張永立，董 輝，辛?xí)粤?，彭慶洲

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

彭慶州主任醫(yī)師，現(xiàn)任鄭州市骨科醫(yī)院正骨科科主任、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會外固定與肢體重建工作委員會全國委員等。他擅長治療創(chuàng)傷骨科疾病，尤其精于閉合手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)(外)固定技術(shù)治療四肢骨干及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。彭慶洲教授從事臨床多年，治療創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。他從臨床治療出發(fā)，依據(jù)典籍，將局部與整體、辨證與辨病相結(jié)合，提出從肝脾腎論治創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥是一種常見的骨骼疾病，創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥是相對全身骨質(zhì)疏松癥提出的。創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥臨床較為常見，但未引起重視，表現(xiàn)為有明顯的疼痛感、傷口愈合較慢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療此病會出現(xiàn)病情反復(fù)，總體治療效果不佳，影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。臨床研究[3]表明：骨的丟失易發(fā)生在與之相鄰的部位，當(dāng)骨的丟失到達(dá)一定的程度時(shí)會引起肢體形成另一個“骨質(zhì)疏松”的惡性循環(huán)。中醫(yī)學(xué)對于本病治療具有較好的優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)未有明確記載創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥這一具體病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀、體征將其歸為“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇。本文將從“脾主肌肉”“腎主骨、生髓”“肝藏血”“脾腎相關(guān)”“肝腎同源”等中醫(yī)學(xué)理論來論述病因病機(jī)及中醫(yī)對本病的治療方法。

1 肝脾腎虧虛是創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥的基本病機(jī)

腎為人體的先天之本，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》[4]曰：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，故骨者腎之所合也。髓者，腎精所生……髓足則骨強(qiáng)。”腎精的充足直接影響骨的正常生長發(fā)育。人體的腎精充足，骨髓生化有源，則骨能夠正常發(fā)育且堅(jiān)固；若腎精不足，則骨髓無以化生，繼而發(fā)生骨軟?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》中云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……其充在骨。”《素問·痿論篇》言：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！北砻髁恕澳I主骨”的這一觀點(diǎn)。因此，彭慶洲教授認(rèn)為，補(bǔ)腎是創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥治療的根本。

脾為人體的后天之本，居中土，為一身氣血之源?！端貑枴ゐ粽撈酚小捌⒅魃碇∪狻钡挠涊d，認(rèn)為脾主一身肌肉，肌肉的充實(shí)為人體的正常發(fā)育提供保障。若脾虛，氣血生化無源，無法充養(yǎng)肌肉，發(fā)為骨痿?！端氖バ脑础吩? “脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)。”《素問玄機(jī)原病式》[5]云：“五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃?！薄鹅`樞·決氣》云[6]: “谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸?！北砻髌⑴c骨的正常生長發(fā)育密切相關(guān)。彭慶洲教授認(rèn)為，補(bǔ)脾益氣在治療創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥中同樣具有重要意義。

彭慶洲教授認(rèn)為，肝藏血，主疏泄，調(diào)理全身臟腑氣機(jī)，調(diào)節(jié)全身氣血津液的代謝，肝氣的疏泄是調(diào)補(bǔ)脾腎的前提?！夺t(yī)門八法》曰：“諸病多生于肝?！薄堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！薄鹅`樞·本臟》曰：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！睔庋耐〞呈侨斫罟菑?qiáng)壯的重要前提。若脾胃運(yùn)化失利，水谷精微輸布失常，氣血化生不足而不能濡養(yǎng)筋骨，骨失所養(yǎng)，則筋骨不用，肢體痿廢；若肝失疏泄，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，血瘀則氣血運(yùn)行不暢，無以濡養(yǎng)筋骨、滑利關(guān)節(jié)；同時(shí)肝藏血，可以與他臟相合促進(jìn)血液生成，甚至本臟生成血液用于濡養(yǎng)全身臟腑，促進(jìn)全身肢體關(guān)節(jié)的正常發(fā)育。彭慶洲教授認(rèn)為，調(diào)理肝氣是治療創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥的核心。

2 血瘀是創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵

彭慶洲教授從事臨床多年，認(rèn)為創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥多屬于中醫(yī)學(xué)的“虛必夾瘀”及“久病多瘀”等。臨床患者由于生活質(zhì)量差，情緒低落，故肝氣郁結(jié)、氣血瘀滯型較多。《靈樞·天年》曰：“血?dú)馓?，脈不通，真邪相攻，亂而相引?！薄睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》 指出：“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏?！盬illiams L J等[7]發(fā)現(xiàn)抑郁及焦慮癥患者的骨密度較低。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“不通則痛”，瘀血是創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松骨臨床疼痛的主要原因?！陡登嘀髂锌啤穂8]記載：“手足心腹一身皆痛……治肝為主，蓋肝氣一舒，諸痛自愈?！币虼?，彭慶洲教授認(rèn)為，活血化瘀是治療創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵。

3 從腎論治

創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥與腎的關(guān)系密切。彭慶洲教授認(rèn)為，溫補(bǔ)腎陽是治療創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥的重要手段。腎陽能夠推動機(jī)體的物質(zhì)代謝和生理功能，從而促進(jìn)骨的生長發(fā)育，也能夠推動脾陽的運(yùn)行，兩者相互影響，共同促進(jìn)骨的堅(jiān)實(shí)。彭慶洲教授常選擇金匱腎氣丸加減治療。西醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎類藥物對于骨密度的提高具有較好的效果。薛海鵬等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補(bǔ)能夠抑制骨量的丟失，促進(jìn)骨密度的提高?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[10]發(fā)現(xiàn)：杜仲能有效抑制骨密度的降低，同時(shí)能減輕骨膠原和骨礦物質(zhì)的進(jìn)一步丟失，從而保護(hù)骨組織。

4 從脾論治

彭慶洲教授從整體觀念出發(fā)認(rèn)為，骨的正常生成及形態(tài)變化不僅要補(bǔ)腎，還要健脾。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，脾腎相關(guān)，相互促進(jìn)，共同促進(jìn)骨的生成。脾胃功能影響著創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥的恢復(fù)速度，大多數(shù)醫(yī)家在補(bǔ)腎的時(shí)候常忘記健脾，導(dǎo)致治療效果不佳[11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[12]認(rèn)為，健脾補(bǔ)腎的方藥可以調(diào)節(jié)OPG/RANK/RANKL信號的傳導(dǎo)紊亂，能夠促進(jìn)骨的再生能力，從而影響骨的迅速生長。

5 從肝論治

彭慶洲教授認(rèn)為，肝腎同源，肝藏血，腎藏精，生理上相互促進(jìn)，病理上相互影響。若肝血不足，無以濡養(yǎng)腎精，腎精虛衰，髓精不足，骨質(zhì)難以生長；若肝氣郁滯則會導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，脾胃難以運(yùn)化，周身受到影響，進(jìn)一步加重創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松。因此，養(yǎng)肝、補(bǔ)肝是臨床從肝論治本病的重點(diǎn)?！蹲x醫(yī)隨筆》[13]曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”彭慶洲教授認(rèn)為，臨床創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥患者常伴有情緒低落導(dǎo)致肝郁的表現(xiàn)，所以疏肝也是治療過程中必須關(guān)注的。

5.1 養(yǎng) 肝

彭慶洲教授認(rèn)為，氣血通暢，機(jī)體才能進(jìn)行正常的生理活動，氣血不足或氣血瘀滯則會導(dǎo)致骨失去濡養(yǎng)，臨床發(fā)為疼痛的表現(xiàn)。《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)??！贝藭r(shí)養(yǎng)肝調(diào)氣血，使肝藏血的生理功能達(dá)到正常，則氣血能夠正常的運(yùn)行，甚至能夠直接生成血液；同時(shí)，肝具有疏泄的生理功能也能推動氣血的生成。彭慶洲教授運(yùn)用此法治療本病能減輕患者臨床癥狀，縮短治療周期。

5.2 補(bǔ) 肝

《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明……七十歲，脾氣虛，皮膚枯……九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛?！闭f明肝的衰弱能夠加速人體機(jī)能的衰退。補(bǔ)肝能增強(qiáng)肝臟的生理功能，增強(qiáng)本病的治療效果。

5.3 疏 肝

彭慶洲教授根據(jù)臨床實(shí)際認(rèn)為，創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥患者多“虛必夾瘀”及“久病多瘀”，且患者因生活質(zhì)量差導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，治療效果差?，F(xiàn)代研究[14]表明：骨質(zhì)疏松癥患者抑郁癥狀比較明顯。Cizza G等[15]認(rèn)為，情緒抑郁能夠引起骨質(zhì)疏松癥。王睿琦等[16]認(rèn)為，肝失疏泄會對機(jī)體的內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，造成氣血失調(diào)及臟腑功能紊亂。彭慶洲教授認(rèn)為，疏肝調(diào)氣，使一身氣血通暢，合理使用疏肝活血化瘀類藥物能夠增加治療效果；且臨床將辨證與辨病相結(jié)合，使用礦物及甲殼類藥物，能增強(qiáng)補(bǔ)鈣效果。

6 病案舉例

患者，男，70歲，2020年7月10日初診。主訴：右側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后2個月余。癥見：患者神清，精神尚可，右下肢偶有麻木疼痛不適、活動受限，平素腰膝酸痛，神疲乏力，食納尚可，夜寐差，大便偏干、1～2 d 1 次；舌淡，苔薄白，脈弦澀。2020年5月滑倒后當(dāng)即右小腿不能活動，于本院完善檢查提示右脛腓骨骨折，后行右側(cè)脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合植骨術(shù)，手術(shù)順利，好轉(zhuǎn)后出院?；颊咦杂X右側(cè)下肢偶有麻木疼痛不適感，近2個月來加重，來門診就治。體征:血壓(BP)125/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺聽診無明顯異常，右小腿壓痛(+)、皮膚感覺麻木、活動受限，足底微熱，末梢血運(yùn)良好，足趾活動正常。生化檢查示：鈣2.33 mmol/L，磷1.38 mmol/L，血清堿性磷酸酶 2.9 U/L。骨密度測定示：Ward′s 三角區(qū)T值-3.03。L1T值-2.80。L2T值-2.30。西醫(yī)診斷：①右側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后；②骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：骨痿，證屬肝腎陽虛夾瘀證。治宜益腎補(bǔ)髓，養(yǎng)肝柔筋，活血化瘀。處方：熟地黃30 g，山藥15 g，山萸肉15 g，茯苓30 g，牡丹皮15 g，澤瀉30 g，桂枝10 g，附子9 g，牛膝30 g，川芎15 g，白芍15 g，酸棗仁30 g，甘草6 g。7劑。1 d 1劑，水煎，早晚2次溫服。2020年1月17日二診,右下肢疼痛明顯減輕，精神可，仍時(shí)感腰酸，夜寐差，大便偏干，1 d 1次。原方加杜仲30 g、枳殼15 g、茯神15 g，再服7劑。后復(fù)診訴右下肢疼痛基本改善，夜寐尚可，二便可。

按 根據(jù)本例患者檢查結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀、體征、舌脈象，中醫(yī)辨證為肝腎陽虛夾瘀證，故治宜益腎補(bǔ)髓、養(yǎng)肝柔筋、活血化瘀。彭慶洲教授重用熟地黃，配伍白芍，肝腎同調(diào)，以養(yǎng)肝柔筋為中心；同時(shí)益氣補(bǔ)脾、益腎補(bǔ)髓。牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；川芎活血行氣止痛；患者夜寐差，加酸棗仁寧心安神。

7 小 結(jié)

骨折后骨質(zhì)疏松癥在臨床越來越常見，需要引起重視。彭慶洲教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用辨證與辨病相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合的治療思路，臨床取得較好療效。臨證時(shí)應(yīng)因人而異，因地制宜，靈活加減，更好地發(fā)展中醫(yī)藥的優(yōu)勢，從多方面治療本病。