周 珊，于風霞，朱 強*，許亞飛，謝 文

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院超聲科，北京 100730；2.國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院影像中心，北京 100176)

超聲檢查肩關節(jié)主要針對肱二頭肌長頭肌腱和肩袖病變，以肩峰下滑囊炎(subacromial bursitis，SAB)和肱二頭肌長頭腱鞘炎(tenosynovitis of the long head of biceps brachii，TLHBB)較常見[1]；超聲顯示滑膜和/或滑膜囊積液厚度均大于2 mm時考慮為SAB；肱二頭肌長頭腱鞘發(fā)生局限性增厚、回聲減低、腱鞘內(nèi)積液較多、圍繞長頭肌腱血流信號增加時考慮為TLHBB[2]。與CT、MRI相比，超聲檢查肩關節(jié)周圍炎性病變可進行實時、動態(tài)觀察，診斷準確率高，并可作為局部介入治療的引導手段[3]。已有文獻[4-6]報道，超聲引導下藥物注射治療SAB和TLHBB不僅定位更準確，且在緩解疼痛和改善肩關節(jié)活動方面療效較好。然而目前判斷超聲引導下藥物治療的有效性的依據(jù)為肩關節(jié)疼痛程度減輕和活動角度增大[7-8]，難以避免主觀因素的影響；且肩痛原因復雜，其他病因以及心理因素如恐懼回避、抑郁等也會加重疼痛，影響評估療效的準確性[9]。本研究分析超聲引導下局部注射治療前后SAB和TLHBB的超聲聲像圖變化，觀察超聲評價療效的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年5月—2018年12月共178例患者因肩部疼痛接受肩關節(jié)超聲檢查，納入其中42例為SAB和/或TLHBB患者，男18例，女24例，年齡37～38歲，平均(57.2±11.2)歲；共100個病灶，包括49個SAB病灶(滑囊增厚36個、滑囊積液13個)和51個TLHBB病灶(長頭腱鞘增厚17個、腱鞘積液34個)。42例中，34例SAB合并TLHBB，共92個病灶(滑囊增厚32個、滑囊積液12個、長頭腱鞘增厚16個、長頭腱鞘積液32個)；5例單純SAB 5個病灶(滑囊增厚4個、滑囊積液1個)，3例單純TLHBB 3個病灶(長頭腱鞘增厚1個、長頭腱鞘積液2個)。

納入標準：①肩關節(jié)疼痛史；②局部壓痛，壓痛點多在肩峰下、大小結節(jié)處；③肩關節(jié)活動受限；④超聲診斷為SAB和/或TLHBB。排除標準：①肩袖損傷；②合并心腦血管、肝腎等嚴重原發(fā)性疾病及精神?。虎酆喜⒔Y核、骨腫瘤；④服用鎮(zhèn)痛或激素類藥物。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀和高頻線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz。囑患者取坐位，將同側手背置于下腰部，肘部緊貼軀干，掃查肩關節(jié)多個切面，觀察肩峰下滑囊。掃查肱二頭肌長頭肌腱短軸切面時，囑患者將患側前臂手心向上置于股上，將探頭橫切置于肱骨上，結節(jié)間溝內(nèi)卵圓形強回聲結構為肱二頭肌長頭肌腱；掃查短軸切面后，探頭旋轉90°，掃查肱二頭肌長頭肌腱長軸切面，觀察肱二頭肌長頭肌腱腱鞘厚度及腱鞘內(nèi)有無積液。發(fā)現(xiàn)增厚滑囊、滑囊內(nèi)積液、肱二頭肌長頭腱鞘厚度及腱鞘內(nèi)積液時，于病變最厚處進行測量，避免探頭加壓，每點測量3次，取平均值。

1.3 治療過程 SAB：常規(guī)皮膚消毒后，在超聲引導下以穿刺針沿探頭長軸方向進行穿刺，針尖到達肩峰下滑囊后，存在滑囊積液時于積液最明顯處，無滑囊積液則于滑囊最厚處注入1 ml復方倍他米松利多卡因混合液(由復方倍他米松注射液1 ml和2%利多卡因1 ml混合而成)，見圖1A。TLHBB：常規(guī)皮膚消毒后，于超聲引導下以穿刺針沿探頭短軸方向穿刺肱二頭肌長頭，針尖到達腱鞘內(nèi)后注射藥物如上，見圖1B?；摇㈦烨蕛?nèi)存在大量液體時，首先抽出液體，之后注射藥物。對SAB合并TLHBB患者于兩處進行聯(lián)合注射。治療后4周復查超聲，比較治療前后聲像圖變化。

圖1 患者女，65歲，超聲引導下穿刺滑囊和肱二頭肌肌腱腱鞘聲像圖 A.穿刺針(箭)進入積液的滑囊(箭頭)； B.穿刺針(箭)進入積液(星號)的肱二頭肌肌腱腱鞘

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，對治療前、后滑囊、滑囊積液、肱二頭肌長頭腱鞘、腱鞘積液厚度采用配對秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療SAB療效 治療前36個SAB病灶超聲均清晰顯示滑囊增厚，4個病灶內(nèi)可見血流信號(圖2A)。治療4周后滑囊厚度總體較治療前變薄(P<0.05)，5個滑囊恢復正常(圖2B)，30個較治療前變薄，1個較治療前變厚；滑囊內(nèi)積液量總體較治療前減少(P<0.05)，其中12個積液減少，1個積液增加(圖3)。見表1。

表1 SAB病灶治療前、治療4周后局部測值變化(mm，±s)

表1 SAB病灶治療前、治療4周后局部測值變化(mm，±s)

時間點滑囊(n=36)滑囊積液(n=13)長頭腱鞘(n=17)長頭腱鞘積液(n=34)治療前2.68±0.412.90±2.471.13±0.282.41±0.93治療后0.50±0.710.39±0.990.63±0.611.87±1.11Z值-4.838-2.552-2.538-2.680P值<0.0010.0110.0110.007

圖2 患者男，51歲，超聲引導下穿刺肩峰下增厚滑囊治療前后聲像圖 A.治療前滑囊增厚(箭)，并見豐富血流信號； B.治療后滑囊恢復正常(箭) (SUP：岡上肌腱；HH：肱骨頭)

圖3 患者男，52歲，超聲引導下穿刺肩峰下滑囊積液治療前后聲像圖 A.治療前測量標記顯示滑囊增厚(箭)、伴積液(星號)； B.治療后增厚處變薄、積液消失(箭) (SUP：岡上肌腱；HH：肱骨頭)

2.2 治療TLHBB療效 治療前增厚的肱二頭肌長頭腱鞘內(nèi)見較豐富血流信號(圖4A)，肱二頭肌長頭腱鞘內(nèi)積液呈無回聲，部分可見分隔(圖4B)，探頭擠壓可見內(nèi)部回聲流動現(xiàn)象。治療4周后腱鞘厚度總體較前變薄(P<0.05)，其中6個恢復正常，9個較前變薄，2個較前增厚；肱二頭肌腱鞘積液厚度總體較治療前變薄(圖4C，P<0.05)，其中12個積液病灶消失，16個積液減少，6個較治療前增加。見表1。

圖4 超聲引導下穿刺肱二頭肌長頭腱鞘炎治療前后的聲像圖，患者女，46歲 A.治療前顯示肱二頭肌長頭肌腱腱鞘增厚(箭)、內(nèi)可見積液(星號)，并可見較豐富的血流信號； B.穿刺針(箭)穿入腱鞘內(nèi)積液區(qū)(箭頭)； C.治療后肱二頭肌肌腱恢復正常(箭)

3 討論

SAB和TLHBB是臨床引起肩痛、肩關節(jié)功能障礙的常見原因[10]，而最佳治療方式仍有待探索。成雪晴等[7]以超聲引導下局部注射復方倍他米松聯(lián)合玻璃酸鈉治療肩峰下滑囊炎；劉曉娜等[11]采用超聲介入與沖擊波治療肱二頭肌長頭腱鞘炎；二者均通過視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)及肩關節(jié)活動度改變評估超聲引導下治療效果，缺乏客觀數(shù)據(jù)，存在主觀性。本研究以超量化觀察指標治療前后變化，證實了超聲引導下注射治療SAB及TLHBB的有效性以及以超聲評價療效的可行性。

SAB和TLHBB多由于肩關節(jié)損傷及退行性變引起，炎癥反應是其主要病理改變，表現(xiàn)為滑囊壁及肱二頭肌長頭肌腱腱鞘發(fā)生充血、水腫、滲出、增生、肥厚及粘連等[12]。傳統(tǒng)治療肩周炎的方法包括口服消炎鎮(zhèn)痛藥、物理療法、針灸、推拿及針刀等，但治療時并未對肩周炎病因進行分類，如岡上肌腱炎、喙突炎、SAB、TLHBB等，針對性不強，導致治療效果不滿意。

目前超聲引導治療已廣泛應用于骨骼肌肉疾病。超聲引導下局部注射類固醇藥物治療肩部軟組織病變可快速控制炎癥發(fā)展，緩解局部疼痛，促進恢復[6]。ZHANG等[5]對98例肱二頭肌長頭肌腱病變患者進行隨機前瞻性研究，結果表明超聲引導下局部注射類固醇藥物治療肱二頭肌長頭腱鞘可改善癥狀及體征。超聲引導治療定位準確，可將藥物精準注入滑囊及肱二頭肌長頭腱鞘內(nèi)，使其在局部充分發(fā)揮作用，并可避免損傷周圍軟組織及神經(jīng)。復方倍他米松利多卡因混合液是微溶性倍他米松酯、可溶性倍他米松酯與鹽酸利多卡因混合的復方制劑，具有較強的抗過敏、抗炎及抗風濕作用；可溶性倍他米松磷酸鈉可快速發(fā)揮藥效，微溶性二丙酸倍他米松可被機體緩慢吸收，可較長時間控制疾病癥狀[13]。本研究對比觀察超聲引導下注射治療SAB及TLHBB前、后超聲指標變化，與治療前相比，100個病灶中，除1個病灶滑囊增厚、1個病灶滑囊積液增多，2個病灶肱二頭肌長頭腱鞘增厚和6個肱二頭肌長頭腱鞘積液增加外，90個病灶(90.00%)指標較治療前明顯好轉。分析治療后積液增加、腱鞘及滑膜增厚的原因：①局部滑囊嚴重粘連，藥物不吸收，導致積液及滑囊壁增加或增厚，可考慮再次治療；②患者未遵循醫(yī)囑，自主功能鍛煉不當，可致積液增多。

本研究不足之處：①僅從超聲角度觀察治療前后變化，超聲測量數(shù)據(jù)的準確性易受體位等因素的影響；②未與MR等其他影像學診斷SAB和TLHBB的敏感性和特異性進行對比觀察；③未將肱二頭肌長頭肌腱厚度納入觀察指標；④隨訪時間較短。

總之，超聲不僅可準確引導穿刺進行局部藥物注射治療SAB和TLHBB，還可較精確地判斷療效，具有臨床推廣價值。