王 洋

(唐河縣中醫(yī)院，河南 唐河 473400)

張懷亮教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦科主任，博士研究生導(dǎo)師，國家級名中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)眩暈病研究所所長，河南省眩暈病診療中心主任，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會眩暈病專業(yè)委員會主任委員，中國睡眠研究會河南分會副會長。張教授在國內(nèi)眩暈醫(yī)學(xué)領(lǐng)域做出了較大貢獻(xiàn)，先后成立了國內(nèi)第一家高等院校眩暈病研究所、國內(nèi)第一家省級眩暈病診療中心、國內(nèi)第一家眩暈病學(xué)術(shù)組織、國內(nèi)第一家眩暈病專業(yè)網(wǎng)站、國內(nèi)第一家多學(xué)科眩暈病會診中心，現(xiàn)任《中國實(shí)用神經(jīng)疾病》《環(huán)球中醫(yī)藥》《國醫(yī)論壇》雜志編委，發(fā)表SCI論文3篇、中文核心期刊論文20余篇，撰寫專著8部。張教授認(rèn)為，眩雖不獨(dú)主乎肝，而又不離于肝，肝的生理病理特征貫穿眩暈的發(fā)病過程。眩暈發(fā)病涉及多臟腑，但與肝最為密切；辨證以虛實(shí)為綱，實(shí)證常責(zé)之肝陽、痰濁、瘀血、肝火，虛證常責(zé)之氣血陰陽虧虛、腎精不足。頭為諸陽之會，輕靈清空之所，依賴氣血津液滋養(yǎng)，不耐病邪襲擾。該病病機(jī)復(fù)雜，常相互兼夾，治療上注重整體觀念、動態(tài)變化、虛實(shí)夾雜、陰陽對立轉(zhuǎn)變，遵循“治肝為要，三陰并治”、調(diào)和陰陽的治則。筆者跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將張教授從肝治療眩暈的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從肝治療眩暈的理論基礎(chǔ)

眩暈的診治是一個(gè)不斷認(rèn)識、了解、發(fā)展和完善的過程。在現(xiàn)代諸多理論中，從肝論治眩暈已占重要地位，為診療眩暈提供臨床思路，且已形成相對完善的臨床理論體系，如近代醫(yī)家周世章[1]言：“肝開竅于目，肝郁氣傷則目眩，肝膽互為表里，膽郁氣阻則頭暈?zāi)垦！！敝苁勒抡J(rèn)為，郁為眩暈的主要病因，基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)?，F(xiàn)將從古至今的眾多醫(yī)家關(guān)于眩暈治療中屬肝的主要論點(diǎn)敘述如下。

眩暈[2]在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“眩冒”，書中較早提出了本病的病因病機(jī)及治則，并對因肝而致眩暈做了相對較為深入的論述，提出眩暈為肝所主，與髓海不足、血虛、邪中臟腑、經(jīng)絡(luò)等多種因素有關(guān)，且肝風(fēng)內(nèi)動為其主要病機(jī)。如《素問·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”明確提出肝風(fēng)可引發(fā)眩暈?！端貑枴?biāo)本病傳論篇》云：“肝病頭目眩，脅支滿。”提出肝病可表現(xiàn)為眩暈?！端貑枴ちo(jì)大論篇》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人?！闭J(rèn)為肝五行屬木，其性主升主動，體陰而用陽。若肝陽上擾或肝風(fēng)內(nèi)動，則發(fā)為眩暈。該書詳述了肝之變動引發(fā)眩暈的病理過程。漢代張仲景的《傷寒雜病論》中共三十余處關(guān)于眩暈的論述，不但提出痰飲論，還重視肝膽論治療眩暈。如《傷寒論》第263條曰：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！辈≡谏訇柲懜?，由于肝膽互為表里，則可發(fā)為肝病。第142條曰：“太少并病……或眩冒……當(dāng)刺大椎第一間、肝俞?！贝谈斡峥蔀a少陽之火，又疏肝膽之氣。《金匱要略》云：“肝中風(fēng)者，頭目瞷?！奔达L(fēng)熱之邪犯肝，耗傷肝陰，陰不制陽，陽動化風(fēng)，上擾頭目，發(fā)為眩暈?？梢姼物L(fēng)為眩暈的重要病因。南宋嚴(yán)用和[3]在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論基礎(chǔ)上提出“外感六淫，七情內(nèi)傷，皆能所致”的觀點(diǎn)，故在治療上嚴(yán)氏注重疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，認(rèn)為“人之氣道貴乎順，順則津液流通”。清代陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄》[4]中論述了眾醫(yī)家對眩暈病因病機(jī)的認(rèn)知，并提出眩暈病多屬本虛標(biāo)實(shí)，即肝腎不足，風(fēng)、火、痰、瘀侵?jǐn)_而致。故在治則上以滋腎為主，治腎之意在于滋肝陰，肝陰得治則風(fēng)息火滅，痰瘀自去矣，此即“欲榮其上，必灌其根”之意。清代葉天士后人著《臨證指南醫(yī)案》[5]對眩暈的論述條理分明，思路清晰，理論完善，總結(jié)詳盡，認(rèn)為肝風(fēng)為眩暈發(fā)病之因，提出“內(nèi)風(fēng)為身中陽氣之變動”的論點(diǎn)，治則上“土被木克，脾胃乃傷，當(dāng)先鎮(zhèn)肝陽”，故風(fēng)眩之病，木旺克土，當(dāng)先治肝。

綜上所述，眩暈自《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”首提肝與眩暈之關(guān)系，后仲景痰飲與肝膽并論，此后諸醫(yī)家從風(fēng)、火、痰、瘀、情志、外感等各種病因探討病機(jī)治則，但凡此種種，皆有偏頗，直至陳念祖始通《黃帝內(nèi)經(jīng)》后，乃知眩暈之病其本在肝腎，而重在肝。自此，諸醫(yī)家從肝論治眩暈，或重理氣，或重平肝，或息肝火，或重補(bǔ)陰，多有妙論。從肝論治眩暈理論逐漸成熟和完善，治法治則更加花繁葉茂。

2 張懷亮教授對眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識

張師認(rèn)為：眩暈多因七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，年事已高，體弱多病，素體先天不足，勞逸失度，外感六淫等因素引起臟腑氣血陰陽失調(diào)，從而產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等諸多病理因素，導(dǎo)致腦髓空虛，清竅失養(yǎng)；或郁阻氣機(jī)，肝陽上亢，化風(fēng)化火，痰濁上蒙，瘀血阻竅而擾動清竅，發(fā)為眩暈。本病病位雖在清竅，但與肝、脾、腎密切相關(guān)，其中以肝為重。眩雖不獨(dú)主乎肝，而又不離于肝，肝的生理病理特征貫穿眩暈病的發(fā)病過程[6]。肝乃剛臟，體陰而用陽，魂之所處，其性主動主升， 暢達(dá)全身氣機(jī)，則情志舒暢，氣血調(diào)和；肝乃風(fēng)木之臟，木性曲直，膽寄其間，膽為相火，木生火也有生生不息之機(jī)；肝氣具有柔和與伸展條達(dá)之能，肝氣疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，喜舒暢而惡抑郁。肝其性剛強(qiáng)急躁，主升動，以氣為用，故稱“用陽”；肝藏血，心生血，下行胞中，是為血海，凡周身之血，總視血海為治亂，血海不擾，則周身之血無不隨之而安，肝經(jīng)主其部分，至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢，設(shè)木郁為火，則血不和，故稱“體陰”；肝主疏泄，主升主動，調(diào)暢全身氣機(jī)，協(xié)調(diào)中焦氣機(jī)升降，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能，氣血津液生化充足，則肝體得以滋養(yǎng)，肝氣沖和暢達(dá)；脾胃為后天生化之本，氣血充足，統(tǒng)攝有權(quán)，則肝有所藏，肝血藏瀉有度，則氣血運(yùn)行無阻；肝藏血，腎藏精，“肝腎同源”“精血同源”，兩者互資互生，休戚相關(guān)。腎為五臟陰陽之本始，腎水上滋于肝，則肝之陰陽調(diào)和；腎陽溫煦于肝，則肝陽充盛，肝脈不寒。

在病理上，臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽相互影響。若情志不暢，憂思抑郁，崇和之氣失常，則肝失條達(dá)宣暢，氣機(jī)疏泄不及而致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，升降失司，出入無定而上擾清竅；或氣機(jī)逆亂，清陽不升，頭竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。肝為風(fēng)木之臟，膽寄其間，膽為相火，木生火也有生生不息之機(jī)。若肝氣郁遏，擾動相火妄動，郁而乃發(fā)，則由少火變壯火，形成病理之肝火。肝失條達(dá)則氣機(jī)郁滯，日久郁而生火，肝火循經(jīng)上擾清竅，引發(fā)眩暈。若肝氣郁滯，疏泄失常，則津液代謝失司，釀生痰濕；或肝木郁而橫伐脾土，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，聚濕生痰，以致痰濕互阻或痰郁互結(jié)，痰濁上擾清竅，發(fā)為眩暈。肝藏血，肝木沖和條達(dá)，不致氣機(jī)遏郁，則血脈得暢。設(shè)木郁為火，則血不和，故肝失疏泄、肝氣郁結(jié)易致血液運(yùn)行不暢，氣血郁滯，血脈不暢，瘀阻腦竅，發(fā)為眩暈。肝體陰柔則用能陽剛，用行陽剛則體得陰柔。若體陰失潤失柔，可致用陽偏亢，肝陽偏亢；或肝腎陰虛，水不涵木，陰不制陽而致肝陽偏亢于上，擾及清竅，發(fā)為眩暈。肝藏血，若陽失溫失達(dá)或相火亢盛耗傷肝陰，肝血虧虛不能上濡頭目，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。若脾失健運(yùn)，中焦氣化不利，氣血生化乏源；或久病暗耗氣血，津血虧虛，肝血不足，頭竅失養(yǎng)而致眩暈。肝主春，陽氣生發(fā)，肝氣充足，升舉有力，氣血精微隨氣機(jī)上升而濡養(yǎng)清竅。若肝氣虛則不能載血上行，精微不升，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。氣屬陽，陽統(tǒng)乎氣。氣虛乃陽虛之始，陽虛乃氣虛之漸，故肝氣久虛，必致肝陽亦虛。若肝陽乏弱則清陽不升，頭目失于陽氣溫養(yǎng)則見眩暈。若肝腎陽虛，虛寒內(nèi)生則肝脈凝滯，肝陽不升，清竅失養(yǎng)而致眩暈。腎精久虧，髓?？仗?，不能濡養(yǎng)清竅，發(fā)為眩暈。肝乃風(fēng)木之臟，風(fēng)通于肝。風(fēng)邪多不單獨(dú)為患，常兼夾他邪而發(fā)病。若痰瘀互結(jié)，日久化熱生風(fēng)；或陰不制陽，陽亢無制，化而生風(fēng)，上擾清竅，發(fā)為眩暈。或陰血虧虛，而致虛風(fēng)內(nèi)動，擾及清竅，發(fā)為眩暈。頭為諸陽之會，乃輕靈清空之所，依賴氣血津液滋養(yǎng)，不耐病邪襲擾。本病初起多以實(shí)證為主，故重在潛陽；后期以虛證為主，故重在滋陰。如此方可取效。

3 病案舉例

患者，48歲，女，2018年9月12日初診。主訴：發(fā)作性頭暈10 d?，F(xiàn)病史：患者10 d前無故出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴耳聾、惡心欲嘔，每次發(fā)作約30 min，多自行緩解，發(fā)作無規(guī)律可循，未治療。癥見：發(fā)作性頭暈，焦躁不安，身困倦怠乏力懶言，常嘆息，時(shí)有心慌胸悶，口干不欲飲，無口苦口黏，喜熱飲，畏寒肢涼，夜間較重，平日易口舌生瘡，納呆，眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。既往史：高血壓病史10年，現(xiàn)血壓170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。西醫(yī)診斷：高血壓。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬虛陽上浮、肝郁氣滯。治宜溫補(bǔ)脾腎，引火歸元，疏肝解郁。給予四逆湯、潛陽丹合甘麥大棗湯加減治療，處方：制附子15 g，干姜9 g，白蒺藜15 g，磁石30 g，砂仁15 g，浮小麥30 g，炙甘草15 g，大棗10 g。5劑。1 d 1劑，水煎400 mL，早晚空腹溫服。9月30日二診：諸癥緩解，煩躁消失，仍有頭暈發(fā)作，以近中午為甚，口干欲飲且淡而無味，仍有畏寒，但肢涼已基本消失，飲姜湯即明顯口干咽燥，納呆，眠可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，血壓降至150/90 mmHg。處方：制附子15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，炙甘草10 g，大棗3枚，生姜3片。繼服7劑，患者頭暈基本消失，亦未反復(fù)。

按 頭暈實(shí)證常責(zé)之于肝陽、痰濁、瘀血，虛證常責(zé)之于氣血虧虛、腎精不足，然就臨床所見，其病機(jī)紛繁復(fù)雜，且相互兼夾。此案辨證屬虛陽上浮、肝郁氣滯。脾腎陽虛，命門火衰，溫煦失職，故畏寒肢冷；火不生土，中焦失溫，脾陽虧虛，運(yùn)化不健，故喜熱飲、納呆；陽虛氣弱，則倦怠乏力；陽虛則攝納失職，導(dǎo)致浮火上沖清竅，出現(xiàn)頭暈；中老年女性因憂思勞碌，導(dǎo)致肝郁氣滯，暢達(dá)疏泄失職，氣機(jī)運(yùn)行不暢，出現(xiàn)心慌胸悶、善太息。治宜溫補(bǔ)脾腎，引火歸元，疏肝解郁。四逆湯、潛陽丹合甘麥大棗湯加減方中制附子、干姜大辛大熱，溫補(bǔ)先后天之火；磁石重鎮(zhèn)以潛浮陽；砂仁溫中運(yùn)脾，納氣歸腎；炙甘草補(bǔ)益中焦，厚土伏火；白蒺藜解郁平肝；患者時(shí)有心慌且煩躁，合以甘麥大棗湯甘潤養(yǎng)心。辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，故收桴鼓之效。二診患者訴頭暈明顯減輕，但仍近午時(shí)發(fā)作，此當(dāng)屬陽氣虛弱，上午乃陽氣升發(fā)之時(shí)，若陽氣虛弱，當(dāng)升不升，無上奉清竅則頭暈明顯。然患者年過半百，平素又易上火，慮其陰血亦有不足，治此陰陽兩虛之證，以桂枝加龍牡湯為最宜。桂枝湯“內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽”；生龍骨、生牡蠣亦有燮理陰陽之妙；因陽虛為主，故又加附子溫振元陽。諸藥相合，陰陽雙補(bǔ)，清陽上奉，陰氣上達(dá)，清竅得榮，頭暈自除。

4 小 結(jié)

張教授從事中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥工作多年，醫(yī)理精深，臨床辨證靈活，用方不拘一格，用藥精簡，對于治療眩暈已自成體系，有獨(dú)特的診療思路。張教授在治療眩暈時(shí)，提出眩暈應(yīng)以肝為論治核心，并且從風(fēng)、火、痰、瘀、虛分而治之；在實(shí)際診療中，亦結(jié)合西醫(yī)理論及檢查。張教授注重未病先防，強(qiáng)調(diào)眩暈的預(yù)防調(diào)護(hù)，重視情志及飲食起居的調(diào)理，主張順應(yīng)肝木之柔和伸展、條達(dá)之能，使氣機(jī)調(diào)暢，氣血陰陽平衡，則眩暈休矣。