許軻 金晶 劉正

根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的全國腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，2015年中國結(jié)直腸癌發(fā)病率28.20/10萬，位居中國惡性腫瘤發(fā)病率第3位；死亡率13.61/10萬，位居中國惡性腫瘤死亡率第5位[1]。結(jié)直腸腫瘤的治療目前仍是以手術(shù)為主的綜合性治療，腹腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要臟器集中，腫瘤手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，容易發(fā)生各種意外和非計(jì)劃再次手術(shù)情況。非計(jì)劃再次手術(shù)通常會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療安全質(zhì)量管理重要指標(biāo)之一，也是當(dāng)前衛(wèi)生政策研究的熱點(diǎn)[2-6]。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院作為國家癌癥中心的依托單位，在腫瘤的治療方面積累了大量的經(jīng)驗(yàn)和高質(zhì)量的病歷資料。在本研究中，主要分析了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科近6年來住院手術(shù)患者病例資料，探討非計(jì)劃再次手術(shù)的原因和影響因素，為科室的醫(yī)療安全質(zhì)量管理提供參考。

資料與方法

一、資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）和手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，收集中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科2014年1月1日至2019年12月31日出院患者中經(jīng)手術(shù)治療的結(jié)直腸腫瘤患者的病案首頁及臨床資料。本研究共納入出院手術(shù)患者10 761人次，其中未發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)患者10 629人次，非計(jì)劃再次手術(shù)患者132人次。本研究非計(jì)劃再次手術(shù)指患者在同一住院期間，由于首次手術(shù)的直接或間接原因而導(dǎo)致的再次手術(shù)，不包含計(jì)劃性手術(shù)或出院后再次入院手術(shù)。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生情況

2014年1月1日至2019年12月31日結(jié)直腸腫瘤手術(shù)共10 761例，發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)132例，總體發(fā)生率為1.23%。結(jié)直腸腫瘤手術(shù)量逐年增長，由2014年的1 074例增長至2019年的2 709例，年平均增長率19.31%；非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率介于0.94%至1.58%之間。（表1）。

表1 2014～2019年結(jié)直腸腫瘤非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生情況

二、非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生臨床原因分布

132例結(jié)直腸腫瘤非計(jì)劃再次手術(shù)患者中，再次手術(shù)原因前三位為吻合口漏66例（50.00%），腸梗阻23例（17.42%），造口并發(fā)癥16例（12.12%）。（表2）。

表2 結(jié)直腸腫瘤非計(jì)劃再次手術(shù)原因分布

三、非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)間分布

132例非計(jì)劃再次手術(shù)患者中，再次手術(shù)時(shí)間主要集中在術(shù)后3 d以上（占81.82%）。（表3）。

表3 結(jié)直腸腫瘤非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)間分布

四、非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的影響因素分析

單因素分析結(jié)果提示，非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率男性（1.55%）與女性（0.70%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.121，P＜0.001）；直腸癌（1.80%）、結(jié)腸癌（0.64%）與其他（0.82%）腫瘤類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.682，P＜0.001）。患者有既往手術(shù)史會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高（χ2=16.608，P＜0.001）。此外，非計(jì)劃再次手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)入ICU（χ2=154.648，P＜0.0001）和死亡（χ2=5.008，P=0.025）風(fēng)險(xiǎn)增加。非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生與正常手術(shù)在患者年齡（χ2=0.082，P=0.775），主要術(shù)者的職稱級(jí)別（χ2=0.034，P=0.983），手術(shù)級(jí)別（χ2=3.296，P=0.348），手術(shù)類型（χ2=2.442，P=0.118），是否合并高血壓（χ2=0.083，P=0.773），是否合并糖尿?。é?=1.090，P=0.297）等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，性別、既往手術(shù)史、腫瘤部位是非計(jì)劃再次手術(shù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。男性發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是女性的2.32倍，既往有手術(shù)史的患者是無手術(shù)史患者的2.98倍，直腸癌患者是結(jié)腸癌患者的2.87倍（表5）。

五、非計(jì)劃再次手術(shù)與患者住院時(shí)間、費(fèi)用的關(guān)系

10 629例結(jié)直腸腫瘤正常手術(shù)患者平均住院（13.49±4.76）d，短于132例非計(jì)劃再次手術(shù)患者的平均住院時(shí)間（24.27±11.18）d（t=25.210，P＜0.001）；平均住院費(fèi)用為（73 374.31±18 627.93）元，低于非計(jì)劃再次手術(shù)患者的平均住院費(fèi)用（115 803.00±37 519.01）元（t=25.540，P＜0.001）（表6）。

討 論

結(jié)直腸腫瘤作為最常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在我國均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，結(jié)直腸腫瘤的手術(shù)量也在逐年增加，如何提高手術(shù)質(zhì)量和圍手術(shù)期管理是一個(gè)亟待解決的問題。非計(jì)劃再次手術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中廣泛存在，通常會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，降低患者滿意度和醫(yī)師自信心，甚至有可能會(huì)引發(fā)醫(yī)患矛盾[7-8]。因此，加強(qiáng)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

本研究中結(jié)直腸腫瘤非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為1.23%，略低于曹飛龍等[9]報(bào)道的2.02%和王丹等[10]報(bào)道的1.80%。男性非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率（1.55%）高于女性（0.70%），與曹飛龍等[9]研究結(jié)果一致。這可能與男女生理結(jié)構(gòu)差異有關(guān)系，男性骨盆生理上較女性狹窄，手術(shù)操作過程中容易造成損傷[9，11]。直腸癌患者非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率（1.80%）高于結(jié)腸癌（0.64%），與尹世全等[3]研究結(jié)果一致。

表4 結(jié)直腸腫瘤非計(jì)劃再次手術(shù)單因素分析

表5 結(jié)直腸腫瘤非計(jì)劃再次手術(shù)多因素Logistic回歸分析

表6 結(jié)直腸腫瘤非計(jì)劃再次手術(shù)與住院時(shí)間、費(fèi)用的關(guān)系（±s）

表6 結(jié)直腸腫瘤非計(jì)劃再次手術(shù)與住院時(shí)間、費(fèi)用的關(guān)系（±s）

患者特征 住院時(shí)間（天） 住院費(fèi)用（元）正常手術(shù)（n=10 629） 13.49±4.76 73 374.31±18 627.93非計(jì)劃再次手術(shù)（n=132） 24.27±11.18 115 803.00±37 519.01 t值 25.210 25.540 P值 ＜0.001 ＜0.001

本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸腫瘤非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因是吻合口漏、腸梗阻、造口并發(fā)癥和出血，占比高達(dá)89.39%。外科醫(yī)生的技術(shù)與手術(shù)質(zhì)量具有明顯的相關(guān)性，提示外科醫(yī)生尤其要重視吻合口漏的發(fā)生，吻合之前要判定血運(yùn)、張力以及吻合的確切性，對(duì)于存在較高吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)的患者，如高齡、新輔助治療后、營養(yǎng)狀態(tài)不佳等情況，要考慮行預(yù)防性回腸造口，以減少術(shù)后吻合口漏帶來的并發(fā)癥和再次手術(shù)的可能[11]。從結(jié)果可以看到，非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生主要集中在術(shù)后3 d后，吻合口漏作為結(jié)直腸外科最常見的并發(fā)癥之一，通常在術(shù)后5 d～8 d出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，甚至在手術(shù)后更長時(shí)間才被發(fā)現(xiàn)，說明該并發(fā)癥在早期的表現(xiàn)比較隱匿，即使臨床無癥狀或者無體征的患者，仍然需要密切的觀察[12]。

本研究結(jié)果顯示，非計(jì)劃再次手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)入ICU和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，導(dǎo)致患者住院時(shí)間平均延長10.78 d，住院費(fèi)用平均增長57.83%，明顯增加了患者的負(fù)擔(dān)。在國家大力推行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)政策背景下[13-14]，非計(jì)劃再次手術(shù)可能會(huì)增加醫(yī)院運(yùn)營成本，提示醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理。

綜上所述，通過對(duì)結(jié)直腸腫瘤非計(jì)劃再次手術(shù)的深入分析，可以發(fā)現(xiàn)臨床治療過程中的薄弱和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，指導(dǎo)醫(yī)院和臨床科室有針對(duì)性地對(duì)重點(diǎn)病種、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。本研究也存在一定的局限性，比如目前國內(nèi)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，比如是否為同一次住院，是否包括非手術(shù)部位并發(fā)癥等尚無明確說明[15]。本研究采用的是患者同一住院期間，因首次手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥或意外結(jié)果導(dǎo)致的重返手術(shù)，與國內(nèi)大部分醫(yī)院統(tǒng)計(jì)方法一致[16]。由于術(shù)后并發(fā)癥等原因再次入院手術(shù)的患者未能納入統(tǒng)計(jì)分析，可能會(huì)低估實(shí)際發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)率。另外，本研究為單中心的回顧性研究，可能存在一定的偏倚，仍需要多中心、更大樣本量的研究，進(jìn)一步探討非計(jì)劃再手術(shù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。