萬慧娟 陳超 王圣松 王秀 桑林 鄭重 周峰 胡文瀚 張凱 張建國 邵曉秋

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2.一般資料 根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2014年5月至2020年1月在我院癲癇中心經(jīng)頭皮視頻腦電圖監(jiān)測(cè)確診的睡眠相關(guān)過度運(yùn)動(dòng)癲患者共32例，男性28例，女性4例；年齡13～61歲、平均（29.31±10.49）歲，發(fā)病年齡8個(gè)月至36歲、平均（14.11±9.24）歲；病程7個(gè)月至30年，平均（15.55±8.54）年。癲發(fā)作頻率為19例次者占59.38%，發(fā)作1次/晚；30例次者占93.75%，發(fā)作1次/周；8例次者占25%，有成簇發(fā)作，20～30次/晚?？砂榘l(fā)生長發(fā)育遲緩（2例占6.25%）、認(rèn)知功能障礙（8例占25%）；本組有1例（3.13%）患者存在癲家族史。

二、研究方法

1.頭皮視頻腦電圖監(jiān)測(cè) 所有患者均于檢查前清洗頭皮，參照國際10?20標(biāo)準(zhǔn)，通過日本Nihon Kohden株式會(huì)社生產(chǎn)的1200C型腦電儀進(jìn)行非侵入性視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，參考電極置于雙耳，同步記錄心電圖（ECG）和三角肌肌電圖（EMG）。記錄清醒期和睡眠期腦電活動(dòng)，時(shí)間為1小時(shí)至4天，其中至少包括1次慣常發(fā)作。記錄參數(shù)：頭皮電阻＜5 kΩ，采樣率最低500 Hz，高頻濾波120 Hz、低頻濾波0.30 Hz。由兩位獲得中國抗癲癇協(xié)會(huì)（CAAE）認(rèn)證且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的頭皮腦電圖醫(yī)師獨(dú)立分析發(fā)作間期異常放電及發(fā)作期腦電圖模式，結(jié)果不一致時(shí)，通過討論取得共識(shí)。

2.發(fā)作期頭皮腦電圖模式分析 首先，根據(jù)腦電圖起始與癥狀學(xué)出現(xiàn)的先后關(guān)系，分為三種模式：（1）腦電圖起始變化早于臨床癥狀出現(xiàn)。參照2001年Foldvary分類［10］，頭皮腦電圖發(fā)作期放電部位共分為四類，分別為局灶性（初始變化局限于1～2個(gè)頭皮電極）、腦區(qū)性（初始變化涉及≥3個(gè)頭皮電極、一側(cè)性（初始變化累及一側(cè)大腦半球的多個(gè)頭皮電極），以及雙側(cè)性/廣泛性（初始變化所涉及的頭皮電極為雙側(cè)大腦半球的多個(gè)區(qū)域并呈相對(duì)廣泛性分布）。（2）腦電圖起始變化晚于臨床癥狀出現(xiàn)。（3）無法判斷腦電圖起始變化。其次，參照文獻(xiàn)［10?11］所述頭皮腦電圖常見發(fā)作起始波形及其與致灶的相關(guān)性，分為三種模式：（1）包含各種低波幅快活動(dòng)（LVF）模式，如頻繁的發(fā)作間期放電突然消失后出現(xiàn)電壓抑制；電壓降低/低平（flattening）；電抑制背景下出現(xiàn)頻率25～80 Hz、波幅＜20 μV的低波幅快活動(dòng)。（2）棘波、尖波節(jié)律。（3）慢波節(jié)律。

3.發(fā)作癥狀學(xué)模式分析 由我院癲癇中心兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)病歷檔案所記載患者及家屬對(duì)發(fā)作癥狀的描述，以及視頻腦電圖監(jiān)測(cè)期間所記錄到的發(fā)作期視頻，參照文獻(xiàn)［12］方法將癲發(fā)作癥狀學(xué)模式（SPs）分為以下四種類型：SP1，為睡眠相關(guān)過度運(yùn)動(dòng)癲發(fā)病早期的初級(jí)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，即不對(duì)稱性強(qiáng)直體位，也可觀察到陣攣。SP2，不自然的過度運(yùn)動(dòng)，可觀察到軸性強(qiáng)直性姿勢(shì)和面部肌肉收縮，以及非語言發(fā)聲。SP3，協(xié)調(diào)的過度運(yùn)動(dòng)，如蹬踏，可有肢體遠(yuǎn)端刻板動(dòng)作、言語及操作性行為。SP4，富有情感內(nèi)容的姿勢(shì)行為，即患者經(jīng)歷強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，恐懼的面部表情，以及搏斗或逃跑行為如發(fā)作性游走，自主神經(jīng)癥狀也很常見。在上述分型中，若患者出現(xiàn)不止一種運(yùn)動(dòng)癥狀，根據(jù)最早出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)行分型。

4.影像學(xué)檢查 患者仰臥位，保持安靜狀態(tài)，掃描儀為荷蘭Philips公司生產(chǎn)的3.0T Achieva MRI，掃描序列包括 T1WI、T2WI和 T2?FLAIR 成像，掃描基線平行于前聯(lián)合?后聯(lián)合連線（AC?PC線），范圍覆蓋枕骨大孔至顱頂。（1）T1WI：重復(fù)時(shí)間（TR）300 ms、回波時(shí)間（TE）2.50 ms，層厚5 mm，矩陣256×256，視野（FOV）203 mm×250 mm。（2）T2WI：重復(fù)時(shí)間為7030 ms，回波時(shí)間 114 ms，層厚 5 mm，矩陣 256 ×256，視野203 mm × 250 mm。（3）T2?FLAIR成像：重復(fù)時(shí)間8800 ms，回波時(shí)間79 ms，層厚5 mm，矩陣為256×256，視野203 mm×250 mm。所有圖像均經(jīng)高年資影像科醫(yī)師及神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行判讀。

結(jié) 果

一、視頻腦電圖監(jiān)測(cè)

1.發(fā)作癥狀學(xué) 所有患者均監(jiān)測(cè)到明確的臨床發(fā)作，癥狀持續(xù)時(shí)間10 s至數(shù)十秒，但均＜2 min，其中4例（12.50%）患者發(fā)作模式由局灶性進(jìn)展為雙側(cè)強(qiáng)直?陣攣發(fā)作（FBTCS）。根據(jù)發(fā)作癥狀學(xué)模式分類，SP1（早期的初級(jí)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)）1例占3.13%、SP2（不自然的過度運(yùn)動(dòng)）18例占56.25%、SP3（協(xié)調(diào)的過度運(yùn)動(dòng)）6例占18.75%、SP4（富有情感內(nèi)容的姿勢(shì)行為）7例占21.88%。本組有9例（28.13%）患者存在先兆發(fā)作，主要表現(xiàn)為恐懼感（3例）、心慌（2例）、過電感（1例）、視物不清（1例）、興奮感（1例）或者頭痛（1例）；有1例患者發(fā)作前出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀（心動(dòng)過速）。

2.發(fā)作間期頭皮腦電圖觀察所見 32例患者中有6例（18.75%）發(fā)作間期未記錄到異常樣放電；1例（3.13%）僅于睡眠期記錄到發(fā)作間期樣放電；25例（78.13%）睡眠期和清醒期均記錄到發(fā)作間期樣放電，其中14例（56%）睡眠期放電頻率明顯高于清醒期，10例（40%）睡眠期與清醒期放電頻率相似，1例（4%）因?yàn)閮H僅監(jiān)測(cè)1 h而未保存發(fā)作間期圖形，故無法評(píng)估發(fā)作間期、清醒期及睡眠期放電頻率。

3.發(fā)作期頭皮腦電圖觀察所見 本組患者均監(jiān)測(cè)到1次以上的慣常發(fā)作，其中23例（71.88%）于發(fā)作期腦電圖觀察到明顯的起始形式，且起始發(fā)作早于臨床癥狀出現(xiàn)，發(fā)作期異常放電部位局灶性14例占43.75%、腦區(qū)性8例占25%、雙側(cè)性/廣泛性1例占3.13%；起始模式以包含各種低波幅快活動(dòng)模式最為常見，所占比例分別為局灶性11例占34.38%、腦區(qū)性6例占18.75%、雙側(cè)性/廣泛性1例占3.13%；局灶性起始模式中包含棘波、尖波節(jié)律模式者2例占6.25%，慢波節(jié)律者1例占3.13%；腦區(qū)性起始模式中包含棘波、尖波節(jié)律模式和慢波節(jié)律者各1例占3.13%。其余9例（28.13%）患者發(fā)作期腦電圖無明顯改變或因動(dòng)作偽差干擾而無法判斷。有24例（75%）患者于睡眠期出現(xiàn)癲發(fā)作；另8例（25%）患者睡眠期和清醒期均有發(fā)作，但睡眠期發(fā)作頻率＞75%。本組30例（93.75%）患者睡眠期發(fā)作階段均處于非快速眼動(dòng)睡眠期（NREM）Ⅰ～Ⅱ期；2例（6.25%）患者80%的發(fā)作發(fā)生于非快速眼動(dòng)睡眠期Ⅰ～Ⅱ期、20%出現(xiàn)在非快速眼動(dòng)睡眠期Ⅲ期。

4.發(fā)作間期與發(fā)作期頭皮腦電圖一致性分析

圖1 視頻腦電圖顯示，發(fā)作間期右側(cè)額區(qū)、中央?yún)^(qū)、額中線區(qū)棘波（箭頭所示；靈敏度5 μV/mm，低頻濾波1.60 Hz，高頻濾波 70 Hz，校準(zhǔn)波形 50 Hz）Figure 1 Interictal VEEG showed interictal spike in the right frontal,central and frontal midline regions(arrows indicate;sensitivity 5 μV/mm,lowpass fitering 1.60 Hz,highpass fitering 70 Hz,colibration waveform 50 Hz).

二、頭部影像學(xué)檢查

頭部MRI顯示，22例（68.75%）未見明顯異常，10例（31.25%）出現(xiàn)異常征象。異常者中包括局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（FCD）4例、一側(cè)大腦半球萎縮1例和額葉軟化灶1例；其余4例呈不確定性病變，分別為單側(cè)顳葉異常信號(hào)1例（T1WI等、低信號(hào)，T2WI及FLAIR成像高信號(hào)）、顳頂葉病變性質(zhì)待查1例、額葉皮質(zhì)下異常高信號(hào)1例和眶額回病變1例。

典型病例

患者 男性，37歲。主因睡眠中反復(fù)出現(xiàn)軀干左右翻轉(zhuǎn)、髖關(guān)節(jié)扭動(dòng)26年，加重1年，遂于2019年12月30日入院?；颊哂?1歲時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)睡眠中發(fā)作性軀干左右翻轉(zhuǎn)、髖關(guān)節(jié)扭動(dòng)，持續(xù)10～20秒可自行緩解，發(fā)作前有恐懼感，發(fā)作頻率為3～5次/晚；發(fā)作過程中未出現(xiàn)強(qiáng)直?陣攣發(fā)作。多次于外院進(jìn)行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)及頭部MRI檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，診斷為“睡眠障礙”，經(jīng)氯硝西泮2 mg/d治療6個(gè)月癥狀無改善，近1年發(fā)作頻率增加至4～6次/晚。為求進(jìn)一步診斷與治療，至我院就診。個(gè)人史、家族史無特殊。入院后神經(jīng)系統(tǒng)檢查、MRI掃描均無異常。視頻腦電圖監(jiān)測(cè)顯示：發(fā)作間期右側(cè)額區(qū)、中央?yún)^(qū)、額中線區(qū)棘波（圖1）；發(fā)作期腦電圖于臨床癥狀出現(xiàn)前10秒可見右側(cè)額區(qū)、中央?yún)^(qū)、額中線區(qū)低電壓，3秒后出現(xiàn)低波幅快活動(dòng)（圖2）。臨床診斷：睡眠相關(guān)過度運(yùn)動(dòng)癲。予以奧卡西平600 mg/d口服，逐漸加量至1200 mg/d，發(fā)作明顯減少，治療3個(gè)月后隨訪，發(fā)作頻率降至1～2次/月。

圖2 視頻腦電圖顯示，發(fā)作期腦電圖起始形式為腦區(qū)性起始模式，可見右側(cè)額區(qū)、中央?yún)^(qū)、額中線區(qū)低電壓（粗箭頭所示），3 s后出現(xiàn)低波幅快活動(dòng)（細(xì)箭頭所示；靈敏度5 μV/mm，低頻濾波1.60 Hz，高頻濾波70 Hz，校準(zhǔn)波形50 Hz）Figure 2 Ictal VEEG showed the regional EEG seizure onset pattern.Flattening in right frontal,central and frontal midline regions(thick arrows indicate).Low?voltage fast activity became visible 3 s later(thin arrows indicate;sensitivity 5 μV/mm,lowpass fitering 1.60 Hz,highpass fitering 70 Hz,colibration waveform 50 Hz).

討 論

本組患者中僅有31.25%（10/32）可于頭部MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)明確的病灶或可能與致灶相關(guān)的異常信號(hào)，與既往研究相一致［8，13］，提示睡眠相關(guān)過度運(yùn)動(dòng)癲患者M(jìn)RI陽性檢出率較低。局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良是該類型癲患者中經(jīng)手術(shù)治療最常見的病理類型［7，12］，尤其是局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良Ⅱ型患者更常見睡眠相關(guān)性癲發(fā)作［16］，盡管 MRI技術(shù)不斷改進(jìn)，但仍有15%的局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良Ⅱ型患者無法檢出［9］。但是，對(duì)于散發(fā)性難治性睡眠相關(guān)過度運(yùn)動(dòng)癲，即使常規(guī)影像學(xué)檢查正常，仍需通過發(fā)作癥狀學(xué)、腦電圖、高分辨力結(jié)構(gòu)影像學(xué)、功能影像學(xué)及影像后處理技術(shù)積極尋找潛在的致性病變。

既往研究表明，低波幅快活動(dòng)頻率通常在25～80 Hz（即β～γ頻段），被認(rèn)為是致區(qū)的電生理學(xué)特征［17］。這種低波幅快活動(dòng)是顱內(nèi)電極記錄中最常見的發(fā)作起始模式［18］，由于其信噪比低并且易被發(fā)作期運(yùn)動(dòng)偽差所掩蓋，因此在頭皮腦電圖中無法觀察到這種異常的腦電活動(dòng)［17］。實(shí)際上，顱內(nèi)腦電圖記錄到的低波幅快活動(dòng)，在頭皮腦電圖則表現(xiàn)為與正常背景活動(dòng)消失相關(guān)的局灶性或腦區(qū)性低平腦電活動(dòng)，通常也稱為電衰減模式［19］。研究表明，低波幅快活動(dòng)及其變異型例如低平/低波幅快活動(dòng)、β頻段快活動(dòng)，均是頭皮腦電圖可識(shí)別的發(fā)作期起始模式［11］。頭皮腦電圖所顯示的局灶性低波幅快活動(dòng)意味該記錄電極接近致區(qū)域，具有明確的定位意義［20］，且與良好的手術(shù)預(yù)后呈正相關(guān)［20］。一項(xiàng)關(guān)于頭皮與顱內(nèi)腦電圖發(fā)作期腦電模式之間關(guān)聯(lián)性的研究顯示，頭皮腦電圖所顯示陣發(fā)性快活動(dòng)（≥13 Hz）與顱內(nèi)腦電圖電極記錄到的低波幅快活動(dòng)呈正相關(guān)（P＜0.001），而且意味著顱內(nèi)電極所記錄到的低波幅快活動(dòng)提示的發(fā)作起始區(qū)位置比較表淺，鄰近頭皮記錄電極［21］。因此，本研究在對(duì)發(fā)作期腦電圖模式進(jìn)行分析時(shí)，將發(fā)作間期放電突然消失、電壓降低/低平、電抑制背景下出現(xiàn)的低波幅快活動(dòng)均歸類于包含各種低波幅快活動(dòng)模式，本組32例患者中71.88%（23/32）存在明顯的早于癥狀學(xué)的發(fā)作期腦電圖起始模式，其中局灶性和腦區(qū)性低波幅快活動(dòng)分別占 34.38%（11/32）和 18.75%（6/32），這部分患者頭皮視頻腦電圖監(jiān)測(cè)尤其是發(fā)作期腦電圖的起始模式在一定程度上提供了具有診斷價(jià)值的定位信息。

利益沖突 無