宮達(dá)森 崔云 岳樹源

面肌痙攣是一種以不受意識(shí)控制的面部肌肉收縮或抽搐為特征的神經(jīng)肌肉病，大多單側(cè)發(fā)病，自眼輪匝肌始逐漸累及整個(gè)面部肌群，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，傾向于面神經(jīng)根出腦干區(qū)（RExZ）受壓所致［1］。微血管減壓術(shù)（MVD）是目前最為有效的外科治療方法［2］，手術(shù)成功很大程度取決于對(duì)責(zé)任血管的判斷和減壓程度［3］。異常肌反應(yīng)（AMR）亦稱側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)（LSR），是一種異常肌肉收縮的電生理學(xué)特征［4?5］，當(dāng)刺激面神經(jīng)顴支或下頜支時(shí)，可在面神經(jīng)其他分支所支配的肌肉監(jiān)測(cè)到異常肌肉收縮反應(yīng)，面神經(jīng)與血管接觸處充分減壓后癥狀消失。故異常肌反應(yīng)監(jiān)測(cè)常用于面肌痙攣患者微血管減壓術(shù)中面神經(jīng)功能評(píng)估和術(shù)后療效預(yù)測(cè)［6?8］。然而，并非所有面肌痙攣患者術(shù)中均可監(jiān)測(cè)到這種異常肌反應(yīng)［9］，有些患者減壓后異常肌反應(yīng)雖然消失但并未伴隨面肌痙攣癥狀的緩解［10］。為了探討異常肌反應(yīng)監(jiān)測(cè)在面肌痙攣患者微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，筆者對(duì)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科近3年收治的96例面肌痙攣患者微血管減壓術(shù)中面神經(jīng)多分支支配肌肉的異常肌反應(yīng)情況進(jìn)行回顧分析，以為術(shù)中選擇刺激點(diǎn)、定位相應(yīng)肌肉、判斷療效提供借鑒。

對(duì)象與方法

一、觀察對(duì)象

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）面肌痙攣的診斷符合賈建平和陳生弟教授所著第7版《神經(jīng)病學(xué)》［11］有關(guān)“腦神經(jīng)疾病的面肌痙攣”標(biāo)準(zhǔn)，痙攣強(qiáng)度達(dá)Cohen分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)［12］。（2）均為單側(cè)面肌痙攣患者。（3）年齡18～75 歲。（4）術(shù)前經(jīng) MRI、三維時(shí)間飛躍（3D?TOF）?MRA證實(shí)面神經(jīng)與責(zé)任血管接觸。（5）微血管減壓術(shù)中監(jiān)測(cè)面神經(jīng)多分支支配肌肉的異常肌反應(yīng)。（6）入組患者均排除以下情況：顱內(nèi)占位性病變繼發(fā)面肌痙攣、術(shù)前接受過肉毒毒素治療、神經(jīng)變性病，以及合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)病。

2.一般資料 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017年1月至2019年6月在我院神經(jīng)外科住院治療的面肌痙攣患者共96例，男性34例，女性62例，年齡21～73歲，平均（53.76±10.75）歲；癥狀持續(xù)時(shí)間1～180 個(gè)月，中位時(shí)間為53.76（48.00，62.00）個(gè)月；左側(cè)面肌痙攣53例（55.21%）、右側(cè)43例（44.79%）；初期臨床癥狀表現(xiàn)為眼瞼跳動(dòng)后出現(xiàn)嘴角抽搐，嚴(yán)重者可累及頸闊肌，向下牽拉嘴角，與眼瞼發(fā)生聯(lián)動(dòng)抽搐。

二、研究方法

1.麻醉方案 患者健側(cè)臥位，頭部下垂約15°并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約10°，頸部微前屈。氣管插管全身麻醉，先以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.40 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.60 mg/kg和異丙酚2 mg/kg靜脈注射進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，然后以異丙酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.40～0.60 μg/（kg·h）靜脈泵注維持，無特殊情況術(shù)中不應(yīng)用肌松藥。

2.術(shù)中異常肌反應(yīng)監(jiān)測(cè) 采用美國(guó)Cadwell Laboratories公司生產(chǎn)的Cadwell Cascade 32導(dǎo)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，刺激電極置于患側(cè)面神經(jīng)顴支，記錄電極置于同側(cè)額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌。采取單一方波脈沖刺激，方波寬度為0.20 s，刺激持續(xù)時(shí)間為100～150 μs、強(qiáng)度為5～20 mA、頻率為1 Hz。分別于麻醉前、微血管減壓術(shù)前、微血管減壓術(shù)后即刻記錄面神經(jīng)支配的同側(cè)額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌異常肌反應(yīng)。面肌痙攣異常肌反應(yīng)定義為：刺激患者病變側(cè)面神經(jīng)顴支時(shí)，在其他分支恒定記錄到的一種病理性誘發(fā)性肌電反應(yīng)，同時(shí)肌電圖監(jiān)測(cè)可見特征性的自發(fā)性同步高頻波形［1］。

3.療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1個(gè)月通過臨床癥狀改善程度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：完全治愈，面部抽搐癥狀完全消失；延遲治愈，術(shù)后面部抽搐癥狀未即刻消失，但隨訪期間逐漸好轉(zhuǎn)直至完全消失；有效，面部抽搐頻率明顯減少、強(qiáng)度明顯減輕；無效，面部抽搐癥狀無改善或改善不明顯；復(fù)發(fā)，面部抽搐癥狀消失后復(fù)又出現(xiàn)。其中，完全治愈和延遲治愈為治愈，治愈率（%）=（完全治愈+延遲治愈）/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 面神經(jīng)所支配多支肌肉異常肌反應(yīng)陽(yáng)性率的兩兩比較Table 2. Pairwise comparison of positive rate of AMR in multiple muscles innervated by facial nerve

結(jié) 果

本組96例患者術(shù)中刺激患側(cè)面神經(jīng)顴支后，均于同側(cè)額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌記錄到異常肌反應(yīng)，總陽(yáng)性率為97.92%（94/96），每支肌肉異常肌反應(yīng)陽(yáng)性率分別為額肌43.75%（42/96）、眼輪匝肌 38.54%（37/96）、口輪匝肌 64.58%（62/96）、頦肌78.13%（75/96）。4支肌肉異常肌反應(yīng)陽(yáng)性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），同時(shí)監(jiān)測(cè)多支肌肉的異常肌反應(yīng)總陽(yáng)性率高于監(jiān)測(cè)單支肌肉（均P=0.000），頦肌和口輪匝肌的異常肌反應(yīng)陽(yáng)性率均高于額肌（P=0.000，0.006）和眼輪匝肌（P=0.000，0.000），但頦肌與口輪匝肌、額肌與眼輪匝肌之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05；表1，2）

本組2例（2.08%）未引出異常肌反應(yīng)，1例術(shù)后治愈、1例未治愈；5例（5.21%）術(shù)后仍持續(xù)存在異常肌反應(yīng)，3例治愈、2例未治愈；余89例（92.71%）患者術(shù)后異常肌反應(yīng)均消失（圖1～3），84例治愈，5例未治愈。89例異常肌反應(yīng)消失的患者中3例術(shù)中切開硬腦膜時(shí)異常肌反應(yīng)提前消失，其中有2例治愈、1例未治愈。異常肌反應(yīng)消失組（89例）與異常肌反應(yīng)持續(xù)存在組（5例）患者術(shù)后治愈率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.043，表3）。

討 論

20 世紀(jì) 80 年代，M?ller和 Jannetta［13］首先發(fā)現(xiàn)微血管減壓術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)的異常肌反應(yīng)具有判斷面神經(jīng)減壓程度之作用，因此提出可將這種異常肌反應(yīng)作為一項(xiàng)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。后續(xù)研究顯示，異常肌反應(yīng)消失可提示責(zé)任血管減壓充分，可以作為判斷微血管減壓術(shù)成功的指標(biāo)［14?15］，而且微血管減壓術(shù)中異常肌反應(yīng)消失得越徹底、減壓效果越好［16?17］。

盡管越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師逐漸接受術(shù)中異常肌反應(yīng)監(jiān)測(cè)的方法，但是通過該項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)微血管減壓效果的可靠性仍存有爭(zhēng)議。通常情況下，刺激面神經(jīng)顴支可引起面部肌電活動(dòng)爆發(fā)，并可于頦肌記錄到異常肌反應(yīng)。然而有臨床研究顯示，并非所有面神經(jīng)分支均可同時(shí)記錄到異常肌反應(yīng)（圖3）［17］；亦有部分患者術(shù)中切開硬腦膜或打開蛛網(wǎng)膜后，異常肌反應(yīng)即消失（圖2）［10］。有學(xué)者認(rèn)為，雖然微血管減壓術(shù)中出現(xiàn)的異常肌反應(yīng)有助于定位責(zé)任血管并提示適時(shí)終止手術(shù)［6?7］，但異常肌反應(yīng)消失與長(zhǎng)期療效并非具有恒定的關(guān)聯(lián)性［5］。Wei等［18］報(bào)告145例面肌痙攣接受微血管減壓術(shù)的病例，術(shù)后9.66%（14/145）的患者仍持續(xù)存在異常肌反應(yīng)，但臨床癥狀均獲得有效改善。

目前，關(guān)于異常肌反應(yīng)的監(jiān)測(cè)研究尚不十分規(guī)范，刺激位點(diǎn)可以是面神經(jīng)顴支［7］，也可以選擇面神經(jīng)下頜支［5］，甚至采用面神經(jīng)顴支和下頜支雙重刺激［7］；記錄位點(diǎn)也不統(tǒng)一，有單一選擇額肌者［19］，有同時(shí)記錄眼輪匝肌和頦肌者［7］，雖然也有研究同時(shí)記錄面神經(jīng)支配的4支肌肉（額肌、口輪匝肌、頦肌和頸闊?。?］，但是該項(xiàng)研究并未將面肌痙攣癥狀最為嚴(yán)重的眼輪匝肌納入記錄位點(diǎn)。為了更為全面地觀察異常肌反應(yīng)在面肌痙攣患者微血管減壓術(shù)中的變化規(guī)律，本研究選擇在刺激患側(cè)面神經(jīng)顴支的同時(shí)，分別記錄同側(cè)額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌的異常肌反應(yīng)，結(jié)果顯示，眼輪匝肌（38.54%，37/96）、額?。?3.75%，42/96）、口輪匝肌（64.58%，62/96）、頦肌（78.13%，75/96）異常肌反應(yīng)陽(yáng)性率逐漸增加，與既往研究結(jié)果相一致［4］；而且，上述4支肌肉異常肌反應(yīng)總陽(yáng)性率（97.92%，94/96）明顯高于單支肌肉，表明同時(shí)監(jiān)測(cè)多支肌肉的異常肌反應(yīng)可以更加全面地評(píng)估面肌痙攣患者抽搐癥狀分布特點(diǎn)，優(yōu)于單一肌肉監(jiān)測(cè)。

圖1 女性患者，65歲。臨床診斷為右側(cè)面肌痙攣，行微血管減壓術(shù)。術(shù)中刺激右側(cè)面神經(jīng)顴支，于同側(cè)額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌監(jiān)測(cè)到異常肌反應(yīng)，經(jīng)面神經(jīng)充分減壓后異常肌反應(yīng)消失Figure 1 A female,65?year?old patient with right HFS was operated by MVD.After intraoperatively stimulating the zygomatic branch of the right facial nerve,AMR of right frontalis,orbicularis oculi,orbicularis oris and mentalis were monitored.AMR disappeared after facial nerve decompression.

圖2 女性患者，63歲。臨床診斷為右側(cè)面肌痙攣，行微血管減壓術(shù)。術(shù)中切開硬腦膜后右側(cè)眼輪匝肌異常肌反應(yīng)消失，面神經(jīng)充分減壓后右側(cè)額肌、口輪匝肌和頦肌異常肌反應(yīng)消失Figure 2 A female,63?year?old patient with right HFS was operated by MVD. AMR of right orbicularis oculi disappeared early after dural incision. AMR of right frontalis,orbicularis oris and mentalis disappeared after facial nerve decompression.

圖3 女性患者，44歲。臨床診斷為左側(cè)面肌痙攣，行微血管減壓術(shù)。術(shù)中刺激左側(cè)面神經(jīng)顴支，未引出同側(cè)眼輪匝肌和口輪匝肌異常肌反應(yīng)，經(jīng)面神經(jīng)充分減壓后左側(cè)額肌和頦肌異常肌反應(yīng)消失Figure 3 A female,44?year?old patient with left HFS was operated by MVD.After intraoperatively stimulating the zygomatic branch of the left facial nerve,AMR could not be detected from left orbicularis oculi and orbicularis oris.AMR of the left frontalis and mentalis disappeared after facial nerve decompression.

表3 異常肌反應(yīng)消失組與持續(xù)存在組患者治愈率的比較［例（%）］*Table 3. Comparison ofcure rate between AMR disappearance group and AMR persistence group[case(%)]*

本組96例患者中有3例（3.13%）術(shù)中打開硬腦膜釋放腦脊液時(shí)異常肌反應(yīng)提前消失，2例為左側(cè)病變、1例為右側(cè)病變，均為女性，癥狀持續(xù)時(shí)間≤1年，推測(cè)是由于責(zé)任血管對(duì)面神經(jīng)的壓迫較輕，釋放腦脊液后異常肌反應(yīng)完全消失，表明面神經(jīng)減壓充分，2例治愈，1例有效，筆者認(rèn)為無論異常肌反應(yīng)何時(shí)消失，均提示預(yù)后良好。

本組有5例患者術(shù)后仍持續(xù)存在異常肌反應(yīng)，其中有3例治愈（2例面肌抽搐痊愈、1例延遲痊愈）、2例未治愈；其余89例患者術(shù)后異常肌反應(yīng)完全消失，其中有84例治愈（面肌抽搐癥狀完全治愈）、5例未治愈；異常肌反應(yīng)消失組治愈率高于持續(xù)存在組，提示術(shù)后異常肌反應(yīng)消失可以反映面神經(jīng)減壓效果。有研究顯示，約有1/3的面肌痙攣患者并非術(shù)后面肌抽搐癥狀即能得到改善，而需經(jīng)歷數(shù)月甚至 1 年［20?21］。因此，“中樞理論”的倡導(dǎo)者認(rèn)為，責(zé)任血管壓迫周圍面神經(jīng)可以導(dǎo)致面神經(jīng)過度興奮，從而逆行引起面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核異常放電［22］。由此推測(cè)，減壓術(shù)后面肌抽搐癥狀未緩解可能是面部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元逆向點(diǎn)火擴(kuò)散的結(jié)果。

綜上所述，面肌痙攣患者微血管減壓術(shù)的療效受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，個(gè)體神經(jīng)、血管解剖關(guān)系以及異常肌反應(yīng)監(jiān)測(cè)等因素的綜合影響。但是這種面神經(jīng)多分支支配肌肉異常肌反應(yīng)監(jiān)測(cè)的策略可以獲得更高效的緩解率，能夠更好地服務(wù)臨床。與此同時(shí)，監(jiān)測(cè)面神經(jīng)多分支支配肌肉可以明顯提高異常肌反應(yīng)陽(yáng)性率，避免不必要的顯露損傷，提高治愈率。術(shù)后異常肌反應(yīng)消失可輔助評(píng)估微血管減壓術(shù)療效，預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

利益沖突 無