陳章乾 張 偉 王九萍

空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院感染性疾病科，陜西西安 710032

傳染病學是一門研究傳染病在人群傳播、在人體發(fā)生發(fā)展及預防治療規(guī)律的學科，既是臨床醫(yī)學不可或缺的組成部分，也是見證現代醫(yī)學發(fā)展最主要的學科之一。我國傳染病學教育的根本目的是讓醫(yī)學生掌握傳染性疾病的診斷、治療和預防知識及相關技能，并培養(yǎng)合格的傳染病學?？迫瞬?。幾十年來我國傳染病防治工作取得了輝煌的成績，但以新型冠狀病毒為代表的新發(fā)突發(fā)傳染仍給我國醫(yī)療救治尤其是傳染病防治體系帶來了很大的沖擊。一方面我們需要反思傳染病預防救治體系及公共衛(wèi)生的設置問題，另一方面我們也必須認識到長期以來傳染病教學存在的問題則是根本上制約我國傳染病防治能力提高的瓶頸。

1 我國傳染病學科發(fā)展現狀

自20 世紀50 年代至80 年代，我國各級醫(yī)院的傳染病科進入了快速發(fā)展時期。很多綜合性醫(yī)院均設立了傳染病科，同時傳染病科也是醫(yī)院優(yōu)秀人才的培養(yǎng)和訓練基地。隨著鼠疫、霍亂、梅毒、血吸蟲病、病毒性肝炎、結核、乙型腦炎等傳統(tǒng)傳染病發(fā)病人數的銳減[1]，當下很多綜合性三甲醫(yī)院傳染病科或感染性疾病科只有門診沒有病房，或是傳染科病演變成了肝病科。而在國際國內傳染學科向“大感染”學科重新定義及拓展的大背景下，傳染科病的發(fā)展也進入了新的階段[2]。自20 世紀70 年代以來，在全球范圍已經涌現了40 余種新發(fā)傳染病，包括1981 年的艾滋病、1997 年的H5N1 等[3]。

最近的二十年更是見證了一些影響重大的新發(fā)突發(fā)傳染病的爆發(fā)，在我國以2003 年的SARS 和2020 年的新型冠狀病毒肺炎為代表。這些新發(fā)突發(fā)傳染病既給傳染病的防治工作和公共衛(wèi)生安全帶來了極大挑戰(zhàn)，也引發(fā)了對長久以來我國的傳染病教學及教育工作的重新認識和反思[4]。

2 我國傳染病教學存在的問題

伴隨著傳染病疾病譜及傳染學科的變化，傳染病教學改革卻幾乎處于停滯狀態(tài)，存在于傳染病教學中的很多問題也日益突出，具體表現在以下幾個方面：

2.1 教材及教學內容滯后

一方面病毒性肝炎、結核等常見傳染病仍是威脅我國人群健康的主要傳染病，另一方面新發(fā)突發(fā)傳染病也成為危害人群健康甚至影響國民經濟的重要疾病。突出的問題是傳統(tǒng)的傳染病教材在新發(fā)突發(fā)傳染病教學上常常處于真空狀態(tài)，既無統(tǒng)一教材內容也缺少課程安排；同時霍亂、鼠疫、傷寒、炭疽、血吸蟲病、乙型腦炎等傳統(tǒng)傳染病在教學上也逐漸退出了核心位置，在實際教學中由于缺乏現場病例難以引起互動。

而瘧疾、登革熱、黃熱病等境外輸入型傳染病一般只在局部特定地區(qū)出現，傳染病教材僅僅會提及這一類疾??；隨著現代傳染病發(fā)展方向的轉變，細菌感染、真菌感染乃至院內感染及耐藥菌等問題也逐步成為傳染科的重要領域[5-6]，但該部分內容仍未真正進入到傳染病的教學范疇，在實際的教學工作中也鮮有涉及。

此外我國高等醫(yī)學教育中的傳染病教學體系仍與傳染病預防控制環(huán)節(jié)相脫節(jié)，傳染病防治課程體系仍不健全，培養(yǎng)的醫(yī)生普遍缺乏專業(yè)的傳染病預防控制能力及良好的公共衛(wèi)生視野[7-8]。本次的新型冠狀病毒疫情也充分地反映了這一問題。

2.2 教學條件限制

長期以來我國實行的是傳染病醫(yī)院定點收治傳染病的體制，很多綜合性醫(yī)院處于沒有傳染或隔離病房的狀態(tài)。尤其是真正符合“三區(qū)兩通道”及隔離用負壓病房的缺乏導致醫(yī)院不具備收治傳染病尤其是劣性傳染病的條件，從而給醫(yī)學生臨床見實習帶來了很大限制。而很多傳染病的發(fā)病流行具有地域性及季節(jié)性的特點，很大程度限制了醫(yī)學生臨床見實習的效果。

2.3 教學形式及教學方法單一

傳統(tǒng)的傳染病教學一般采取單一的大課授課形式，該教學形式雖然可操作性強、難度系數低，但存在教學效果一般、教學互動性差的特點，主要適合于概論及理論性較強的教學內容。由于傳染病的知識體系甚為龐雜、學習難度系數高，這一教學形式已無法取得理想的教學效果。

同時傳染性疾病往往涉及不同系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)，但相關科室在教學中缺乏溝通關聯，常常存在同一知識點重復教學的現象；以流行性感冒為例，作為冬春季呼吸道疾病可歸于呼吸內科，作為人群常見傳染病也屬于傳染病科的診療范疇。加上教學方法缺乏系統(tǒng)性更導致在教學中無法培養(yǎng)和訓練醫(yī)學生的系統(tǒng)觀和整體觀[9]。

2.4 教學師資儲備不足

在當下及今后很長一段時間我國傳染病專科人才尤其是青年?？迫瞬畔鄬T乏的現狀很難得到改變。而傳染病的教學工作本身是一門系統(tǒng)而又復雜的教學與管理工作，既需要有經驗的傳染病科醫(yī)師言傳身教，也需要年富力強的傳染科醫(yī)師去主導和管理。這一現狀一方面反映了當下傳染病學科發(fā)展的困境，另一方面也反過來給傳染病學科整體教學水平的進一步提高造成了瓶頸[10]。

在眾多臨床學科的教學工作中傳染病的教學本不應被定位于“小科”“副科”[11]，但實際情況是傳染病學科的教學資源嚴重不足，主要體現在教師隊伍斷層及師資力量儲備不足上，同時教學條件配套及教學模式改革也長期處于停滯狀態(tài)。

3 傳染病學科教學改革思路

教學改革的思路既需要從教材內容、教學模式上進行改革，也需要從完善硬件條件如傳染或隔離病房上著手，此外配備教學人才也非常重要。

3.1 與時俱進更新教材

傳統(tǒng)的傳染教材或教學方法已無法滿足當下傳染病教學的需求，需要與時俱進地調整教學內容，建立完善的傳染病防治課程體系。

3.1.1 通過新發(fā)突發(fā)傳染病的教學總結新發(fā)突發(fā)傳染病流行規(guī)律及防控經驗教訓 尤其總結最近幾次給國民經濟生活造成沖擊的有代表性的新發(fā)傳染病[12]。這一部分教學內容的意義在于啟發(fā)認識新發(fā)突發(fā)傳染病的發(fā)生、流行規(guī)律，幫助建立正確的傳染病防控知識體系，并引導醫(yī)學生通過新發(fā)突發(fā)傳染病的出現及流行反思人類與生態(tài)環(huán)境之間的關系[13]。

3.1.2 根據地域差別及傳染病流行特點選擇不同的傳染病進行授課 教學內容應包括傳染病的流行病學及公共衛(wèi)生領域相關知識。由于我國幅員遼闊，不同地區(qū)氣候和自然環(huán)境迥異，加上人口流動的因素等，不同地區(qū)所面對的傳染病也不同。如我國西北地區(qū)常見布氏菌感染，我國南方長江流域流行血吸蟲病，我國閩南及廣東地區(qū)常常出現登革熱[14-15]。在諸多臨床學科中傳染病學是與公共衛(wèi)生和流行病學聯系最緊密的學科，通過流行病學和公共衛(wèi)生知識的教學了解和認識傳染病，通過傳染病學的臨床教學去理解傳染病的預防控制，該部分內容的選擇和實施應因地制宜。

3.1.3 增加細菌或真菌感染及抗生素應用的章節(jié) 伴隨著傳染科向“大感染”方向發(fā)展，細菌和真菌感染已成為感染尤其發(fā)熱待查類疾病診療的常見臨床問題。細菌或真菌感染內容既是傳染學科發(fā)展的重要方向，也是傳染病科日常診療必不可少的內容。此外細菌或真菌感染問題與院內感染及感染控制工作密不可分，國內外很多著名大學其附屬醫(yī)院的感染控制工作常常是在感染病科醫(yī)師指導下進行的[16]。因此傳染病教學應適時引入這一部分的內容，而該部分內容知識點多、內容相對龐雜，適合小課教學。

3.1.4 強化傳染病的系統(tǒng)性 致力于培養(yǎng)醫(yī)學生的整合觀念[17]。由于傳染病種類繁多，往往涉及中樞神經、呼吸、消化、血液循環(huán)等不同系統(tǒng)，這也導致傳染病教學缺乏系統(tǒng)性。要改變這一現狀一方面可以在教學中主動打破不同傳染病相互之間的界線，嘗試在各個系統(tǒng)不同傳染病之間建立橫向聯系，對比進行教學；另一方面也需要與其他?？平虒W協同探索改革，減少重復教學，加強串聯，增強教學效果[18]。以中樞神經系統(tǒng)為例，有乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎，通過對比教學既可以加深對中樞神經系統(tǒng)傳染性疾病的整體理解，也可以促進更為系統(tǒng)的知識網絡和臨床診療思維建立。以病毒性肝炎為例，傳染科的教學應側重于病毒性肝炎的流行病學、病毒學及免疫機制等，而消化內科的教學重點則放在病毒性肝炎的臨床表現及并發(fā)癥如肝硬化上。

3.2 有機整合探索教學

以多元化的教學模式為基礎，以實際教學效果為目標導向[19]。在教學實踐中將傳統(tǒng)的大課教學與慕課、微課、翻轉課堂等不同教學形式進行有機整合[20-25]。同時根據教學內容的不同匹配相應的教學方法（主要包括問題導向教學、病例導向教學）。以病例導向教學為例，在教學中引入病例不僅可以拉近醫(yī)學生與臨床實踐的距離，還可以起到增強教學效果的作用。通過有機整合多種教學形式及方法進行教學模式的根本轉變，在增強主動獲取知識能力、培養(yǎng)臨床思維的同時，促進師生交流、達到教學相長，這也更符合現代高等醫(yī)學教學的發(fā)展趨勢。此外還可以通過利用多媒體等多種教學手段增強教學效果，如對于少見、罕見傳染病通過具有代表性的視頻、彩照展示來提高醫(yī)學生對疾病的辨識率、加深對疾病的印象[26-27]；而同一傳染病的表現形式往往存在較大的差別，加上醫(yī)學生在由于見習實習的限制難以全面或直接接觸傳染病的患者，導致教學效果下降，針對這一困境通過引入和建立標準化病例或患者來克服[28-30]。

3.3 著重建設教學梯隊

教學人才的培養(yǎng)是關乎教學質量提高的根本，只有更多優(yōu)秀的青年醫(yī)師選擇從事傳染病專業(yè)、傳染病教學，才可以讓人才梯隊更加合理、師資儲備更加充足。通過設立教學改革基金鼓勵進行教學創(chuàng)新，鼓勵和選擇優(yōu)秀年輕的?？迫瞬胖髯ソ虒W管理工作、參加全科醫(yī)師等師資培訓來統(tǒng)一認識和提高教學水平。

3.4 不斷優(yōu)化教學條件

由于傳染病教學相對于其他臨床學科教學存在生物安全和防護的問題，所以需要為傳染病臨床教學提供更好的硬件條件，其中最核心的是配備具有三區(qū)兩通道、能滿足傳染病教學需要的傳染病房。同時也需要不斷完善多媒體教學環(huán)境，為多媒體教學創(chuàng)造必備條件。

4 結語

傳染病教學是醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)及臨床能力訓練最重要的基地之一，也是關系國家傳染病防控大局的核心所在。只有以教學內容改革為基礎，進行教學模式轉變、教學人才配備及教學條件優(yōu)化，才可以真正滿足未來傳染病專科人才及醫(yī)學人才培養(yǎng)的需求和定位。