李楊

作者單位：115000 遼寧 營(yíng)口，營(yíng)口市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)是常見(jiàn)的老年心內(nèi)科慢性疾病之一，是指冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化斑塊而導(dǎo)致狹窄、閉塞，致使心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血、缺氧甚至壞死而形成的一組心臟器質(zhì)性疾病[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，溶栓治療一直是冠心病的主要治療方法，但溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)和療效相對(duì)存在一定局限性。自從上世紀(jì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)在臨床推廣普及以來(lái)，冠心病的治療效果有了極大改善，已成為治療首選[2]。然而，冠心病患者多為老年人群，術(shù)前多處于心功能降低狀態(tài)，因此如何在PCI術(shù)后進(jìn)一步改善心功能，不僅對(duì)疾病康復(fù)也對(duì)生活質(zhì)量有著積極意義[3]。為此，我院近年來(lái)在臨床護(hù)理中引入漸進(jìn)式心臟康復(fù)鍛煉，改善患者心功能恢復(fù)速度，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017—2018年我院收治的冠心病并行PCI患者120例，冠心病診斷符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。將入組患者隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組各60例，兩組患者性別、年齡、術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)等基礎(chǔ)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已上報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，并獲得批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2 病例篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)(N Y H A)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；符合P C I介入治療指征；止凝血功能正常；無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限情況；同意入組研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心功能不全無(wú)法耐受康復(fù)鍛煉；溶栓治療失敗中轉(zhuǎn)PCI治療；PCI術(shù)后于隨訪期內(nèi)失訪或死亡；合并嚴(yán)重中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并心臟先天畸形或其他心臟器質(zhì)性疾病[5]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組圍手術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理方法。入院時(shí)護(hù)理人員進(jìn)行告知并完成各項(xiàng)簽字工作；術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢查，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)；術(shù)后進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)、飲食及用藥指導(dǎo)；出院前進(jìn)行培訓(xùn)，告知院外病情觀察及隨診事宜。

1.3.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)后進(jìn)行漸進(jìn)式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)[6]。患者于術(shù)后3 d可以下床后開(kāi)始漸進(jìn)性康復(fù)鍛煉。術(shù)后1周內(nèi)逐漸由下床站立、原地踏步、熱身松解運(yùn)動(dòng)、松解運(yùn)動(dòng)，逐步過(guò)度到慢步行走。下床站立時(shí)間30 min/次，2次/d；原地踏步15 min/次，2次/d；熱身運(yùn)動(dòng)與松解運(yùn)動(dòng)以自身主觀感受良好為宜，分別于慢步行走前后進(jìn)行；慢步行走距離約200 m/次，2次/d。如果術(shù)后1周內(nèi)患者恢復(fù)良好，可視自身情況加入上下臺(tái)階訓(xùn)練，每次上下臺(tái)階10～15級(jí)。術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始，逐步增加步行速度、每次步行時(shí)間和步行頻率。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)建議中速步行，10 min/次，1次/d；逐漸增加運(yùn)動(dòng)量至20 min/次，頻率調(diào)整至5次/周；術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始建議改為老年體操，20 min/次，1次/d；術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始，如條件允許可將中速步行調(diào)整為間歇慢跑，15～20 min/次，隔日1次或3～5次/周。院內(nèi)期間康復(fù)指導(dǎo)由家屬配合責(zé)任護(hù)士監(jiān)督完成，院外期間康復(fù)指導(dǎo)由護(hù)理人員電話隨訪指導(dǎo)完成。

1.4 研究方法 兩組均于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，對(duì)比手術(shù)前后心功能改善情況。心功能觀察指標(biāo)包括：左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和短軸縮短率(FS)；然后以術(shù)前LVEF進(jìn)行分層，進(jìn)一步探討不同分層條件下患者LVEF改善獲益[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 29.0軟件對(duì)兩組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能改善對(duì)比 兩組患者干預(yù)后L V E F均顯著提高，與同組干預(yù)前相比L V E F差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；組間相比LVEF差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而LVEDD、LVESD、FS無(wú)論是組內(nèi)還是組間變化均不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者分層情況下LVEF改善對(duì)比 當(dāng)術(shù)前L V E F≤50%時(shí)，兩組干預(yù)后L V E F均顯著增加，與同組干預(yù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。當(dāng)術(shù)前LVEF在50%～60%時(shí)，與同組干預(yù)前相比L V E F差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；組間相比LVEF差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。當(dāng)術(shù)前LVEF≥60%時(shí)，無(wú)論是組內(nèi)還是組間LVEF變化均不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表1 對(duì)照組和干預(yù)組患者基礎(chǔ)資料比較

表2 對(duì)照組和干預(yù)組患者心功能改善比較

表3 對(duì)照組和干預(yù)組患者分層情況下LVEF改善比較(%)

3 討論

近幾十年來(lái)，隨著介入技術(shù)的推廣普及，我國(guó)相當(dāng)一部分醫(yī)院已經(jīng)能獨(dú)立完成PCI治療。當(dāng)前，PCI已經(jīng)成為冠心病患者心肌再灌注治療的重要手段之一。然而，PCI治療本質(zhì)上來(lái)說(shuō)也僅是恢復(fù)冠脈血供，而無(wú)法延緩甚至逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，難以從根本上預(yù)防冠心病再發(fā)，更也無(wú)法持續(xù)改善患者預(yù)后。而冠心病患者多數(shù)為老年群體，一方面心臟機(jī)能隨著年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)生理性下降，另一發(fā)面心臟器質(zhì)性病變也會(huì)導(dǎo)致心臟機(jī)能病理性降低，因此PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)耐力降低較為常見(jiàn)[8]。這就要求臨床工作者需要重視運(yùn)動(dòng)康復(fù)這一冠心病的二級(jí)預(yù)防措施。目前從運(yùn)動(dòng)康復(fù)開(kāi)展現(xiàn)狀來(lái)看，美國(guó)PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)比例約為60%，而我國(guó)在這一領(lǐng)域仍處于起步狀態(tài)，缺乏成熟經(jīng)驗(yàn)借鑒[9]。為此我們開(kāi)展本項(xiàng)研究，以期為進(jìn)一步開(kāi)展心臟康復(fù)鍛煉提供依據(jù)。

本研究中，我們收集我院近年來(lái)收治的120例行P C I的冠心病患者，分為干預(yù)組和對(duì)照組各60例，進(jìn)行為期6個(gè)月的漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間涵蓋院內(nèi)和院外兩部分。結(jié)果顯示，干預(yù)組在L V E F改善方面具備明顯優(yōu)勢(shì)，而在心臟結(jié)構(gòu)重塑方面效果不明顯。這說(shuō)明漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠改善患者的心臟泵血能力，有助于提高P C I術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力。而進(jìn)一步對(duì)兩組患者進(jìn)行分層并探討LVEF改善時(shí)發(fā)現(xiàn)，效果最明顯的人群集中于術(shù)前射血分?jǐn)?shù)在＜60%這一部分。這可能是正常情況下人體L V E F為50%～70%，當(dāng)L V E F≥60%時(shí)患者的心功能已基本無(wú)太大改善空間，因此組間差異不明顯；反觀L V E F出現(xiàn)明顯降低時(shí)，通過(guò)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠獲得更大的益處[10]。

綜上所述，我們認(rèn)為冠心病患者在PCI術(shù)后，如果條件允許應(yīng)該盡早接受心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)，以其為改善遠(yuǎn)期預(yù)后奠定基礎(chǔ)。