周 珊，于風(fēng)霞，朱 強(qiáng)*，許亞飛，謝 文

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院超聲科，北京 100730；2.國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院影像中心，北京 100176)

超聲檢查肩關(guān)節(jié)主要針對肱二頭肌長頭肌腱和肩袖病變，以肩峰下滑囊炎(subacromial bursitis，SAB)和肱二頭肌長頭腱鞘炎(tenosynovitis of the long head of biceps brachii，TLHBB)較常見[1]；超聲顯示滑膜和/或滑膜囊積液厚度均大于2 mm時考慮為SAB；肱二頭肌長頭腱鞘發(fā)生局限性增厚、回聲減低、腱鞘內(nèi)積液較多、圍繞長頭肌腱血流信號增加時考慮為TLHBB[2]。與CT、MRI相比，超聲檢查肩關(guān)節(jié)周圍炎性病變可進(jìn)行實時、動態(tài)觀察，診斷準(zhǔn)確率高，并可作為局部介入治療的引導(dǎo)手段[3]。已有文獻(xiàn)[4-6]報道，超聲引導(dǎo)下藥物注射治療SAB和TLHBB不僅定位更準(zhǔn)確，且在緩解疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動方面療效較好。然而目前判斷超聲引導(dǎo)下藥物治療的有效性的依據(jù)為肩關(guān)節(jié)疼痛程度減輕和活動角度增大[7-8]，難以避免主觀因素的影響；且肩痛原因復(fù)雜，其他病因以及心理因素如恐懼回避、抑郁等也會加重疼痛，影響評估療效的準(zhǔn)確性[9]。本研究分析超聲引導(dǎo)下局部注射治療前后SAB和TLHBB的超聲聲像圖變化，觀察超聲評價療效的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年5月—2018年12月共178例患者因肩部疼痛接受肩關(guān)節(jié)超聲檢查，納入其中42例為SAB和/或TLHBB患者，男18例，女24例，年齡37～38歲，平均(57.2±11.2)歲；共100個病灶，包括49個SAB病灶(滑囊增厚36個、滑囊積液13個)和51個TLHBB病灶(長頭腱鞘增厚17個、腱鞘積液34個)。42例中，34例SAB合并TLHBB，共92個病灶(滑囊增厚32個、滑囊積液12個、長頭腱鞘增厚16個、長頭腱鞘積液32個)；5例單純SAB 5個病灶(滑囊增厚4個、滑囊積液1個)，3例單純TLHBB 3個病灶(長頭腱鞘增厚1個、長頭腱鞘積液2個)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)疼痛史；②局部壓痛，壓痛點多在肩峰下、大小結(jié)節(jié)處；③肩關(guān)節(jié)活動受限；④超聲診斷為SAB和/或TLHBB。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖損傷；②合并心腦血管、肝腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神??；③合并結(jié)核、骨腫瘤；④服用鎮(zhèn)痛或激素類藥物。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀和高頻線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz。囑患者取坐位，將同側(cè)手背置于下腰部，肘部緊貼軀干，掃查肩關(guān)節(jié)多個切面，觀察肩峰下滑囊。掃查肱二頭肌長頭肌腱短軸切面時，囑患者將患側(cè)前臂手心向上置于股上，將探頭橫切置于肱骨上，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)卵圓形強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)為肱二頭肌長頭肌腱；掃查短軸切面后，探頭旋轉(zhuǎn)90°，掃查肱二頭肌長頭肌腱長軸切面，觀察肱二頭肌長頭肌腱腱鞘厚度及腱鞘內(nèi)有無積液。發(fā)現(xiàn)增厚滑囊、滑囊內(nèi)積液、肱二頭肌長頭腱鞘厚度及腱鞘內(nèi)積液時，于病變最厚處進(jìn)行測量，避免探頭加壓，每點測量3次，取平均值。

1.3 治療過程 SAB：常規(guī)皮膚消毒后，在超聲引導(dǎo)下以穿刺針沿探頭長軸方向進(jìn)行穿刺，針尖到達(dá)肩峰下滑囊后，存在滑囊積液時于積液最明顯處，無滑囊積液則于滑囊最厚處注入1 ml復(fù)方倍他米松利多卡因混合液(由復(fù)方倍他米松注射液1 ml和2%利多卡因1 ml混合而成)，見圖1A。TLHBB：常規(guī)皮膚消毒后，于超聲引導(dǎo)下以穿刺針沿探頭短軸方向穿刺肱二頭肌長頭，針尖到達(dá)腱鞘內(nèi)后注射藥物如上，見圖1B?；摇㈦烨蕛?nèi)存在大量液體時，首先抽出液體，之后注射藥物。對SAB合并TLHBB患者于兩處進(jìn)行聯(lián)合注射。治療后4周復(fù)查超聲，比較治療前后聲像圖變化。

圖1 患者女，65歲，超聲引導(dǎo)下穿刺滑囊和肱二頭肌肌腱腱鞘聲像圖 A.穿刺針(箭)進(jìn)入積液的滑囊(箭頭)； B.穿刺針(箭)進(jìn)入積液(星號)的肱二頭肌肌腱腱鞘

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，對治療前、后滑囊、滑囊積液、肱二頭肌長頭腱鞘、腱鞘積液厚度采用配對秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療SAB療效 治療前36個SAB病灶超聲均清晰顯示滑囊增厚，4個病灶內(nèi)可見血流信號(圖2A)。治療4周后滑囊厚度總體較治療前變薄(P<0.05)，5個滑囊恢復(fù)正常(圖2B)，30個較治療前變薄，1個較治療前變厚；滑囊內(nèi)積液量總體較治療前減少(P<0.05)，其中12個積液減少，1個積液增加(圖3)。見表1。

表1 SAB病灶治療前、治療4周后局部測值變化(mm，±s)

表1 SAB病灶治療前、治療4周后局部測值變化(mm，±s)

時間點滑囊(n=36)滑囊積液(n=13)長頭腱鞘(n=17)長頭腱鞘積液(n=34)治療前2.68±0.412.90±2.471.13±0.282.41±0.93治療后0.50±0.710.39±0.990.63±0.611.87±1.11Z值-4.838-2.552-2.538-2.680P值<0.0010.0110.0110.007

圖2 患者男，51歲，超聲引導(dǎo)下穿刺肩峰下增厚滑囊治療前后聲像圖 A.治療前滑囊增厚(箭)，并見豐富血流信號； B.治療后滑囊恢復(fù)正常(箭) (SUP：岡上肌腱；HH：肱骨頭)

圖3 患者男，52歲，超聲引導(dǎo)下穿刺肩峰下滑囊積液治療前后聲像圖 A.治療前測量標(biāo)記顯示滑囊增厚(箭)、伴積液(星號)； B.治療后增厚處變薄、積液消失(箭) (SUP：岡上肌腱；HH：肱骨頭)

2.2 治療TLHBB療效 治療前增厚的肱二頭肌長頭腱鞘內(nèi)見較豐富血流信號(圖4A)，肱二頭肌長頭腱鞘內(nèi)積液呈無回聲，部分可見分隔(圖4B)，探頭擠壓可見內(nèi)部回聲流動現(xiàn)象。治療4周后腱鞘厚度總體較前變薄(P<0.05)，其中6個恢復(fù)正常，9個較前變薄，2個較前增厚；肱二頭肌腱鞘積液厚度總體較治療前變薄(圖4C，P<0.05)，其中12個積液病灶消失，16個積液減少，6個較治療前增加。見表1。

圖4 超聲引導(dǎo)下穿刺肱二頭肌長頭腱鞘炎治療前后的聲像圖，患者女，46歲 A.治療前顯示肱二頭肌長頭肌腱腱鞘增厚(箭)、內(nèi)可見積液(星號)，并可見較豐富的血流信號； B.穿刺針(箭)穿入腱鞘內(nèi)積液區(qū)(箭頭)； C.治療后肱二頭肌肌腱恢復(fù)正常(箭)

3 討論

SAB和TLHBB是臨床引起肩痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見原因[10]，而最佳治療方式仍有待探索。成雪晴等[7]以超聲引導(dǎo)下局部注射復(fù)方倍他米松聯(lián)合玻璃酸鈉治療肩峰下滑囊炎；劉曉娜等[11]采用超聲介入與沖擊波治療肱二頭肌長頭腱鞘炎；二者均通過視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)及肩關(guān)節(jié)活動度改變評估超聲引導(dǎo)下治療效果，缺乏客觀數(shù)據(jù)，存在主觀性。本研究以超量化觀察指標(biāo)治療前后變化，證實了超聲引導(dǎo)下注射治療SAB及TLHBB的有效性以及以超聲評價療效的可行性。

SAB和TLHBB多由于肩關(guān)節(jié)損傷及退行性變引起，炎癥反應(yīng)是其主要病理改變，表現(xiàn)為滑囊壁及肱二頭肌長頭肌腱腱鞘發(fā)生充血、水腫、滲出、增生、肥厚及粘連等[12]。傳統(tǒng)治療肩周炎的方法包括口服消炎鎮(zhèn)痛藥、物理療法、針灸、推拿及針刀等，但治療時并未對肩周炎病因進(jìn)行分類，如岡上肌腱炎、喙突炎、SAB、TLHBB等，針對性不強(qiáng)，導(dǎo)致治療效果不滿意。

目前超聲引導(dǎo)治療已廣泛應(yīng)用于骨骼肌肉疾病。超聲引導(dǎo)下局部注射類固醇藥物治療肩部軟組織病變可快速控制炎癥發(fā)展，緩解局部疼痛，促進(jìn)恢復(fù)[6]。ZHANG等[5]對98例肱二頭肌長頭肌腱病變患者進(jìn)行隨機(jī)前瞻性研究，結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下局部注射類固醇藥物治療肱二頭肌長頭腱鞘可改善癥狀及體征。超聲引導(dǎo)治療定位準(zhǔn)確，可將藥物精準(zhǔn)注入滑囊及肱二頭肌長頭腱鞘內(nèi)，使其在局部充分發(fā)揮作用，并可避免損傷周圍軟組織及神經(jīng)。復(fù)方倍他米松利多卡因混合液是微溶性倍他米松酯、可溶性倍他米松酯與鹽酸利多卡因混合的復(fù)方制劑，具有較強(qiáng)的抗過敏、抗炎及抗風(fēng)濕作用；可溶性倍他米松磷酸鈉可快速發(fā)揮藥效，微溶性二丙酸倍他米松可被機(jī)體緩慢吸收，可較長時間控制疾病癥狀[13]。本研究對比觀察超聲引導(dǎo)下注射治療SAB及TLHBB前、后超聲指標(biāo)變化，與治療前相比，100個病灶中，除1個病灶滑囊增厚、1個病灶滑囊積液增多，2個病灶肱二頭肌長頭腱鞘增厚和6個肱二頭肌長頭腱鞘積液增加外，90個病灶(90.00%)指標(biāo)較治療前明顯好轉(zhuǎn)。分析治療后積液增加、腱鞘及滑膜增厚的原因：①局部滑囊嚴(yán)重粘連，藥物不吸收，導(dǎo)致積液及滑囊壁增加或增厚，可考慮再次治療；②患者未遵循醫(yī)囑，自主功能鍛煉不當(dāng)，可致積液增多。

本研究不足之處：①僅從超聲角度觀察治療前后變化，超聲測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性易受體位等因素的影響；②未與MR等其他影像學(xué)診斷SAB和TLHBB的敏感性和特異性進(jìn)行對比觀察；③未將肱二頭肌長頭肌腱厚度納入觀察指標(biāo)；④隨訪時間較短。

總之，超聲不僅可準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺進(jìn)行局部藥物注射治療SAB和TLHBB，還可較精確地判斷療效，具有臨床推廣價值。