趙 璐，趙逸菲，孫宇軒，王偉光，高 達，邱 帆，宋純東

(1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 3.黃河科技學院，河南 鄭州 450063； 4.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒腎科，河南 鄭州 450000)

張磊老師是全國第三屆國醫(yī)大師，行醫(yī)近70年，總結出“動、和、平”的學術思想和獨具特色的臨證八法，并擅用八法治療內(nèi)科雜病。滌濁法為八法中最常用的方法之一。張磊老師長期從事內(nèi)科雜病的治療，也深感其雜其難。張老認為，在內(nèi)科雜病中，濁阻之證較為多見。他根據(jù)《素問·湯液醪醴論篇》“去苑陳莝……疏滌五臟”[1]之旨創(chuàng)立滌濁法，且將此法運用于消渴的治療中。消渴是以多飲、多食、多尿、消瘦、尿濁或尿有甜味為特征的疾病，歷代多以陰虛燥熱立論。近年來，隨著大量臨床和循證醫(yī)學研究的不斷深入，脾虛論、腎虛論、氣虛論、血瘀學說等新觀點頗受青睞，極大地豐富了消渴的病因病機學說；近代很多醫(yī)家臨床亦有了諸多治法，突破了滋陰清熱等局限，又有了氣陰雙補、益氣健脾、溫陽補腎、活血化瘀等新的治療方法[2]。但因消渴患者多飲食不節(jié)，長期過食肥甘厚膩，導致脾失健運，痰濁積熱內(nèi)生，復困脾胃而發(fā)病，臨床常表現(xiàn)出脘痞胸悶、口渴不欲飲、口中黏膩或有甜味、身體困重、苔膩等一派濕濁內(nèi)蘊、氣機不利之痰濕、濕濁、瘀熱、濕毒征象。因此，當臨床單用養(yǎng)陰、清熱、補腎等法實難奏效時，張老以健脾化濕、行氣消痰之滌濁法治療，清上、暢中、滲下并行，標本兼治，效如桴鼓。

1 病案舉例

1.1 濁邪阻肺，肺失清肅

患者，女，50歲，2019年1月5日初診。主訴：間斷咳嗽4年余，加重伴發(fā)熱1周?，F(xiàn)癥：咳嗽，吐黃痰難咳，神疲乏力，喘甚，發(fā)熱37～38 ℃，下午加重，服退燒藥后第2天復熱，納呆，已8 d無大便，舌質淡暗，苔黃膩，脈沉澀。4年前因咳嗽檢查時發(fā)現(xiàn)肺癌，靶向治療及化療8次，之后間斷服用中藥?；继悄虿∈?年。西醫(yī)診斷：①糖尿??；②肺癌(靶向治療后)。中醫(yī)診斷：消渴，證屬濁邪阻肺。治宜清熱理氣，宣肺滌濁。處方：葦莖30 g，冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，柴胡20 g，魚腥草30 g，檳榔10 g，厚樸10 g，草果6 g，知母10 g，黃芩10 g，白茅根30 g，大黃(后下)10 g，桔梗9 g。15劑。1 d 1劑，水煎，早晚各服1次。2019年1月23日二診：服上方后有較好效果，大便2～3次/d，咳嗽、吐黃痰、乏力、氣喘均減輕，無發(fā)熱，納呆，眠可，舌質偏紅，苔黃膩，脈沉弦。守上方，酌加益氣養(yǎng)陰、健胃化痰之品善后，隨訪半年無明顯不適。

按 張老認為，此患者病為消渴，乃濁在上焦、濁邪阻肺、肺失清肅所致。以葦莖湯合桔梗湯清熱、理氣、化痰、利濕、活血，用于痰、濕、熱阻肺，癥見咳嗽或咳喘、胸悶、痰多色黃或黏稠膠結難出、舌苔厚膩等疾病[3]。聯(lián)合吳又可之達原飲去甘草、芍藥，方中檳榔除瘴氣，厚樸破戾氣，草果除伏邪，“三味協(xié)力直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原……以后四味，不過調(diào)和之品”。達原飲主藥應為草果與知母，這里取“草果治太陰獨勝之寒，知母治陽明獨勝之熱”。此方以葦莖湯合達原飲合桔梗湯加減，治療濁邪阻滯、樞紐失職、肺氣不利、宣降失常所致寒熱起伏、連日不退、咳嗽、吐痰等癥；滌濁后酌加益氣養(yǎng)陰、健胃化痰之品善后，日久未再復發(fā)。張老指出：疾病癥狀千差萬別，守方與換方相結合，當守則守，當換則換，方可取得良效。

1.2 濁邪中阻，脾失其運

患者，男，42歲 2019年1月1 6日初診。主訴：反復噯氣5年，加重半年?，F(xiàn)癥：噯氣，與進食無關，時間不定，腹脹，腹中腸鳴，無泛酸，納可，易醒，矢氣多，大便2～3次/d、不成形、黏，小便調(diào)，舌胖、邊有齒痕，苔黃膩，脈沉?；颊咝误w肥胖，5年前無明顯誘因出現(xiàn)噯氣。飲酒20年余，150～200 mL/d；吸煙20年，20支/d；糖尿病病史3年，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。西醫(yī)診斷：糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴，證屬脾虛痰濕。治宜健脾滌濁。處方：清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，炒枳實12 g，竹茹30 g，黃連6 g，炒山楂15 g，荷葉10 g，生薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，赤小豆30 g，生甘草3 g。15劑。1 d 1劑，水煎，早晚各服1次。

按 張老認為，此病為消渴，病在中焦，乃濁邪中阻、脾失其運所致。《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴?！敝薪蛊⑽柑撊醭霈F(xiàn)二便失常，腹中腸鳴。脾胃為后天之本，治療消渴要健脾醒脾運脾、理氣化濕、利濕。張老指出：濁在中焦常用葦莖湯合二陳湯化裁，用于肥甘厚味過度、體胖困倦、舌苔黃膩或白膩、血脂高、有糖尿病或高血壓傾向者[3]。

1.3 濁在下焦，水濕泛濫

患者，女，32歲，2019年1月30日初診。主訴：蛋白尿3年，加重伴下肢水腫半年。現(xiàn)癥：勞累后易出現(xiàn)雙下肢水腫，按之凹陷不易起，腰痛，腰沉，晨起惡心、干嘔，飯后緩解，納可，眠可，大便1次/d、偏干，小便赤澀、泡沫多，舌尖紅，苔薄黃膩，脈沉澀?，F(xiàn)體質量80 kg，近1年體質量無變化。自12歲時出現(xiàn)消瘦，口渴，飲水多，于某醫(yī)院診斷為2型糖尿病，未規(guī)律服用降糖藥；2014年出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變；2016年懷孕期間發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病后開始用藥(具體不詳)，后自行停服保護腎功能藥物；2017年出現(xiàn)左眼視網(wǎng)膜脫落，視物不見，于鄭州市第二人民醫(yī)院手術治療，視力有所恢復；半年前突然出現(xiàn)雙下肢水腫，伴腰痛，未在意；2018年11月份于某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肌酐偏高，診斷為尿毒癥早期，口服百令、黃葵、尿毒清等藥至今，現(xiàn)注射胰島素治療。西醫(yī)診斷：糖尿病性腎病。中醫(yī)診斷：消渴，證屬水濕泛溢。治宜清熱解毒，利濕滌濁。處方：冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g， 白茅根30 g，赤小豆30 g，茵陳15 g， 滑石30 g，木瓜30 g，土茯苓30 g，澤蘭30 g，生甘草3 g。15劑。1 d 1劑，水煎，早晚各服1次。2019年2月20日二診：諸癥明顯改善。

按 張老認為，此病為消渴病腎病，濁在下焦，久而不去，故見小便黃濁不利、下肢腫脹、小腹不適、腰部酸困等。處方常用葦莖湯，易蘆根為白茅根；合用冬葵子散；合甘露消毒丹加赤小豆、土茯苓清熱利濕解毒，再用澤蘭活血祛瘀、利水消腫。諸藥相伍，則熱可去、經(jīng)可通、濕可除、腫可消而病速愈之。

1.4 肝熱脾濕，濁邪積著

患者，男，51歲，2018年12月3日初診。主訴：間斷右脅不適，腹脹2年，加重1周?，F(xiàn)癥：納呆，乏力，無惡心、嘔吐，睡眠一般，小便稍黃，目珠不黃，大便偏干，舌紅，苔黃膩，舌下脈絡瘀阻。5年前患乙型肝炎、糖尿病，經(jīng)多家醫(yī)院治療(具體不詳)，效果一般，情緒急躁；2年前間斷出現(xiàn)右脅不適、腹脹，院外曾服用溫膽湯、保和丸稍有改善；近1周癥狀加重，谷丙轉氨酶(ALT)45～50 U/L、谷草轉氨酶(AST)50～60 U/L、乙型肝炎病毒DNA定性(-)，血糖未監(jiān)測。2018年10月18日彩超檢查示：①甲狀腺結節(jié)；②膽囊壁毛糙。西醫(yī)診斷：①糖尿??；②慢性乙型肝炎。中醫(yī)診斷：①消渴；②肝著。證屬肝熱脾濕，濁邪積著。治宜滌濁。處方：桑葉10 g，竹茹10 g，絲瓜絡10 g，荷葉15 g，炒山楂15 g，麥芽20 g，浙貝母10 g，夏枯草15 g，茵陳30 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，制鱉甲30 g，川芎15 g，郁金15 g，大黃(后下)6 g，生甘草6 g。 15劑。1 d 1劑，水煎，早晚各服1次。2018年12月19日二診：諸癥改善。給予一貫煎加桑葉10 g、竹茹10 g、絲瓜絡10 g、麥芽炭20 g、郁金15 g、生甘草6 g，再服15劑。

按 張老師認為，此病為肝熱脾濕、濁邪積著所致，臨床常用葦莖湯加鱉甲、郁金、醋延胡索、敗醬草、生麥芽、炮山甲、浙貝母、夏枯草、茵陳、大黃、生甘草治療。因方中鱉甲、穿山甲價較昂貴，可以皂角刺、川芎、三棱代之。該方用于治療慢性肝病患者有右脅不適或疼痛、腹脹、小便黃、大便或溏或干、肝功能異常、脾大等。本方用以甘藥，佐以焦苦，源自《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》所載“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的理論，提出了肝虛證的治療法則：酸入肝，肝虛當補之以本味，助用入心之焦苦，益用入脾之甘味，能夠補土制水以助火，從而制金防其侮肝木。如此則酸收、苦降、甘緩，更能調(diào)和中氣，滌濁瀉熱滋陰，使人體氣機通暢、五臟安和。

2 小 結

2.1 對消渴病因病機的認識

《素問·奇病論篇》云：“有病口甘者……名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢。轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！敝赋鱿实陌l(fā)病機制。肥胖之人由于過食肥甘厚膩，助熱生濕，壅滯脾土阻礙運化，脾不能為胃行其津液，水谷精微不得正常布散，上可影響到肺，下可影響肝、腎，五臟失去濡養(yǎng)，久成消渴之病。

2.2 對消渴治則治法的認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出了消渴的一個重要治則，即“除陳氣”，治當以芳化之品祛除體內(nèi)郁積陳腐之氣，俾濕去脾旺，水津四布，則消渴自止。張老將《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“除陳氣”視為滌濁法，從上、中、下三焦立論，和傳統(tǒng)消渴的辨證十分契合，臨床常以葦莖湯為主方處方用藥。葦莖湯出自《古今錄驗方》，藥雖4味，但配伍精妙。方中葦莖甘寒多液，清瀉肺熱，生津養(yǎng)陰；冬瓜子清熱化濁，祛痰排膿；薏苡仁利濕健脾，清熱排膿；桃仁活血祛瘀，潤燥通便。諸藥合用，可達清熱理氣、利濕化痰、活血之效，清熱而無苦寒之弊，不傷正氣，滲利而不傷陰，活血而不峻猛，配伍佐輔適度，祛邪扶正兼顧，清上、暢中、滲下并行，標本齊治，故可治療因熱、濕、痰、瘀所致的各類濁阻疾病[3]。