王興鴻，何淑明，殷世鵬，王韶康

(1.景泰縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 景泰 730400； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；3.徽縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 徽縣 742300)

骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的退行性病變。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松性骨折危害大，致殘率及病死率高[1]。糖尿病并發(fā)癥幾乎累及人體全身各個(gè)系統(tǒng)，近年來因糖尿病引起的骨質(zhì)疏松癥對(duì)糖尿病患者的生活質(zhì)量和生命健康的影響日益突出。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，對(duì)糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、治療雖已取得進(jìn)展，但尚缺乏有效的防治方法，需要新的治療方法來改變糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。因此，探討中醫(yī)藥治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥顯得十分必要。敦煌醫(yī)學(xué)是敦煌學(xué)研究的一個(gè)分支，在臨床工作中運(yùn)用敦煌醫(yī)方治療各科疾病療效顯著[2]。大補(bǔ)腎湯源自敦煌遺卷《輔行訣臟腑用藥法要》，為敦煌出土的醫(yī)方著作中較為完整者。細(xì)考大補(bǔ)腎湯制方機(jī)制，法是腎精虧虛之核心病機(jī)，法度嚴(yán)謹(jǐn)而又變化無窮，對(duì)于治療消渴兼證“骨痿”具有重要的指導(dǎo)價(jià)值?！澳I藏精主骨”理論屬于中醫(yī)學(xué)藏象理論的核心內(nèi)容之一。筆者對(duì)“腎藏精主骨”理論及敦煌醫(yī)方大補(bǔ)腎湯進(jìn)行了深入研究，并將其運(yùn)用于中醫(yī)臨床工作中，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)將基于“腎藏精主骨”理論運(yùn)用敦煌醫(yī)方大補(bǔ)腎湯治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 腎藏精主骨理論及糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，其生理功能為藏精、主生長(zhǎng)、主發(fā)育、主骨生髓；精是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎有貯存、封藏人體精氣的生理功能。腎中所藏的精氣分別是先天之精和后天之精，先天精氣有賴于后天之精的不斷培育及充養(yǎng)，兩者密不可分，共同組成腎中精氣。腎藏精主要表現(xiàn)在流溢臟腑、充養(yǎng)骨髓和腦髓、布散體表、溢瀉精氣、化生血液5個(gè)方面?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸澳I主身之骨髓。”《素問·解精微論篇》曰：“髓者，骨之充也?！薄端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》有“腎生骨髓”“腎充則髓實(shí)”的記載。腎藏精，精生髓，骨髓在骨腔中滋養(yǎng)骨骼，骨骼起支持人體的作用。骨之所以能發(fā)揮作用依賴于骨髓的營(yíng)養(yǎng)，骨髓由腎精所化生，骨骼的生長(zhǎng)、發(fā)育及修復(fù)等均依賴腎精滋養(yǎng)。腎精充足，骨髓生化有益，骨骼得到髓的滋養(yǎng)而堅(jiān)固有力。骨髓的生成為“腎主骨”提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，腎所藏之精、所主之液可化生骨髓，骨髓又滋養(yǎng)骨骼[3]。《素問·脈要精微論篇》曰：“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！薄鹅`樞·本神》曰：“精傷則骨酸痿厥。”系統(tǒng)闡述了腎精生髓、髓養(yǎng)骨的生理及病理關(guān)系；指出腎精虧虛則骨髓失養(yǎng)，骨骼痿弱而病發(fā)骨痿，骨骼的病變可以損及骨髓，受累及腎。在傳統(tǒng)理論及歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐中，對(duì)腎與骨及髓的關(guān)系有了充分認(rèn)識(shí)，認(rèn)為骨的生理、病理受腎臟的影響，骨髓生化有源，則骨骼得到骨髓的營(yíng)養(yǎng)而健壯有力。若腎精氣虛少，骨髓化源不足，骨失所養(yǎng)導(dǎo)致骨骼空虛，《靈樞·本臟》 曰：“腎脆則善病消癉易傷?！薄夺t(yī)宗必讀》云：“消渴，此病在腎?！笨芍室阅I為本，陰虛燥熱、氣陰兩虛是消渴的病因病機(jī)。燥熱日久，浮火灼陰傷于內(nèi)，而精血虧耗，邪迫精微外瀉；加之腎虛失攝，陰精下流，腎精虛衰，充養(yǎng)乏源，骨失滋養(yǎng)，骨體枯槁，骨質(zhì)脆弱疏松，骨枯髓減，發(fā)為“骨痿”[4]。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥歸屬中醫(yī)學(xué)之“消渴兼證”“骨痿”等范疇。綜合消渴和骨痿的病機(jī)可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸是由腎精虧虛、陰虛燥熱最終引起骨骼失養(yǎng)而發(fā)骨痿。陰虛以腎陰虛為主，久之陰損及陽(yáng)、陰陽(yáng)兩虛，腎精虧虛是糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的基本病機(jī)。

2 敦煌醫(yī)方大補(bǔ)腎湯功效與組方分析

大補(bǔ)腎湯源自敦煌遺卷《輔行訣臟腑用藥法要》，是敦煌莫高窟中出土的醫(yī)方著作中比較完整的醫(yī)方，原方記載如下：“治精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走，虛熱上沖，頭暈?zāi)垦＃”悴焕?，腹中急，脈軟而快者方。地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩。右七味，以長(zhǎng)流水一斗，煮取四升，溫服四服，日三服夜一服?！薄端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》記載：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！狈街兄魉帪槭斓攸S，味甘性溫，滋陰補(bǔ)腎，益精填髓；五味子酸甘，收斂固澀，補(bǔ)腎澀精。兩者合用，使精血充足，筋骨得養(yǎng)。桂枝、干姜辛熱，合用可以溫陽(yáng)通脈，專治肢體屈伸不利、腰痛、骨痿、不可行走。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》載：“壯火之氣衰，少火之氣壯……壯火散氣，少火生氣。”輔以少量溫陽(yáng)之品，陽(yáng)中求陰，可滋養(yǎng)腎氣，使陰得陽(yáng)生，陰陽(yáng)并補(bǔ)，腎精得以化生。腎精虧虛，陰火上乘，虛熱沖逆，故見頭暈?zāi)垦?、小便不利，脈軟而快等。竹葉甘寒，清熱生津，利尿?yàn)a火；澤瀉甘寒，利水滲濕，益陰瀉熱；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益精填髓、滋陰補(bǔ)陽(yáng)、通脈瀉熱、補(bǔ)瀉兼施之效。

3 糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病機(jī)及治療

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥在古代中醫(yī)學(xué)中并沒有相關(guān)記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“消渴”合并“骨痿”。此病開始于消渴，最終形成于骨痿。消渴的病機(jī)為陰虛燥熱，消渴陰虛以腎陰虛為主，久之陰損及陽(yáng)，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，腎精虧虛，化源不足無以充骨，精微物質(zhì)不能達(dá)骨榮骨，日久而發(fā)為骨痿。該病臨床主要表現(xiàn)為腰膝酸軟、肢體乏力、腰部疼痛，甚者易引起骨折、骨裂等。結(jié)合消渴和骨痿的病機(jī)可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展轉(zhuǎn)歸是由陰虛燥熱最終引起骨骼失養(yǎng)而發(fā)骨痿。結(jié)合中醫(yī)學(xué)對(duì)“消渴”“骨痿”的認(rèn)識(shí)，可知糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的病性是虛實(shí)夾雜[4]，虛以腎精不足、陰陽(yáng)兩虛、髓虧骨痿為主，實(shí)以內(nèi)有燥熱、經(jīng)脈不通為主。故此病應(yīng)從虛、實(shí)兩個(gè)方面來進(jìn)行治療。腎藏精主骨，敦煌醫(yī)方大補(bǔ)腎湯具有益精填髓、滋陰補(bǔ)陽(yáng)、通脈瀉熱、補(bǔ)瀉兼施之功效，切中糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)，符合中醫(yī)學(xué)之“方證相應(yīng)”，臨床療效肯定。

4 病案舉例

例1 患者，女，57 歲，2019年3月11日初診。主訴：血糖高7年余，腰痛伴雙下肢無力6個(gè)月?？滔掳Y見：腰部困痛，雙下肢無力，休息后可緩解，口干不欲飲，心煩，頭昏，納可，睡眠欠安，多夢(mèng)，噩夢(mèng)多，大便不暢、1～2次/d，小便量少，時(shí)有尿道疼痛；舌淡暗胖大，苔白、有裂紋，脈沉細(xì)稍數(shù)。曾自行口服維生素D3顆粒效果欠佳?；颊呒韧?型糖尿病病史，現(xiàn)皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混50R)，早10 IU，晚15 IU?？崭寡强刂圃?～9 mmol/L，HbAlC為6.9%。家族史：母親患糖尿病多年。來院檢查雙能X線(DEXA)骨密度示：脊柱及髖關(guān)節(jié)骨密度T值<-2.5。檢測(cè)25-羥維生素D為8.9 ng/mL。腰椎CT檢查示：①腰椎間盤變性；②腰椎退行性病變。西醫(yī)診斷：糖尿病性骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：消渴兼骨痿，證屬腎精不足、陰陽(yáng)兩虛、髓虧骨痿。治宜益精填髓，滋陰補(bǔ)陽(yáng)。給予敦煌大補(bǔ)腎湯加減，處方：熟地黃15 g，五味子12 g，澤瀉12 g，桂枝10 g，干姜6 g，竹葉10 g，杜仲12 g，桑寄生10 g，車前子12 g，酸棗仁12 g，甘草10 g，大棗10 g。7劑。1 d 1劑，水煎，早晚飯后1 h口服。同時(shí)配合阿法骨化醇膠囊口服。囑咐患者適當(dāng)曬太陽(yáng)，進(jìn)行功能鍛煉；忌食甜膩、生冷、辛辣，規(guī)律作息時(shí)間。 2019年3月19日二診：患者面色略有光澤，腰部困痛、雙下肢無力明顯緩解，口干、心煩、頭昏較前減輕，食納、睡眠尚可，尿痛減輕，舌脈基本同前。藥效已顯，上方中五味子加至20 g，加山萸肉10 g以增強(qiáng)補(bǔ)腎填精之力，繼服7劑，服法同上。2019年3月28日三診：患者腰部困痛、雙下肢無力再未出現(xiàn)，面色有光澤，口干、心煩、頭昏較前明顯減輕，近期血糖控制平穩(wěn)，但偶有眠差、多夢(mèng)、耳鳴。將二診方中酸棗仁加至20 g，加遠(yuǎn)志12 g、磁石30 g，繼服5劑，服法同上。3個(gè)月后電話隨訪，患者訴未再?gòu)?fù)發(fā)，療效滿意；囑定期復(fù)查，不適隨診。

按 患者就診時(shí)病程已經(jīng)較長(zhǎng)，癥狀較復(fù)雜，患者腰部困痛、雙下肢無力、口干不欲飲、心煩、頭昏、睡眠欠安、多夢(mèng)、噩夢(mèng)多、舌淡暗胖大、苔白有裂紋、脈沉細(xì)稍數(shù)皆為腎精不足、陰陽(yáng)兩虛的典型癥狀；治法以益精填髓、滋陰補(bǔ)陽(yáng)、通脈瀉熱為主。初診治療中，重用熟地黃益精血，桂枝、干姜溫通經(jīng)脈，桑寄生、杜仲同用治療腎氣虛弱、氣血虧虛引起的腰部困痛，澤瀉、竹葉、車前子瀉熱利尿，酸棗仁安神助眠。二診中，加大五味子的劑量，加山萸肉收斂固澀。三診中，加大酸棗仁用量，加遠(yuǎn)志增強(qiáng)安神助眠之力，加磁石鎮(zhèn)驚安神。整個(gè)治療過程重在補(bǔ)腎填髓，腎精充足才能從本質(zhì)上改善糖尿病性骨質(zhì)疏松癥。諸藥合用，補(bǔ)不留邪，散不傷正，標(biāo)本兼治，故效如桴鼓。

例2 患者，男，65歲，2019年10月23日初診。主訴：血糖升高10年余，腰骶部困痛、雙下肢無力半個(gè)月?？滔掳Y見：腰骶部困痛、雙下肢無力平臥休息后可緩解，心悸氣短，口干口苦，心煩易怒,頭暈頭昏，食納欠佳，睡眠淺，二便正常，舌淡，苔白厚，脈細(xì)稍數(shù)?；颊甙雮€(gè)月前因過度勞累后出現(xiàn)上述癥狀，其體型肥胖，既往有2型糖尿病、高血壓病3級(jí)(極高危)等病史?，F(xiàn)每晚皮下注射甘精胰島素注射液18 U；皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混30R)早8 IU，中午8 U，晚8 IU。口服硝苯地平緩釋片20 mg/次，2次/d；厄貝沙坦片5 mg/次，1次/d。近期測(cè)HbAlC為7.3%。腰椎正側(cè)位片檢查示：①腰椎退行性病變；②骨質(zhì)疏松癥。檢測(cè)25-羥維生素D為10.9 ng/mL。雙能X線骨密度檢查提示：脊柱及髖關(guān)節(jié)骨密度T值<-2.5。西醫(yī)診斷：糖尿病性骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：消渴兼骨痿，證屬腎精不足、髓虧骨痿、陰虛燥熱。治宜滋陰補(bǔ)陽(yáng)，益精填髓，瀉熱消滯。給予敦煌大補(bǔ)腎湯，處方：熟地黃20 g，澤瀉15 g，竹葉12 g，干姜6 g，五味子12 g，杜仲15 g，山萸肉12 g，桑寄生10 g，白芍15 g，葛根10 g，陳皮12 g，焦六神曲15 g，桂枝6 g，甘草10 g，大棗6 g。5劑。1 d 1劑，水煎，早晚飯后1 h口服。同時(shí)配合口服阿法骨化醇膠囊；囑咐患者注意休息，慎飲食，避免過度勞累。2019年10月29日二診：腰骶部困痛，雙下肢無力較前好轉(zhuǎn)，心悸氣短、口干口苦緩解，仍時(shí)有心煩、頭暈、頭昏，納呆、睡眠尚可，二便正常，舌淡紅，苔白稍厚，脈細(xì)。上方加川牛膝15 g、蔓荊子10 g、柴胡10 g，繼服7劑，服法同上。2019年11月7日三診：雙下肢無力、腰骶部困痛較前明顯好轉(zhuǎn)，口干、口苦已止，心悸氣短、心煩、頭暈、頭昏均明顯緩解，飲食、睡眠尚可，二便正常。療效顯著，原方繼服7劑，以鞏固療效。囑患者定期復(fù)查，不適隨診。

按 患者因勞累后出現(xiàn)腰骶部困痛、雙下肢無力、舌淡、苔白厚、脈細(xì)稍數(shù)，此乃一派腎精虧虛、髓虧骨痿之象。治法當(dāng)以益精填髓、滋陰補(bǔ)陽(yáng)為主，選用大補(bǔ)腎湯加減。陳皮、焦六神曲健脾消食。諸藥合用，補(bǔ)消兼施，標(biāo)本兼治，故療效顯著。

5 小 結(jié)

《素問·金匱真言論篇》曰：“藏精于腎，故病在溪……是以知病之在骨也?！敝嗅t(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)、未病先防，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的早期癥狀較輕，而不容易被發(fā)現(xiàn)，因此早期應(yīng)監(jiān)測(cè)并控制好糖尿病，注重預(yù)防。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者根據(jù)季節(jié)時(shí)令適當(dāng)加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，注重合理飲食、心情舒暢、合理休息。筆者研究消渴兼骨痿的病因病機(jī)，通過挖掘古代敦煌醫(yī)學(xué)寶藏，結(jié)合自己的臨床感悟及工作經(jīng)驗(yàn)，從“腎藏精主骨”理論運(yùn)用敦煌醫(yī)方大補(bǔ)腎湯治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥，為臨床治療該病提供了新的思路。