浸泡方式去除角膜上皮術(shù)后疼痛和過度刺激等問題，具有術(shù)后反應(yīng)輕，視力恢復(fù)快，術(shù)后角膜上皮下混濁（haze）發(fā)病率低等優(yōu)勢(shì)，并且具有良好的有效性和預(yù)測(cè)性[1-3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)TransPRK 患者術(shù)后隨訪研究較少，多聚焦于中低度近視矯正，對(duì)于高度近視患者全激光術(shù)后的研究鮮有報(bào)道，本研究對(duì)31 例高度近視患者行TransPRK 后進(jìn)行了1 年隨訪，對(duì)其安全性和有效性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月-2018 年7 月于本院接受TransPRK 進(jìn)行屈光治療的高度近視（等效球鏡≥-6 D）患者共31 例62 眼作為高度近視組。另選取同時(shí)期進(jìn)行相同術(shù)式治療的中低度近視（等效球鏡＜-6 D）患者共31 例62 眼作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前矯正視力≥1.0；術(shù)前屈光度穩(wěn)定1 年以上；術(shù)前停戴角膜接觸鏡，軟鏡停戴2 周，硬鏡停戴1 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在屈光介質(zhì)渾濁（角膜瘢痕，白內(nèi)障等）；角膜變性，營(yíng)養(yǎng)不良，圓錐角膜；角膜活動(dòng)性疾病，嚴(yán)重干眼癥以及眼科其他疾病，如青光眼，眼底疾??；既往接受過內(nèi)眼手術(shù)患者；結(jié)締組織疾??；懷孕及其他全身疾病。本研究遵照赫爾辛基宣言，經(jīng)大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前檢查：包括裸眼遠(yuǎn)視力、近視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力、主視眼，非接觸眼壓，電腦驗(yàn)光，主覺驗(yàn)光，裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)、淚液分泌、BUT，角膜染色，角膜地形圖（OrbscanⅡ和Sirius眼前節(jié)綜合分析儀）、角膜厚度、眼軸（A 超）及散瞳眼底檢查等。兩組均進(jìn)行TransPRK 屈光治療，采用阿瑪仕750s（德國(guó)SCHWIND 公司）準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)。術(shù)前常規(guī)鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：參天制藥株式會(huì)社，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094，規(guī)格：20 mL︰80 mg）表面麻醉，開瞼器開瞼，擦干角膜及結(jié)膜囊液體，一步完成角膜上皮及角膜基質(zhì)的切削，高度近視組切削直徑5.5～6.0 mm，平均（5.69±0.15）mm；對(duì)照組切削直徑5.9～6.8 mm，平均（6.36±0.25）mm。過渡區(qū)為系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算，高度近視組切削深度95.0～153.2 μm，平均（139.60±12.88）μm；對(duì)照組切削深度69.4～137.7 μm，平均（114.10±16.30）μm。術(shù)畢4 ℃平衡鹽溶液沖洗基質(zhì)床后佩戴軟性角膜接觸鏡并滴入妥布霉素地塞米松滴眼液[生產(chǎn)廠家：S.A.Alcon Couvreur N.V.（比利時(shí)），批準(zhǔn)文號(hào)：H20150119，規(guī)格：5 mL]1 次，1～2 滴/次。術(shù)后每日或隔日裂隙燈觀察角膜情況，角膜上皮愈合后取出軟性角膜接觸鏡。氟米龍滴眼液（生產(chǎn)廠家：參天制藥株式會(huì)社，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180068，規(guī)格：5 mL︰5 mg），1～2 滴/次，4 次/d，每月遞減1 次，連用4 個(gè)月。人工淚液4 次/d 連用3 個(gè)月。術(shù)后隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)后疼痛情況及上皮愈合情況。（2）比較兩組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、1年的裸眼視力[未矯正遠(yuǎn)視力（UDVA）]。（3）比較兩組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、1 年的屈光度。（4）比較兩組術(shù)后haze 發(fā)生情況，并比較有無haze 發(fā)生者的手術(shù)切削厚度與光學(xué)區(qū)切削直徑。采用裂隙燈檢查，haze 0 級(jí)：角膜完全透明；Ⅰ級(jí)：在裂隙燈下容易發(fā)現(xiàn)角膜混濁，但不影響觀察虹膜紋理；Ⅱ級(jí)：角膜混濁，輕度影響觀察虹膜紋理；Ⅲ級(jí)：角膜明顯混濁，中度影響觀察虹膜紋理；Ⅳ級(jí)：角膜嚴(yán)重混濁，不能窺見虹膜[3]。（5）比較兩組術(shù)后3 個(gè)月與1 年的角膜曲率。通過角膜地形圖檢查獲得，在暗室中，患者取坐位，下頜放在下頜托上，用頭帶固定頭位。囑患者受檢眼注視角膜鏡中央的固定燈光，開始檢查，儀器自動(dòng)掃描和采集角膜情況。所有檢查由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生進(jìn)行，每次測(cè)量三次后取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；視力轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR 視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 高度近視組男17 例，女14 例；年齡18～31 歲，平均（23.37±4.04）歲；術(shù)前最佳矯正視力（BCVA）0～-0.08；等效球鏡-6.00～-9.38 D；中央角膜厚度（CCT）494～601 μm，對(duì)照組男17 例，女14 例；年齡18～32 歲，平均（22.30±4.26） 歲；BCVA 0～-0.08，等 效 球鏡-1.63～-5.75 D；CCT 457～607 μm。兩組性別、年齡、BCVA、CCT 及角膜曲率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況及上皮愈合時(shí)間 術(shù)后1 d，高度近視組與對(duì)照組明顯疼痛異物感的患者分別為27 只眼（43.5%）和28 只眼（45.2%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03，P=0.86）。兩組疼痛感覺均于術(shù)后3 d 內(nèi)緩解。除對(duì)照組1 例術(shù)后5 d 角膜上皮愈合外，其余患者角膜上皮均于術(shù)后3 d 內(nèi)愈合。所有患者均為上皮愈合后取出角膜接觸鏡。

2.3 兩組術(shù)后UDVA 比較 高度近視組術(shù)后1個(gè)月、3 個(gè)月、1 年UDVA≥1.0 分別為35 只眼（56.5%）、62 只眼（100%）、57 只眼（91.9%），對(duì)照組分別為60 只眼（96.8%）、60 只眼（96.8%）、62 只眼（100%）。術(shù)后1 個(gè)月，高度近視組UDVA與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 個(gè)月與1 年，兩組UDVA 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高度近視組術(shù)后1 個(gè)月，3 個(gè)月，1 年UDVA 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中術(shù)后3 個(gè)月UDVA 最佳。對(duì)照組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、1 年UDVA 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后屈光度比較 隨著術(shù)后時(shí)間的推移，高度近視組與對(duì)照組等效球鏡均由遠(yuǎn)視逐漸向正視轉(zhuǎn)變。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、1 年，兩組等效球鏡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高度近視組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、1 年等效球鏡比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)后3 個(gè)月等效球鏡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.57，P=0.57），術(shù)后1 年等效球鏡低于術(shù)后3 個(gè)月（t=11.20，P=0.00）。對(duì)照組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月及1 年等效球鏡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

表2 兩組術(shù)后1、3個(gè)月及1年UDVA比較（）

表2 兩組術(shù)后1、3個(gè)月及1年UDVA比較（）

表3 兩組術(shù)后1、3個(gè)月及1年等效球鏡比較[D，（）]

表3 兩組術(shù)后1、3個(gè)月及1年等效球鏡比較[D，（）]

2.5 兩組術(shù)后haze 發(fā)生情況比較 術(shù)后1 個(gè)月，高度近視組1 級(jí)haze 發(fā)生率為14.5%（9/62）高于對(duì)照組的0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.70，P=0.00）。兩組均無2 級(jí)及2 級(jí)以上haze 出現(xiàn)。術(shù)后3～6 個(gè)月所有haze 均消失。發(fā)生haze 者切削厚度為（140.65±9.47）μm 高于未發(fā)生haze 者（124.23±18.26）μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.10，P=0.04）。發(fā)生haze 者光學(xué)區(qū)切削直徑（6.07±0.40）mm 高于未發(fā)生haze 者（5.82±0.15）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.91，P=0.01）。

2.6 兩組術(shù)后角膜曲率變化比較 高度近視組術(shù)后3 個(gè)月角膜曲率為34.95～40.85 D，平均（36.71±2.45）D；術(shù)后1 年角膜曲率為34.13～41.02 D，平均（36.78±2.44）D；高度近視組術(shù)后3 個(gè)月和1 年角膜曲率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月角膜曲率為35.68～44.16 D，平均（38.91±2.26）D；術(shù)后1 年角膜曲率為35.75～44.02 D，平均（38.83±2.18）D；對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月和1 年角膜曲率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

1990 年出現(xiàn)PRK 手術(shù)標(biāo)志著現(xiàn)代角膜屈光表層手術(shù)的開始，相對(duì)于板層手術(shù)，表層手術(shù)的“無瓣”方式，較少的角膜切削量以及術(shù)后角膜力學(xué)的穩(wěn)定性，使得一些屈光手術(shù)醫(yī)生提出屈光手術(shù)“回歸表層”新理念。然而相對(duì)于板層手術(shù)，表層手術(shù)術(shù)后疼痛不適、視力恢復(fù)較慢和haze 的高發(fā)生率，使得表層手術(shù)大多用于低度近視及對(duì)角膜瓣不能接受的特殊人群，限制了表層手術(shù)的適應(yīng)范圍。最初的TransPRK 手術(shù)是二步式手術(shù)方式，可用于各種角膜或屈光手術(shù)后的再次手術(shù)。2009 年，德國(guó)SCHWIND 公司推出了全新的一步式TransPRK 手術(shù)設(shè)備，避免傳統(tǒng)表層手術(shù)使用酒精和刮刀去除上皮時(shí)對(duì)前彈力層的刺激，近期研究表明，這種新的手術(shù)模式在術(shù)后疼痛，視力恢復(fù)速度均較傳統(tǒng)表層手術(shù)有了明顯的改善[4-6]。

本研究利用前瞻性對(duì)照研究比較了高度近視組與對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)情況。除對(duì)照組1 例術(shù)后5 d 角膜上皮愈合外，其余患者角膜上皮均于術(shù)后3 d 內(nèi)愈合。均未出現(xiàn)遠(yuǎn)期角膜上皮不良情況發(fā)生。所有患者出現(xiàn)疼痛不適癥狀均于術(shù)后3 d 內(nèi)緩解，相對(duì)于傳統(tǒng)表層手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后不適的程度和持續(xù)時(shí)間均有明顯改善[7-8]。

傳統(tǒng)表層手術(shù)術(shù)后較高的haze 發(fā)生率一直是臨床中的一個(gè)難題[9]。而一些研究證實(shí)，相較于Lasik 等板層手術(shù)TransPRK 的haze 發(fā)生率沒有明顯差異[10]。由于0.5 級(jí)haze 發(fā)生率較高，而視力影響輕微，預(yù)后較好，故本研究主要統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 級(jí)和以上haze 的情況。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)高度近視患者術(shù)后9 例（14.5%）出現(xiàn)1 級(jí)haze，高度近視組haze發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）。文獻(xiàn)[11]研究結(jié)果顯示，TransPRK 術(shù)后1 個(gè)月有約3%的患者出現(xiàn)1級(jí)haze，術(shù)后6 個(gè)月haze 消失，該研究的1 級(jí)haze發(fā)生率低于本研究中的高度近視組。分析原因：該研究選取的患者等效球鏡為-1.50～-6.75 D，平均（-3.54±1.81）D，而本研究中高度近視組等效球鏡為-6.00～-9.38 D，平均（-7.27±1.09）D，矯正更高的屈光不正需要更大的切削厚度，更多的激光能量引起角膜基質(zhì)溫度升高，造成更多損傷，從而引起haze[8]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生haze 者切削厚度與光學(xué)區(qū)切削直徑均高于未發(fā)生haze 者（P＜0.05），可證實(shí)上述原因分析。另外不同研究存在患者個(gè)體差異和紫外線暴露等原因。

術(shù)后UDVA 是屈光手術(shù)效果重要的參考指標(biāo)。術(shù)后1 年高度近視組與對(duì)照組視力UDVA 在1.0 及以上的比例分別為91.9%和100%。兩組術(shù)后3 個(gè)月視力均達(dá)到最佳，與文獻(xiàn)[12-14]結(jié)果類似。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月，高度近視組UDVA 與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 個(gè)月與1 年，兩組UDVA 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見高度近視早期視力恢復(fù)較慢，分析原因：可能是由于高度近視患者需要更大的矯正量，需要更深的切削深度，引起更多的基質(zhì)炎癥反應(yīng)從而引起早期更高的波前相差改變進(jìn)而影響視力，而后隨著角膜組織修復(fù)和炎癥的逐漸控制，波前相差減小，視力逐漸恢復(fù)。

無論是表層還是板層手術(shù)，高度近視屈光手術(shù)都面臨著屈光回退的問題。本研究顯示，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，兩組等效球鏡由遠(yuǎn)視逐漸向正視轉(zhuǎn)變。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、1 年，兩組等效球鏡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖術(shù)后1 年高度近視組等效球鏡低于術(shù)后3 個(gè)月（P＜0.05），但與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明高度近視患者術(shù)后1 年并未出現(xiàn)明顯近視情況，視力維持較穩(wěn)定。Aslanides 等[10]對(duì)41 例高度近視眼進(jìn)行TransPRK 術(shù)后1 年隨訪發(fā)現(xiàn)，患者隨訪終點(diǎn)屈光狀態(tài)和UDVA 均未出現(xiàn)明顯下降，Mounir 等[15]對(duì)紫外線照射強(qiáng)烈地區(qū)高度近視人群進(jìn)行TransPRK術(shù)后1 年隨訪同樣顯示高度近視患者屈光回退與表層手術(shù)相比無明顯差異，有較好的安全性和有效性；說明對(duì)于一定程度高度近視而言，TransPRK 手術(shù)對(duì)于屈光狀態(tài)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性良好。另外本研究結(jié)束時(shí)中高度近視組術(shù)后等效球鏡在目標(biāo)屈光度±0.5 D的有55 只眼（88.7%），與文獻(xiàn)[16]研究結(jié)果近似。說明TransPRK 手術(shù)對(duì)于高度近視術(shù)后屈光度有較好的預(yù)測(cè)性。

高度近視屈光術(shù)后由于切削深度較深，切削角膜基質(zhì)較多，面臨術(shù)后角膜生物力學(xué)改變，存在術(shù)后醫(yī)源性角膜擴(kuò)張甚至圓錐角膜的可能[17-18]。Bohac 等[19]通過對(duì)Lasik 術(shù)后16 732 例患者8 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前薄角膜，切削百分比大于40%，和較薄的殘留基質(zhì)床是發(fā)生角膜膨隆的重要危險(xiǎn)因素。本研究中，兩組術(shù)后3 個(gè)月和1 年角膜曲率均無明顯變化，術(shù)后所有受試者均未出現(xiàn)圓錐角膜或角膜膨隆。筆者猜測(cè)由于手術(shù)設(shè)計(jì)原因，表層手術(shù)相較于板層手術(shù)而言，角膜切削較少，在一定的角膜基質(zhì)保留的前提下，TransPRK 這種表層手術(shù)對(duì)于高度近視具有較好的安全性。

綜上所述，本研究中高度近視患者行TransPRK術(shù)后1 年顯示了較好的安全性和有效性，說明在排除相對(duì)禁忌證和保留安全的角膜基質(zhì)厚度的前提下，對(duì)于此類患者進(jìn)行TransPRK 是可行且有效的。長(zhǎng)期隨訪、術(shù)后早期減少紫外線暴露和術(shù)中使用絲裂霉素等藥物會(huì)有效減少haze 的發(fā)生率[2]。對(duì)于那些術(shù)后角膜基質(zhì)厚度在安全范圍內(nèi)，能夠定期隨訪的患者，臨床工作中可以適當(dāng)擴(kuò)大適應(yīng)證。另外TransPRK 術(shù)后疼痛仍是一個(gè)不可回避的問題，目前臨床中使用繃帶鏡，冷敷和非甾體抗炎藥等方法緩解[20]。由于本研究納入的樣本量較小，觀察時(shí)間所限，未來仍需更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間和納入更多的臨床資料來進(jìn)一步證實(shí)。