華 鑫 崔艷靜 朱愛(ài)松 徐舒欣 王擎擎 林建國(guó) 姚魁武

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng) 712046；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心血管科，北京 100053；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053

姚魁武教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，曾先后師從國(guó)醫(yī)大師陳可冀院士和薛伯壽教授、全國(guó)岐黃學(xué)者王階教授和李建生教授，將諸位大師的學(xué)術(shù)思想融會(huì)貫通，并用于臨床，臨床療效顯著。姚魁武教授還將薛伯壽國(guó)醫(yī)大師臨證思想總結(jié)為“和合”思想[1]，著成《薛伯壽國(guó)醫(yī)大師和合思想傳承心悟》[2]。“和合”思想內(nèi)涵深遠(yuǎn)，在中醫(yī)學(xué)中的重要表現(xiàn)之一為“和”法，廣義的和法包括氣血同調(diào)、調(diào)和肝脾、升清降濁、調(diào)暢情志、虛實(shí)并治等[3]。姚魁武教授認(rèn)為，要利用“和”法，合其不和，使人體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，必須從邪正關(guān)系著手，臨證擅長(zhǎng)從邪正關(guān)系論治冠心病，強(qiáng)調(diào)祛邪不傷正、補(bǔ)養(yǎng)不留邪。本文就姚魁武教授從邪正關(guān)系論治冠心病臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 冠心病的病因病機(jī)

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心悸”等病，其發(fā)病因素復(fù)雜多樣，為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證[4]?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中將本病病機(jī)概括為“陽(yáng)微陰弦”，指出心陽(yáng)不足、陰邪上犯是導(dǎo)致胸痹、心痛的病因。姚魁武教授認(rèn)為本病進(jìn)程中邪正關(guān)系此消彼長(zhǎng)，促使人體標(biāo)本虛實(shí)的轉(zhuǎn)化，并從邪正關(guān)系角度分析冠心病具體臨床表現(xiàn)為虛實(shí)相兼、虛實(shí)轉(zhuǎn)化、虛實(shí)夾雜等。

1.1 正虛是冠心病發(fā)生的始動(dòng)因素

姚魁武教授認(rèn)為正虛是冠心病發(fā)生的始動(dòng)因素，正虛主要包括氣虛和陽(yáng)虛[5]。人體正氣與先天稟賦相關(guān)，正氣虛者更易感受外邪，且易感邪氣與體質(zhì)相關(guān)。陽(yáng)虛可引發(fā)陰寒內(nèi)盛、陽(yáng)虛血瘀、陽(yáng)虛水停、水谷不化等，進(jìn)而產(chǎn)生水飲、瘀血、痰濁等病理因素，發(fā)生虛實(shí)相兼、寒熱錯(cuò)雜之證。另外，人體正氣隨年齡增長(zhǎng)而有衰減趨勢(shì)，心之陽(yáng)根于腎中之陽(yáng)，老年人腎中陽(yáng)氣虛衰，因此更容易患冠心病。目前冠心病的發(fā)生有年輕化的趨勢(shì)[6]，這可能與飲食不節(jié)、勞逸不當(dāng)、缺乏鍛煉等有關(guān)，是后天失養(yǎng)而產(chǎn)生的正虛?！靶闹餮}”，心氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，易使血停于脈中而成瘀，發(fā)為氣虛血瘀之證。

姚魁武教授認(rèn)為五臟相關(guān)，他臟虛損、病變可傳于心，認(rèn)為冠心病的發(fā)生與肝、脾、腎等關(guān)系密切[7]，因此治療時(shí)常兼顧他臟?！豆谛牟》€(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識(shí)》[8]中也強(qiáng)調(diào)：冠心病雖病位在心，涉及其他臟腑。《圣濟(jì)總錄·心痛門(mén)》中描述“中臟既虛，邪氣客之”，認(rèn)為五臟的虛證都能導(dǎo)致心痛，如：肝陽(yáng)虛可致母病及子，寒客于心；脾虛或土雍木郁，可致升降失常，三焦氣機(jī)不暢，蔽阻胸陽(yáng)，心氣不通而發(fā)為胸痹。

1.2 正虛邪伏，虛實(shí)轉(zhuǎn)化

正氣稍虛，無(wú)力與邪氣抗?fàn)帲刺摰绞剐皻獍l(fā)作的程度，表現(xiàn)為正邪相持而不爭(zhēng)，或使邪伏藏，即為“伏邪”或“邪留”。姚魁武教授指出冠心病初期可能并無(wú)明顯癥狀，伏邪日久愈深，后發(fā)為嚴(yán)重心病，或久病入絡(luò)遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致虛實(shí)的轉(zhuǎn)化。有學(xué)者認(rèn)為痰、瘀、毒是引發(fā)冠心病的伏邪，在體內(nèi)積累到一定程度，才引起有癥狀的冠心病的發(fā)生[9]。七情之邪亦可潛伏[10]，如：伏郁與冠心病的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)。另有研究顯示[11]，郁證可增加心血管事件的發(fā)生，臨床可見(jiàn)冠心病患者常有精神抑郁的表現(xiàn)，精神抑郁狀態(tài)又可增加冠心病的發(fā)作頻率。

1.3 因?qū)嵵绿?，虛?shí)夾雜

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》說(shuō)：“邪之所湊，其氣必虛?！币徽?，人體的抗邪能力是有限的，當(dāng)邪氣過(guò)于亢盛時(shí)，在人體表現(xiàn)為實(shí)證，人體正氣不能抗邪于外，導(dǎo)致正虛的發(fā)生。一者，痹證日久，內(nèi)生水飲、瘀血、痰濁，又重感外邪或思慮所傷，共同作用于心，導(dǎo)致心臟的虛證。姚魁武教授指出，冠心病患者常為正虛與邪實(shí)并存的狀態(tài)，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證，且各證型常相兼出現(xiàn)，如血瘀證，常伴有氣虛、氣滯、血虛、痰飲等。有學(xué)者[12]認(rèn)為，“痰瘀滯虛”邪氣是導(dǎo)致冠心病發(fā)病的主要因素，且各因素常相兼雜至。也有學(xué)者[13]通過(guò)文獻(xiàn)研究，對(duì)介入術(shù)前后的中醫(yī)證候類型進(jìn)行了歸納比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后虛證呈增加趨勢(shì)。

2 “和”法指導(dǎo)冠心病的治療

姚魁武教授師從國(guó)醫(yī)大師薛伯壽，將其學(xué)術(shù)思想總結(jié)為“和合”思想。該思想在臨床運(yùn)用中，主要強(qiáng)調(diào)通過(guò)“和”法，調(diào)動(dòng)人體的陰陽(yáng)之氣匯聚一處，充分發(fā)揮人體的本能“以他平他”，最終達(dá)到“和合狀態(tài)”，這種方法亦可理解為對(duì)人體正氣的調(diào)動(dòng)，來(lái)達(dá)到邪去正復(fù)的作用?！昂汀狈êx廣泛，冠心病過(guò)程中和合失守，表現(xiàn)為氣血失和、升降失常、肝脾失調(diào)、情志失暢，需以“和”法為指導(dǎo)，使人體“內(nèi)外調(diào)和，邪不能害”。

《靈樞·邪氣藏府病形》載：“愁憂恐懼則傷心?！鼻橹局畟梢鹦呐K疾患。近幾年冠心病患者伴發(fā)抑郁、焦慮狀態(tài)發(fā)病率增加[14]，這與當(dāng)今生活節(jié)奏加快、工作競(jìng)爭(zhēng)壓力大、疾病反復(fù)發(fā)作等關(guān)系密切?！昂秃稀彼枷霃?qiáng)調(diào)整體恒動(dòng)觀和天人合一，姚魁武教授治療冠心病時(shí)，將人體置于整個(gè)自然、整個(gè)社會(huì)中去看，以患者為中心，考慮患者的整體情況，臨診時(shí)問(wèn)診細(xì)致，從生活、工作、心理等方面，了解患者較全面的病因，從而對(duì)證施治，治療久病、重癥冠心病患者時(shí)，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃、中病即止，注重辨別邪正關(guān)系，拿捏攻補(bǔ)之度。對(duì)于冠心病伴有焦慮、抑郁心理狀態(tài)患者，姚魁武教授注意與患者溝通，進(jìn)行適當(dāng)心理疏導(dǎo)，并給予適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、飲食建議。

3 治則方藥討論

3.1 調(diào)和肝脾，以暢達(dá)郁邪

肝脾為人體氣機(jī)升降的樞紐，肝氣郁結(jié)易犯脾土，脾土本虛易使肝失疏泄?！夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》云：“致病之由，多由縱姿口腹。”《脾胃論》曰：“飲食不節(jié)，勞役所傷，以致脾胃虛弱，乃血所生病?！笨梢?jiàn)肝脾失和可影響人體氣血運(yùn)行，進(jìn)而影響“心主血”及“小腸泌別清濁”之功能?！镀⑽刚摗分杏盅裕骸捌⑽柑搫t補(bǔ)其母，當(dāng)于心與小腸，以補(bǔ)脾胃之根蒂。甘溫之藥為主，以苦寒之藥為使?！币浣淌谡J(rèn)為，肝脾失和多與工作勞累、精神壓力、飲食不節(jié)相關(guān)，長(zhǎng)期影響人體臟腑氣機(jī)，心之陰血暗耗，發(fā)為胸痹，治療此類胸痹注重調(diào)和肝脾，使全身氣機(jī)得暢，使郁而難解之水飲、血瘀、痰濁、濕邪、熱邪等邪氣得除。方藥常選用四逆散[15]、逍遙散、升降散、小柴胡湯[16]等加減，調(diào)和肝脾以理氣機(jī)，暢達(dá)臟腑之郁邪。

3.2 氣血同調(diào)，注重活血溫通

“心為五臟六腑之大主”，氣行血活為心之功能正常的前提。一項(xiàng)基于1990—2020 年我國(guó)冠心病中醫(yī)臨床流行病學(xué)研究顯示[17]，血瘀證（64.2%）、氣虛證（57.3%）頻數(shù)排名前兩位。姚魁武教授認(rèn)為調(diào)理氣血，應(yīng)以“祛邪不傷正，補(bǔ)養(yǎng)不留邪”為原則，不可一味活血化瘀，亦不可過(guò)投補(bǔ)劑使邪氣郁滯，常選用黃芪赤風(fēng)湯、雙和散、桂枝龍骨牡蠣湯、小建中湯、丹參飲等加減治療，以通調(diào)氣血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，正所謂“血?dú)庖院?，營(yíng)衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心”。

其次，冠心病陽(yáng)虛證臨床亦多見(jiàn)[18]，素體陽(yáng)虛之人或年老腎氣衰者，外感寒邪或寒邪直中或飲冷所傷，導(dǎo)致陽(yáng)氣愈傷，而陰邪積聚。腎之陽(yáng)氣不足影響全身臟腑的氣化功能，波及心陽(yáng)，則血脈不通，而成血瘀；波及脾陽(yáng)，則生水飲、痰濁；波及肺臟，則生氣虛、氣喘。因此，陽(yáng)虛可兼夾水飲、血瘀、痰濁等，表現(xiàn)為陽(yáng)虛陰盛之證。姚魁武教授認(rèn)為，陽(yáng)虛陰盛之證可理解為“寒證”，因此治療常用活血溫通法[19]，臨床自擬活血溫通方[20]，該方由丹參、桂枝、川芎、雞血藤、赤芍、黨參6 味中藥組成，全方共奏活血化瘀、益氣溫陽(yáng)、通脈止痛的功效。本課題組在前期研究中證明，該方可通過(guò)抑制細(xì)胞凋亡、減輕氧化應(yīng)激并可以通過(guò)上調(diào)Sirt1信號(hào)通路逆轉(zhuǎn)心肌病理?yè)p傷[21]。

3.3 堅(jiān)持辨證論治與辨病論治相結(jié)合

姚魁武教授認(rèn)為邪正關(guān)系從中醫(yī)整體觀出發(fā)，將人視為完整的個(gè)體，人與自然、社會(huì)具有統(tǒng)一性，邪正關(guān)系因人、因時(shí)、因地而變化，其在外表現(xiàn)為證的變化，因此需要堅(jiān)持辨證論治，正所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，臨證治療冠心病，不拘泥于守一方，而是根據(jù)邪正關(guān)系變化，察標(biāo)本虛實(shí)轉(zhuǎn)化，隨證治之。此外，姚魁武教授還結(jié)合辨病論治，認(rèn)為邪之中人各有其特點(diǎn)，如冠心病常伴有瘀血、痰濁、氣虛、血虛，因此常加祛瘀、化濁、補(bǔ)氣、養(yǎng)血之品，直接針對(duì)病理因素治療。總之，姚魁武教授在治療冠心病時(shí)，堅(jiān)持辨證論治與辨病論治相結(jié)合，如：陽(yáng)虛血瘀證常選用活血溫通方，痰濁痹阻證常用瓜蔞薤白類方，心腎陽(yáng)虛證常用真武湯或桂枝加龍骨牡蠣湯；并針對(duì)冠心病的主要病理因素加入活血通絡(luò)藥[22]，如：全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蠶、蘄蛇、丹參、雞血藤等；祛濕化濁藥，如：澤瀉、茯苓、車(chē)前子、木通等。

4 典型病例

患者，43 歲，2020 年4 月29 日于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診就診。主訴：“心慌、心悸加重1 周?！爆F(xiàn)病史：患者2 年前因突發(fā)胸痛，于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院就診，診斷為心肌梗死、心功能不全、行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、術(shù)后胸悶心慌及心悸偶有反復(fù)?？滔掳Y見(jiàn)：心慌、心悸、胸悶陣發(fā)，活動(dòng)甚少，下肢輕微水腫，飲食可，大便規(guī)律2 次/d，不成形，睡眠尚可。舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉弱。既往史：有外傷史，左眼外傷后出現(xiàn)青光眼，失明。輔助檢查示：心臟射血分?jǐn)?shù)39%。近期動(dòng)態(tài)心電圖示：房性早搏，室性早搏24 h 達(dá)1950 次。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后，心功能不全，心律失常；中醫(yī)診斷：胸痹心痛，水腫，心悸，為心腎陽(yáng)虛、水飲凌心證。以桂枝加龍骨牡蠣湯合五苓散加減，處方：桂枝10 g、白芍15 g、炙甘草10 g、干姜10 g、生龍牡各20 g（先煎）、麥冬12 g、丹參20 g、澤瀉20 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、蜜麻黃8 g、醋五味子12 g。

二診（2020 年5 月6 日）癥狀緩解明顯，大便稍不成形。稍加活血化瘀之藥，并注重顧護(hù)脾胃。三診（2020 年5 月13 日）癥狀均好轉(zhuǎn)，夜間早醒后有短暫胸悶不適。本周已隔日使用1 次利尿劑，囑患者停用利尿劑。用藥加大澤瀉用量。四診（2020 年5 月20 日）時(shí)見(jiàn)精神佳，利尿劑及β 受體阻滯劑已停用，運(yùn)動(dòng)量加大。原方加雞血藤15 g。后患者前來(lái)復(fù)診，見(jiàn)患者精神可，運(yùn)動(dòng)量可，偶有飲冷及天氣變化時(shí)，心前區(qū)不適，繼服上方鞏固療效。

按語(yǔ)：姚魁武教授認(rèn)為本患者胸痹心痛，伴有水腫、心悸，為虛實(shí)夾雜、正虛邪盛之證?；颊呦陆龟?yáng)虛日久，波及心脾兩臟，使心陽(yáng)不振，心慌、胸悶陣發(fā)；脾陽(yáng)不足，便不成形。陰寒內(nèi)盛產(chǎn)生水飲、瘀血之邪，水飲上逆于心則心悸，停于下焦為水腫，因此治療時(shí)應(yīng)先以扶正為主，兼祛邪，待患者正氣逐漸恢復(fù)，再加大祛邪之力，初診以活血溫通，培土寧心為大法。以桂枝加龍骨牡蠣湯合五苓散加減。方中重用生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)降逆，安神定悸；丹參活血化瘀，疏通血脈；桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，以振心陽(yáng)；桂枝白芍酸甘化陰，以達(dá)平調(diào)陰陽(yáng)之功；桂枝味甘又可補(bǔ)虛損不足[23]。茯苓、白術(shù)健脾寧心，培土制水；豬苓、澤瀉與麥冬、五味子合用，淡滲與補(bǔ)斂并用，利水而不傷陰，促進(jìn)膀胱氣化，使三焦通利；干姜辛熱，既通心助陽(yáng)，祛除里寒，又助茯苓、白術(shù)祛脾胃之寒；麻黃[24]發(fā)越人體陽(yáng)氣，散寒通痹，祛除胸中陰邪，又宣肺利水與澤瀉配伍上下分消?；颊叨\時(shí)，諸癥緩解明顯，稍加祛瘀之藥，并注重顧護(hù)脾胃，效不更方酌情加減，后逐漸加大祛瘀利水之力，患者正復(fù)而邪漸去，后服60 余劑鞏固療效，繼觀患者情況。

5 小結(jié)

冠心病的發(fā)病因素較為復(fù)雜，目前臨床研究主要致病因素包括血瘀、痰濁、毒邪、正虛等[25-26]。致病因素的研究，有助于了解疾病的發(fā)病機(jī)制，但想要了解疾病進(jìn)程中各因素的變化情況，需要從整體觀出發(fā)，辨別邪正關(guān)系能夠起到提綱挈領(lǐng)的作用。姚魁武教授認(rèn)為，正邪關(guān)系變化貫穿冠心病病程的始終，影響本病標(biāo)本虛實(shí)變化，使人體和合失守，因此治療本病以“和”法為指導(dǎo)，堅(jiān)持辨證論治與辨病論治相結(jié)合，注重調(diào)氣血、和肝脾，使人體氣機(jī)通暢、血脈調(diào)和，則邪去正復(fù)，疾病向愈，充分發(fā)揮了中醫(yī)整體治療的優(yōu)勢(shì)，值得借鑒。