胡健 許文花 楊嘉欣 竇曼曼 曹杰

患者 男性，52歲。因發(fā)作性抽搐10小時，于2019年2月20日入院?；颊呷朐呵?0小時無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，發(fā)作時雙眼向右凝視，牙關(guān)緊閉，雙上肢屈曲、雙下肢伸直，伴舌咬傷、小便失禁，約持續(xù)10分鐘后自行緩解，但意識未恢復(fù)，就診途中再次發(fā)作，表現(xiàn)同前，持續(xù)約20分鐘，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予地西泮10 mg/次靜脈注射，每間隔10分鐘推注1次，共給藥3次，抽搐停止，但意識仍未恢復(fù)常態(tài)。急診頭部CT檢查提示腦萎縮，擬診抽搐待查。由于患者意識始終未見好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診斷與治療，遂轉(zhuǎn)至我院就診，以“癲持續(xù)狀態(tài)”收入院。既往腦萎縮病史3年。否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。家屬否認(rèn)不潔性生活史及輸血史，否認(rèn)癲及家族遺傳性疾病史。

診斷與治療過程 （1）體格檢查：體溫38.2℃，呼吸29次/min，心率129次/min，血壓104/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心、肺、腹均未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查神志不清，呈淺昏迷狀態(tài)，無自發(fā)言語或有目的活動；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2 mm，直接、間接對光反射遲鈍。四肢肌力檢查不合作，肌張力正常，四肢腱反射正常引出，雙側(cè)Babinski、Chaddock征陰性，無頸項強直，Kernig征陰性，其余神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合。（2）實驗室檢查：入院時血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)9.72×109/L［（3.50～9.50）×109/L］、中性粒細(xì)胞百分比0.89（0.40～0.75），C反應(yīng)蛋白為135 mg/L（0～3.50 mg/L）。肝腎功能指標(biāo)于正常參考值范圍，維生素B12、非婦科脫落細(xì)胞學(xué)（痰）未見明顯異常。血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）、快速血漿反應(yīng)素試驗（RPR）呈陽性，RPR試驗滴度1∶16。腰椎穿刺腦脊液檢查外觀無色、透明，壓力為205 mm H2O（80～180 mm H2O，1 mm H2O=9.81×10?3kPa），白細(xì)胞計數(shù)為51×106/L［（0～8）×106/L］，蛋白定量為 430 mg/L（150～450 mg/L），葡萄糖為4.10 mmol/L（2.30～4.10 mmol/L），以及氯化物為122.80 mmol/L（119～129 mmol/L）。腦脊液細(xì)菌、真菌、結(jié)核桿菌、隱球菌等微生物培養(yǎng)，以及TORCH病毒抗體檢測均呈陰性；TPPA、RPR呈陽性反應(yīng)，RPR試驗滴度1∶8；腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可見淋巴細(xì)胞、分葉核粒細(xì)胞和單核細(xì)胞。血清和腦脊液副腫瘤性和自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測均呈陰性。（3）腦電圖檢查：入院次日腦電圖顯示發(fā)作間期雙側(cè)枕?后顳區(qū)大量尖波發(fā)放，并雙側(cè)額區(qū)、右側(cè)顳區(qū)稍多量尖波發(fā)放；未監(jiān)測到臨床下腦電發(fā)作（局灶起始）。（4）影像學(xué)檢查：入院后4天MRI顯示，雙側(cè)丘腦、顳葉及島葉T2WI、FLAIR成像高信號，DWI呈稍高或等信號（圖1a，1b）；MRI增強掃描病灶無異常強化；入院后8天MRV、MRA均未見明顯異常。臨床診斷：神經(jīng)梅毒，癲持續(xù)狀態(tài)。給予水劑青霉素4.80×106U/次、4次/d靜脈滴注，連續(xù)治療14天；以及左乙拉西坦口服液2.50 ml/次、2次/d鼻飼，苯巴比妥0.10 g/次、2次/d肌肉注射，丙戊酸鈉首次靜脈注射800 mg，然后予1200 mg持續(xù)靜脈泵入（速度3 ml/h），1周后癥狀好轉(zhuǎn)，癲發(fā)作停止，但遺留反應(yīng)遲鈍等。治療14天后（2019年3月12日）再次腰椎穿刺腦脊液檢查，TPPA、RPR仍呈陽性、RPR試驗滴度1∶4；腦脊液壓力145 mm H2O，白細(xì)胞計數(shù)2×106/L，蛋白定量400 mg/L。頭部MRI檢查顯示（2019年3月12日），雙側(cè)丘腦、海馬、顳葉及島葉T2WI、FLAIR成像高信號，DWI丘腦信號較入院時明顯減低（圖1c，1d）。腦電圖檢查（2019年3月13日）可見雙側(cè)后頭部尖波同步或不同步發(fā)放；未監(jiān)測到臨床及腦電發(fā)作。出院時（2019年3月14日）意識明顯改善，但表情淡漠，對周圍事物反應(yīng)差。出院后轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院繼續(xù)予以芐星青霉素2.40×106U/次，每周肌肉注射1次，療程3周。出院1個月后隨訪，四肢活動較出院時好轉(zhuǎn)，但反應(yīng)仍遲鈍，記憶力、計算力、定向力差；2個月后因再度癲發(fā)作，喉肌痙攣窒息死亡。

圖1 頭部MRI檢查所見 1a 發(fā)病4天時，橫斷面DWI顯示雙側(cè)丘腦呈稍高或等信號（箭頭所示） 1b 發(fā)病4天時，病變對應(yīng)區(qū)域ADC未見明顯異常 1c 發(fā)病14天時，橫斷面DWI顯示雙側(cè)丘腦信號略增高，較入院時信號明顯減低 1d 發(fā)病14天時，病變對應(yīng)區(qū)域ADC未見明顯異常Figure 1 Cranial MRI findings.Axial DWI at 4 d of onset showed slightly high?intensity equisignal masses in some of bilateral thalamus(arrows indicate,Panel 1a).No obvious abnormalities were found on ADC imaging in the corresponding area at 4 d of onset(Panel 1b).Axial DWI at 14 d ater onset showed slightly high?intensity masses in bilateral thalamus,which was significantly lower than before(Panel 1c).No obvious abnormalities were found on ADC imaging in the corresponding area at 14 d ater onset(Panel 1d).

討 論

丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團，對稱分布于第三腦室兩側(cè)，許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)丘腦病變，MRI?DWI表現(xiàn)為異常高信號。雙側(cè)丘腦急性期損害的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)可能極為相似，但病因復(fù)雜，常見于血管性、遺傳代謝性、感染性、中毒或腫瘤性疾?。?］。本文神經(jīng)梅毒患者以癲持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)癥狀，MRI表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦損害，較為罕見［2］。

神經(jīng)梅毒是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染蒼白密螺旋體引起的慢性感染性疾病，可侵犯腦膜、腦實質(zhì)、脊髓、血管等，導(dǎo)致神經(jīng)、心血管、骨骼等多系統(tǒng)損害，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要包括認(rèn)知功能障礙、精神異常、視覺或聽覺受損等［3］，被稱為“偉大的模仿者”［4］。神經(jīng)梅毒依據(jù)病理變化和臨床表現(xiàn)不同可以分為無癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、血管型梅毒、實質(zhì)性神經(jīng)梅毒（脊髓癆、麻痹性癡呆）和樹膠腫性神經(jīng)梅毒。神經(jīng)梅毒臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性［5?6］，易被誤診為腦血管病、腦炎、精神異常等［7?8］。神經(jīng)梅毒的診斷基于臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查和腦脊液分析，需滿足以下條件：（1）血清學(xué)檢查非螺旋體試驗和螺旋體試驗陽性。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。（3）腦脊液細(xì)胞計數(shù)或蛋白定量異常，及RPR 或性病研究實驗室試驗（VDRL）反應(yīng)陽性［9］。目前針對神經(jīng)梅毒的診斷主要依賴血清學(xué)和腦脊液梅毒抗體檢查［10］，本文患者為中年男性，以癲發(fā)作為首發(fā)癥狀，既往無腦血管病及肝病病史，頭部MRI僅提示雙側(cè)丘腦急性病變，通過血清學(xué)及腦脊液TPPA、RPR檢測，確診為神經(jīng)梅毒。經(jīng)大劑量青霉素治療后癥狀明顯改善，復(fù)查腦脊液、影像學(xué)、腦電圖等各項指標(biāo)均較入院時明顯好轉(zhuǎn)，支持神經(jīng)梅毒診斷。

雙側(cè)丘腦病變可見于多種疾?。海?）基底動脈尖綜合征。常以腦卒中樣發(fā)病，當(dāng)血栓形成或血管畸形累及基底動脈頂端位置時，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦損害，但通常伴枕葉、顳葉和中腦等損害［11］。（2）Percheron動脈血栓。研究表明，雙側(cè)旁正中動脈單獨或以單一主干形式起源于一側(cè)大腦后動脈P1段變異類型時，易發(fā)生雙側(cè)丘腦病變［12］。（3）靜脈竇血栓形成。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、癲發(fā)作等，口服避孕藥、惡性腫瘤、炎癥反應(yīng)等所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)可誘發(fā)此病，頭部MRV及腰椎穿刺檢查?？梢姰惓８淖儯?3］。（4）Wernicke腦病。典型表現(xiàn)為精神及意識障礙、共濟失調(diào)、眼肌麻痹“三聯(lián)征”，可采用大劑量維生素 B1進(jìn)行診斷性治療［14］。（5）肝豆?fàn)詈俗冃?。為常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、肌張力障礙、震顫、共濟失調(diào)等，患者大多有肝病病史［15］。上述疾病累及雙側(cè)丘腦時均可表現(xiàn)出類似的臨床癥狀，此外，一些少見病因也可以導(dǎo)致雙側(cè)丘腦病變，如流行性乙型腦炎等［16］。結(jié)合本文病例無長期飲酒史、無家族遺傳性疾病病史、無肝病病史，而且頭部MRA和MRV檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，故可排除上述疾病。

神經(jīng)梅毒不僅能夠模仿各種神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，還可以模仿其他各種疾病過程的神經(jīng)影像學(xué)特征，常見改變包括皮質(zhì)萎縮、腦梗死、腦白質(zhì)病變等［17?18］。神經(jīng)梅毒患者是否出現(xiàn)癲發(fā)作、意識改變和局灶性癥狀與病變部位相關(guān)［19］。2006年，F(xiàn)adil等［20］曾報告1例類似單純皰疹腦炎臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒，該作者推測患者T2WI、FLAIR成像異常信號與水腫和膠質(zhì)增生有關(guān)，其機制包括血?腦屏障通透性增加，伴有實質(zhì)缺氧的炎癥反應(yīng)，感染相關(guān)的小血管缺血性病變等。本文病例累及雙側(cè)丘腦，其病理改變及機制與Fadil等［20］所報告的病例相似。

利益沖突 無