呂順一 徐 進

1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東濟南 250000；2.山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東濟南 250000

[關鍵字] 骨質(zhì)疏松癥；骨折風險評估；骨小梁評分；內(nèi)分泌疾病

骨質(zhì)疏松癥是一種常見的代謝性骨病，其特征為骨骼微結(jié)構損壞伴骨量下降和骨骼脆性增加，主要表現(xiàn)為骨小梁變細、數(shù)量減少、間隙增寬?？傮w而言，這些變化導致骨折風險增加。骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折、低創(chuàng)傷性骨折）是在沒有重大創(chuàng)傷的情況下，由站立、低于身高的高度跌倒及其他日常活動而引起的骨折。2016 年我國老年人骨質(zhì)疏松癥患病率高達36%，由此可見骨質(zhì)疏松癥在我國已成為重要的公共衛(wèi)生問題，骨質(zhì)疏松癥造成最嚴重后果是骨質(zhì)疏松性骨折[1]。因此，確定具有評估其風險的工具非常重要，以便采取適當?shù)闹委熓箖?nèi)分泌代謝性疾病患者骨質(zhì)疏松性骨折的風險最小化。

1 骨小梁評分（TBS）及其現(xiàn)行評估結(jié)果

TBS 是一種利用腰椎雙能X 線骨密度儀（DXA）圖像生成的灰度結(jié)構指數(shù)，TBS 工具是一種經(jīng)美國食品藥品管理局批準的軟件插件，可用于較新版的DXA 系統(tǒng)。作為一種從DXA 成像獲得二維平面圖像并進行三維結(jié)構重建的計算分數(shù)，TBS 可一定程度地反映3D 骨骼特征，如骨小梁數(shù)量、間隔和連接密度，所以TBS 可以用作評價骨骼微結(jié)構的狀態(tài)[2-4]。由于TBS 是使用先前DXA 圖像獲得的，因此這些數(shù)據(jù)可直接與區(qū)域骨密度（BMD）比較，提示TBS 可以區(qū)分兩個具有相同BMD 但骨小梁特征不同的骨骼微體系。

由于DXA 僅提供有關BMD 的信息，而骨骼微結(jié)構沒有得到評估，因此近年來多使用TBS 作為評估骨折風險性的補充工具，且相對其他非侵入性評估工具，TBS 具有更為便利，成本更低，因此在評估骨折發(fā)生率方面有一定臨床優(yōu)勢。然而，至今尚未定義對正常和異常TBS 值進行區(qū)別的特定值。唯一可用的TBS值范圍是對絕經(jīng)后女性建議的范圍[5-7]，即TBS＞1.350單位被認為是正常；1.200 單位≤TBS≤1.350 單位提示有部分退化的骨微結(jié)構；TBS＜1.200 單位可以定義為退化的骨骼微結(jié)構[7]。

2 TBS 與內(nèi)分泌代謝性疾病

大量臨床實驗數(shù)據(jù)表明，許多內(nèi)分泌代謝性疾病會大大增加脆性骨折的發(fā)生率，DXA 是評估骨折風險的關鍵工具，但存在一定局限性，故可使用TBS 作為一種非侵入性補充工具，在臨床上預測內(nèi)分泌代謝性疾病骨折的風險性。另外，在2019 年國際臨床BMD測量學會年會（ISCD）會議上，對現(xiàn)有最佳研究結(jié)果審查得出結(jié)論：TBS 在監(jiān)測抗吸收治療方面的作用尚不清楚，但對監(jiān)測合成代謝治療可能有用[8]。

2.1 TBS 和糖尿病

目前許多研究表明，糖尿病患者骨折的風險較高。一項研究中顯示，患有骨折的1 型糖尿?。═1DM）患者的TBS 明顯低于沒有骨折的T1DM 患者，其研究結(jié)果表明低TBS 與T1DM 患者骨折的發(fā)生率獨立相關[9]。一項169 例2 型糖尿病女性絕經(jīng)后的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，椎體骨折（VF）組的TBS 明顯低于無VF 組，然而兩組BMD 比較差異無統(tǒng)計學意義[10]。該研究還發(fā)現(xiàn)，在T2DM 患者中，血糖控制良好的患者的TBS高于血糖控制不良的患者[11]。另一項研究證實了這一點，TBS 與糖化血紅蛋白、空腹血糖、空腹胰島素和穩(wěn)態(tài)模型評估呈負相關[12]。

基于以上研究可推測，與非糖尿病患者比較，糖尿病患者的TBS 降低而BMD 增加或不變，TBS 可用來識別BMD 正常但骨骼退化的糖尿病患者，TBS 可作為評估糖尿病患者骨折風險的補充性工具，為其相關并發(fā)癥的防治提供有力證據(jù)，甚至可成為評估糖尿病患者骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的獨立預測因子。

2.2 TBS 和甲狀腺及甲狀旁腺相關疾病

目前關于甲狀腺及甲狀旁腺相關疾病與TBS 關系的研究較少，一項對同時接受長期促甲狀腺激素抑制療法（TST）的絕經(jīng)前和絕經(jīng)后分化型甲狀腺癌（DTC）患者進行比較的研究中表明，與絕經(jīng)前患者比較，接受TST 的DTC 絕經(jīng)后患者的TBS 更低，而BMD 二者沒有顯著差異[6]，與其他研究結(jié)果一致[13]?；谝陨涎芯?，推測TBS 可以用于評估絕經(jīng)后DTC 患者長期接受TST 的骨折風險，利于優(yōu)化其治療方案，但關于評估甲亢、甲減患者骨折風險與TBS 相關性的臨床研究仍較少，有較大的探索的空間。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）已證實與皮質(zhì)骨丟失和骨折風險增加有關。在一組前瞻性研究[14]中，對VF 與TBS 的相關性進行評估。該研究結(jié)果顯示，PHPT 患者的TBS 與VF 患病率呈負相關。在隨后為期兩年的隨訪中，接受手術治療的患者TBS 顯著增加，且VF 發(fā)生率降低；接受保守治療的患者TBS 顯著降低，VF 患病率升高。另外在一項的橫斷面研究中，評估了TBS 與高分辨率外周定量計算機斷層掃描（HRpQCT）測量的體積BMD、骨骼微結(jié)構和骨硬度的關系。研究結(jié)果顯示，除橈骨骨小梁厚度和骨小梁硬度外，TBS 與全骨硬度及其他HRpQCT 指標均呈正相關[15]?；谝陨吓R床研究數(shù)據(jù)證實，在PHPT 患者中，TBS 與VF 發(fā)生率相關，且術后TBS 有所改善，手術治療可顯著降低PHPT 患者骨折風險。同時可推斷，TBS 可以一定程度地反映骨骼微結(jié)構和骨強度的狀況，可作為預防BMD 漏診PHPT 患者骨質(zhì)疏松性骨折的有用工具，利于該類患者治療方案的優(yōu)化。

2.3 生長激素/胰島素樣生長因子1（GH/IGF-1）軸的疾病和TBS

肢端肥大癥是由生長激素（GH）分泌過多引起的罕見的慢性疾病，往往是由垂體腺瘤引起的[16]。大量研究表明，BMD 正常的肢端肥大患者仍存在較大的脆性骨折風險，推測GH/IGF-1 的過度分泌可能會影響骨骼微結(jié)構[17]。臨床數(shù)據(jù)顯示，肢端肥大癥患者的腰椎TBS 值均低于對照組，然而所有患者的BMD值均相似[18]。一項研究對肢端肥大癥組和健康對照組的TBS 進行了比較，同時還比較了定量CT 測量的脊柱容積BMD（LS vBMD）與脂肪庫之間的關系，結(jié)果顯示肢端肥大癥組的LS vBMD 和TBS 與心外膜脂肪組織厚度呈負相關，提示肢端肥大癥治療導致的TBS低估主要是由于脂肪堆積造成的[19]?？赡苡捎贕H/IGF-1 過度分泌，骨小梁結(jié)構的變化而導致骨折風險的增加。另一方面，有研究顯示，生長激素缺乏癥（GHD）也可對骨骼結(jié)構有一定影響[20]。該研究中記錄研究對象腰椎和股骨的BMD，兩年內(nèi)BMD 增加顯著，另外在GHD 患者亞組中，觀察到重組人生長激素替代療法（rhGH）對TBS 有一定的影響作用，經(jīng)過兩年rhGH治療后在患者椎體（L4）觀察到了TBS 增加的最高值。另一組前瞻性研究觀察18 例成年GHD 患者長期rhGH 治療（7 年）期間的代謝參數(shù)、BMD、骨骼微結(jié)構和生活質(zhì)量的變化，結(jié)果顯示在7 年的治療時間內(nèi)，TBS 一直保持在基線水平，而LS vBMD 明顯升高（P=0.01）[21]。

因此可推測，長期rhGH 治療對GHD 患者的BMD 和生活質(zhì)量有改善作用，而對TBS 的影響目前仍有爭議，對GHD 患者及rhGH 治療后骨折發(fā)生率方面缺乏相關臨床數(shù)據(jù)記錄及相關研究，故TBS 在GHD患者預測骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率方面仍有一定研究空間。

2.4 TBS 和糖皮質(zhì)激素

目前大量臨床研究表明，外源性糖皮質(zhì)激素和內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素過量均與骨折風險增加相關，而通常與BMD 無明顯相關性[16,22-23]。一項針對102 例腎上腺偶發(fā)瘤（AI）患者的研究表明，亞臨床高皮質(zhì)醇血癥（SH）患者的LS vBMD、股骨總BMD 和TBS 均低于無SH 的患者和對照組。同時logistic 回歸分析顯示，其脆性骨折的發(fā)生率與低TBS、低TBS 合并低LS vBMD 相關，與低LS vBMD 沒有相關性。另外，TBS 獨立預測了亞組中的40 例患者在之后的兩年內(nèi)將發(fā)生新的骨折，且與LS vBMD、體重指數(shù)和年齡等因素無關[22]。

通過以上研究結(jié)果可推測，TBS 聯(lián)合LS vBMD可預測患者骨折發(fā)生的風險，TBS 在預測AI 患者骨折風險方面有一定特異性，甚至可以獨立預測骨折發(fā)生率，因此在預測AI 患者骨質(zhì)疏松性骨折風險方面，TBS 是一種具有優(yōu)勢的診斷性工具。

另一方面糖皮質(zhì)激素（GC）是臨床上使用較為廣泛的有效抗感染及免疫抑制劑[24]。GC 的治療有許多不良反應，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是常見的不良反應之一，接受GC 治療的患者30%～50%會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥或骨折[25-26]。一項臨床研究分析TBS 評估GC 治療患者骨折危險性，并與BMD 評估價值進行比較，這項橫斷面研究包括127 例接受3 個月以上GC 治療的患者，結(jié)果表明大部分患有VF 的患者BMD 在正常范圍內(nèi)，顯示BMD 的診斷準確性較差。而TBS 在評估VF 患者時非常敏感，76%的患者TBS 顯示骨骼微結(jié)構退化[27-28]。

以上研究結(jié)果提示在評估接受GC 治療的患者骨骼脆性方面，TBS 在一定程度上比BMD 具有更大的準確性，因此TBS 在評估GC 誘發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折的風險方面可考慮作為主要的診斷工具，利于改善患者未來的生存狀況。

3 結(jié)論與展望

雖然TBS 是一種新興的診斷工具，但大量研究證實了該技術在預測骨質(zhì)疏松性骨折風險的有利優(yōu)勢。多項研究表明許多內(nèi)分泌相關性疾病會增加患者的脆性骨折風險，因此，其患者已經(jīng)成為一個應該常規(guī)進行TBS 的群體，同時也應結(jié)合BMD 和骨質(zhì)疏松性骨折風險預測簡易工具等臨床診斷工具。但TBS 在臨床和技術方面仍有一定的局限性，如隨著DXA 圖像分辨率的降低，TBS 會增加。此外，脊柱下的軟組織厚度會導致TBS 降低[28]。但總體來講，大量實驗數(shù)據(jù)和科學理論基礎仍支持TBS 的使用，并支持將其應用于日常的臨床實踐中，有助于醫(yī)師改善內(nèi)分泌代謝性疾病患者的治療方案，從而提高其生存質(zhì)量。由于TBS 作為一種新興技術在評估骨質(zhì)疏松性骨折風險中很有希望成為一種使用度高、高效且權威的臨床工具，對此還應進一步開發(fā)和研究，關于TBS 在其他特殊內(nèi)分泌疾病中預測骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的作用仍需要進一步的探索和研究。