顧君君 趙子夜 韓文軍 吳琴 王苗 陳佳 楊婷 于恩達,

日間醫(yī)療（ambulatory medicine）是一種有別于門診（outpatient）和住院（inpatient）的診療模式，指患者當天入院、當天手術(shù)、術(shù)后觀察24至48小時出院的治療模式[1]。2017年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》，通知指出“要組織開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點”，可見國家層面對于日間醫(yī)療的重視并鼓勵開展日間醫(yī)療新模式，從而有效解決老百姓看病難、看病貴的問題，各大醫(yī)院也發(fā)展出相應(yīng)的管理規(guī)范來提升日間醫(yī)療質(zhì)量[2-4]。上海長海醫(yī)院于2009年5月成立日間病房（day wards），并將“內(nèi)鏡下息肉治療”作為首批適宜病種，目前日間病房收治內(nèi)鏡下息肉治療患者的總量已經(jīng)達到1 800人/年。

結(jié)腸鏡是診斷和治療結(jié)直腸病變的重要手段，其診斷的準確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道的清潔程度，即腸道準備的質(zhì)量[5]。目前國內(nèi)外關(guān)于腸道準備質(zhì)量影響因素的報告已有很多[6-7]，但是在日間醫(yī)療條件下的腸道準備質(zhì)量狀況及其特點鮮有報道。因此，本研究旨在回顧性分析日間病房收治的內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉治療患者術(shù)前腸道準備現(xiàn)狀，為實施干預(yù)奠定基礎(chǔ)，為提高日間病房環(huán)境下腸道準備質(zhì)量、提升醫(yī)療質(zhì)量及患者滿意度提供參考。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性分析方法，選取2018年7月至2019年4月在上海長海醫(yī)院日間病房接受腸息肉切除患者作為研究對象，并以同期在住院病房和門診條件下進行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉治療患者作為對比對象。納入標準：（1）診斷為“結(jié)直腸息肉”并行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）嚴重的心力衰竭、高血壓病、急性心血管疾病及肝腎功能不全者；（2）結(jié)直腸切除術(shù)后；（3）患者在檢查過程中因無法耐受而放棄治療；（4）同時接受了其他有創(chuàng)操作（止血、腸道支架置入等）；（5）腸易激綜合征；（6）炎性腸??；（7）臨床資料不全（無腸道準備評分、信息疑點不能確認等）。研究流程見圖1。

二、治療流程

1. 日間病房流程

圖1 研究樣本篩選納入流程

患者至門診開具待床證后至日間病房預(yù)約手術(shù)時間，預(yù)約周期為1個月～3個月，告知患者提前一周電話確認床位以及完成術(shù)前檢查，當日清晨在家完成腸道準備后辦理入院手續(xù)，等待手術(shù)，術(shù)后觀察一晚次日晨出院。

2. 住院病房流程

患者提前一天入院，入院后完善相關(guān)檢查，院內(nèi)腸道準備，次日手術(shù)，術(shù)后觀察2天出院。

3. 門診流程

按照預(yù)約時間提前4～6小時腸道準備，隨后至內(nèi)鏡中心進行治療。

三、腸道準備質(zhì)量評估

應(yīng)用阿羅奇克（Aronchick）量表[8]。該量表根據(jù)腸道準備后行結(jié)腸鏡檢查時所見腸道內(nèi)殘留糞便、液體覆蓋腸黏膜的面積百分比將腸道準備效果分為5個等級，定義如下。極好（excellent）：少量清亮液體或超過95%的黏膜表面可見；好（good）：大量清亮液體覆蓋5%～25%的表面，超過90%的黏膜表面可見；中等（fair）：有可被沖洗和抽吸的半固體糞便，沖洗后超過90%的黏膜表面可見；差（poor）：半固體糞便不能被沖洗掉或吸走，低于90%的黏膜表面可見；不充分（inadequate）：需要重新做腸道準備并重新進行腸鏡檢查。根據(jù)原始評分進一步將腸道準備質(zhì)量分為“好”（阿羅奇克評分“極好”、“好”）、“差”（阿羅奇克評分“一般”、“差”、“不充分”）兩個等級以便統(tǒng)計分析[9]。

四、資料收集

收集信息包括患者的一般資料（年齡、性別、來源）、檢查時間、盲腸進鏡等情況。根據(jù)患者檢查時間將其接受結(jié)腸鏡檢查的時間分為上午（8點～12點30分）、下午（12點30分～17點）和晚間（17點以后），以及上班（8點～11點30分及13點30分～17點）和加班（非前述時間）。

五、統(tǒng)計學(xué)分析方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，應(yīng)用t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

六、知情同意與倫理學(xué)問題

患者接受結(jié)腸鏡檢查前均簽署知情同意書，申明結(jié)腸檢查相關(guān)風(fēng)險及檢查數(shù)據(jù)、標本可能被用于學(xué)術(shù)研究。由于本研究屬于回顧性調(diào)查，未對檢查過程進行干預(yù)或使用生物標本，故本研究未進行倫理審查。

結(jié) 果

一、一般資料比較

研究期間共納入有效分析樣本4 278例次，受檢者平均年齡為（56.47±10.49）歲，性別、腸道準備質(zhì)量、盲腸進鏡情況、來源、受檢時間分布詳見表1。

二、腸道準備質(zhì)量相關(guān)因素

按照前述的腸道準備質(zhì)量分類標準將其分為“好”、“差”兩組，與各項指標進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，如表1所示。結(jié)果顯示兩組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，男性、未完成盲腸進鏡、病房來源（包括日間病房和住院病房）、晚間和加班時間進行結(jié)腸鏡檢查是腸道準備不佳的相關(guān)因素，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，未完成盲腸進鏡檢查8例，因為已將疼痛等其他原因?qū)е碌臋z查失敗排除，這8例檢查未完成的原因均為腸道準備質(zhì)量不達標，在本組數(shù)據(jù)中反映的情況是未完成盲腸進鏡與腸道準備質(zhì)量存在必然聯(lián)系。這一原因同樣見于下述分層分析，不再贅述。

三、按來源分層的腸道準備質(zhì)量相關(guān)因素

按照患者來源將數(shù)據(jù)分成“門診”（n=2 177）、“住院”（n=1 239）、“日間”（n=862）三部分，分別將腸道準備質(zhì)量情況與各項指標做統(tǒng)計學(xué)檢驗，如表2所示。結(jié)果顯示，在門診患者中，性別（χ2=4.718，P＜0.05）和盲腸進鏡情況（χ2=21.040，P＜0.05）對腸道準備質(zhì)量有影響；在住院病房患者中，盲腸進鏡情況（χ2=9.760，P＜0.05）和檢查時間的早晚分布（χ2=6.100，P＜0.05）對腸道準備質(zhì)量有影響；在日間病房患者中，盲腸進鏡情況（χ2=15.011，P＜0.05）、檢查時間的早晚分布（χ2=10.525，P＜0.05）和醫(yī)生加班狀態(tài)（χ2=4.669，P＜0.05）對腸道準備質(zhì)量有影響。

表1 腸道準備質(zhì)量相關(guān)因素（總體）（±s，例）

表1 腸道準備質(zhì)量相關(guān)因素（總體）（±s，例）

注：*P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；**年齡應(yīng)用t檢驗，其他應(yīng)用χ2檢驗（盲腸進鏡用Fisher's精確檢驗）

檢驗值 P值*差（n=627） 好（n=3 651）年齡** 56.88±10.65 56.40±10.46 -1.064 0.287性別 11.091 0.001*男3 022 478 2 544女1 256 149 1 107盲腸進鏡0.000*完成 4 270 619 3 651未完成 8 8 0來源16.610 0.000*門診 2 177 272 1 905住院病房 1 239 211 1 028日間病房 862 144 718時間檔14.508 0.001*上午 2 147 289 1 858下午 1 732 255 1 477晚間 399 83 316工作檔13.199 0.000*上班 2 758 364 2 394加班 1 520 263 1 257因素 例次數(shù)（n=4 278）腸道準備質(zhì)量

討 論

結(jié)腸鏡檢查是目前結(jié)直腸癌篩查的金標準。通過結(jié)腸鏡檢查，醫(yī)生可以及時發(fā)現(xiàn)并切除結(jié)直腸癌的癌前病變——腺瘤，從而達到預(yù)防結(jié)直腸癌的目的[10]。然而，結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制十分重要，因為腸鏡檢查中的漏檢現(xiàn)象是十分普遍的，文獻報道以及我們的經(jīng)驗均表明腺瘤的漏檢率在20%以上[11-12]。結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量與腸道準備的好壞密切相關(guān)，腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）對腸道準備質(zhì)量十分敏感，因此也被作為結(jié)腸鏡質(zhì)量評價的核心指標。美國消化內(nèi)鏡協(xié)會（ASGE）在2015年結(jié)腸癌篩查與監(jiān)測質(zhì)控指標更新[13]中要求，50歲以上白人平均風(fēng)險人群的ADR應(yīng)達到25%以上（男性30%、女性20%）。在腸道準備質(zhì)量較差的情況下，腸黏膜表面可能被腸內(nèi)殘留物覆蓋以致病變部位被掩蓋進而導(dǎo)致ADR下降，并可能導(dǎo)致盲腸進鏡率（cecal intubation rate，CIR）降低、延長操作時間、加重患者痛苦、縮短再次腸鏡的間隔時間、增加醫(yī)療費用[5，14]。腸道黏膜的清潔程度直接影響檢查的效果，好的腸道清潔程度依靠于充分的腸道準備[15]。

表2 腸道準備質(zhì)量相關(guān)因素（不同來源）（±s，例）

表2 腸道準備質(zhì)量相關(guān)因素（不同來源）（±s，例）

注：*P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；**年齡應(yīng)用t檢驗，其他應(yīng)用χ2檢驗（盲腸進鏡用Fisher's精確檢驗）

腸道準備 腸道準備 腸道準備因素 門診 檢驗值P值*住院 檢驗值 P值 日間 檢驗值 P值差好差好差好總數(shù) 2 177 272 1 905 1 239 211 1 028 862 144 718年齡 ** 57.18±10.88 56.37±10.77-1.148 0.251 55.67±10.15 55.37±9.79-0.405 0.686 58.10±10.8357.94±10.40 0.167 0.867性別 4.718 0.030* 2.285 0.131 2.350 0.125男 1 467 199 1 268 961 172 789 594 107 487女 710 73 637 278 39 239 268 37 231盲腸進鏡 0.000* 0.002*0.000*完成 2 174 269 1 905 1 237 209 1 028 859 141 718未完成 3 3 0 2 2 0 3 3 0時間檔 0.151 0.927 6.100 0.047*10.525 0.005*上午 1 263 155 1 108 719 111 608 165 23 142下午 800 102 698 491 91 400 441 62 379晚間 114 15 99 29 9 20 256 59 197工作檔 3.743 0.053 1.048 0.306 4.669 0.031*上班 1 602 187 1 415 732 118 614 424 59 365加班 575 85 490 507 93 414 438 85 353

上海長海醫(yī)院日間病房集中收治日間手術(shù)（內(nèi)鏡治療）患者，腸鏡下治療患者至今已累計15 000例。我們體會到，由于醫(yī)療流程存在差異，日間病房患者在腸道準備方面與門診患者和住院病房患者均有顯著不同。日間病房患者均于當日上午入院，入院后等待治療，具體治療時間差異較大，主要受到內(nèi)鏡醫(yī)生前序腸鏡操作情況影響，如門診腸鏡數(shù)量較多或困難操作數(shù)量較多，則會造成日間病房息肉治療患者受檢時間顯著延遲。加之此類患者均被要求入院前完成腸道準備，而后還需要處理入院手續(xù)相關(guān)問題，這一方面造成了腸道準備的時間倉促，另一方面可能造成腸道準備時間和接受檢查時間的間隔超出理想的4～6小時，從而影響腸道準備質(zhì)量[5，16]。與之相比，住院病房患者通常在檢查前一日即可入院，腸道準備過程在院內(nèi)完成，所以時間相對寬裕；但由于其接受治療的時間同樣受到前述因素的影響，腸道準備質(zhì)量也不及門診患者。本研究中腸道準備不合格率為14.7%（627/4 278），其中門診（12.5%，272/2 177）顯著優(yōu)于住院病房（17.0%，211/1 239）和日間病房（16.7%，144/862），這與Chan等[14]報道一致，即住院是腸道準備質(zhì)量差的危險因素。既往國內(nèi)研究也提出住院患者腸道準備質(zhì)量較門診患者更差[15，17]，但對于背后原因缺乏探討。我們認為，日間病房和住院病房患者均缺乏個性化的腸道準備時間安排是造成其腸道準備質(zhì)量顯著差于門診腸鏡的重要原因。

本研究結(jié)果顯示晚間檢查的腸道準備不合格率（20.8%，83/399）顯著高于上午檢查（13.5%，289/2 147）和下午檢查（14.7%，255/1 732），可以看到腸道準備質(zhì)量隨著時間推延而下降，上下午之間尚未出現(xiàn)顯著差異，而進入晚間則顯著下降。但是亞組分析提示該影響僅存在于住院病房和日間病房患者中，門診患者未受其影響。門診患者絕大多數(shù)（94.73%，2 063/2 177）可在白天完成檢查，這一比例明顯高于病房患者（86.44%，1 816/2 101），而晚間檢查的絕大多數(shù)都是由于前序檢查占用時間過多導(dǎo)致的檢查推遲，而不是有計劃進行的，腸道準備質(zhì)量普遍下降。另外，大多數(shù)下午進行檢查的門診患者都是按計劃進行的，他們在預(yù)約時就已被告知下午檢查，因此建議腸道準備時間也做了相應(yīng)調(diào)整（當日上午進行腸道準備），而日間病房和住院病房患者較難確定其檢查時間，因此也就無法做出預(yù)先調(diào)整，導(dǎo)致相當數(shù)量患者的腸道準備時間超出6小時[18-19]。蔡賢黎等[20]對上海中山醫(yī)院消化內(nèi)鏡日間手術(shù)病房的352例次檢查進行的分析表明，在上午進行檢查較之下午其腸道準備質(zhì)量更差，看似與本研究結(jié)果相反，然而這并不是單純的檢查時間問題，而是檢查流程的系統(tǒng)問題。該中心施行入院后腸道準備策略，大部分患者于上午入院并行腸道準備，檢查時間被安排在下午，整個腸道準備過程是在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下完成的。相比之下，于上午接受檢查的患者是在院外完成腸道準備的，整個過程較為倉促。從整體上看，該研究中的腸道準備不合格率為18.0%（62/344），較本研究（14.7%）略高。所以，檢查時間是在上午、下午或者晚上并非最重要，是否有計劃的進行、間隔時間是否合理才是關(guān)鍵。

從正常上班時間和加班時間情況分析可以發(fā)現(xiàn)，日間病房患者有更大的比例是在非正常上班時間檔完成檢查的，比例高達50.8%（438/862），而門診患者和住院病房患者分別只有26.4%（575/2 177）和40.9%（507/1 239）。統(tǒng)計結(jié)果說明，加班時間接受檢查已經(jīng)成為日間病房患者腸道準備質(zhì)量較差的獨立危險因素。綜合上述兩點，我們認為不能夠按照正常工作時間接受檢查（加班或晚間）是造成日間病房患者腸道準備質(zhì)量差的重要原因，相關(guān)報道也表明這種情況可能降低病變檢出率[21-22]，需要引起重視。

本研究的局限在于，醫(yī)生在面對腸道準備較差患者的處理態(tài)度上可能因其來源不同而異。門診患者如果是首次腸鏡并發(fā)現(xiàn)病變，若腸道準備不佳，醫(yī)生可能更傾向于囑其擇期再行治療，而腸道準備良好可能成為醫(yī)生選擇同期治療的一個促進因素。而對于病房來源患者，除非腸道準備不可接受，否則醫(yī)生更傾向于進行治療而不是令其改期。上述因素可能造成選擇偏倚。同時，受限于回顧性調(diào)取資料的限制，本研究未能采集足夠豐富的風(fēng)險相關(guān)因素進行分析，研究的豐富程度尚有提高空間，這也是下一階段研究重點加強的部分。