劉 培，肖 毅

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷骨科,山東 濟(jì)南250014)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科常見(jiàn)疾病，以中老年人發(fā)病率較高。研究發(fā)現(xiàn)：該病有年輕化趨勢(shì)，因疼痛且活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于KOA有多種治療方法，但各有利弊，且效果并不穩(wěn)定。臨床通常采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療KOA，現(xiàn)有的證據(jù)也表明中西醫(yī)結(jié)合治療KOA的效果明顯優(yōu)于單一手段的治療[2]。臨床中需要針對(duì)KOA患者的不同發(fā)病階段制定不同的診療方案，其中脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)作為治療中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法在臨床治療方案的選擇中越來(lái)越受到重視。HTO與中醫(yī)治療相結(jié)合往往能取得較好的效果，患者依從性好，且滿意度高。筆者通過(guò)探究HTO的手術(shù)操作及術(shù)后結(jié)合中醫(yī)治療的方法，體會(huì)到HTO手術(shù)治療的理念與中醫(yī)學(xué)“骨正筋柔”的觀點(diǎn)有相通之處。為更好地將中西醫(yī)治療方法有機(jī)結(jié)合，從而有效提高臨床治療效果，筆者結(jié)合中醫(yī)學(xué)“骨正筋柔”理論的臨床運(yùn)用，探討HTO治療的依據(jù)所在，以期為KOA的手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)提供中醫(yī)學(xué)理論支持及思路，并為其他疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療方案的實(shí)施提供借鑒。

1 KOA的認(rèn)識(shí)背景

1.1 西醫(yī)學(xué)對(duì)于KOA的認(rèn)識(shí)

KOA是臨床骨關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的一種，好發(fā)于中老年，以女性患者多見(jiàn)。研究表明：該病的發(fā)生與患者年齡和體質(zhì)呈正相關(guān)，并且隨著社會(huì)人口老齡化，KOA的發(fā)病率將會(huì)越來(lái)越高[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)：KOA的發(fā)病率與心臟病接近[4]，將會(huì)逐漸成為老年人就醫(yī)的主要因素之一。KOA的病因是膝關(guān)節(jié)間的軟骨被破壞，致病因素包括年齡、性別、遺傳、體質(zhì)量、外傷或過(guò)度使用，以及其他影響關(guān)節(jié)疾病的并發(fā)癥等的影響等[5]。該病主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛及活動(dòng)受限，更嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形[3]。西醫(yī)在臨床治療方面除了采用藥物對(duì)癥治療外，還可通過(guò)各種手術(shù)治療來(lái)改變患者下肢異常力線，從而達(dá)到減輕甚至消除關(guān)節(jié)疼痛的目的，其中HTO以其效果好、風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)成為治療KOA的重要方法[6]。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)于KOA的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬于“骨痹”“痹證”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證。膝關(guān)節(jié)作為機(jī)體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，隨著年齡的增長(zhǎng)，因機(jī)體肝腎不足，伴隨膝關(guān)節(jié)勞損或受外邪所侵，導(dǎo)致關(guān)節(jié)及其周圍組織氣滯血瘀，筋骨失養(yǎng)，日久發(fā)病[7-9]。中醫(yī)辨證論治在KOA的治療中以其獨(dú)到的見(jiàn)解以及良好的臨床效果越來(lái)越受到重視，其主要治療方法包括中藥內(nèi)服、外用及針灸、推拿、理療等[10]。相關(guān)研究表明：相較于西醫(yī)常規(guī)治療手段，針灸、推拿結(jié)合中藥的治療效果穩(wěn)定可靠，且不良反應(yīng)較少。中醫(yī)特色治療方案以其效果顯著、副作用小、可長(zhǎng)期堅(jiān)持的特點(diǎn)在以老年患者居多的KOA治療中具有比較高的接受度。

2 “骨正筋柔”理論概述

“骨正筋柔”的理論來(lái)源于《素問(wèn)·生氣通天論篇》，書(shū)曰：“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精。謹(jǐn)?shù)廊绶?，長(zhǎng)有天命?！苯罟钦?、精血暢通是身體健壯的基礎(chǔ)。在中醫(yī)學(xué)理論中，“骨正”代表骨性結(jié)構(gòu)的正常生理關(guān)系；“筋”不僅指肌腱，還包含了肌肉、韌帶等眾多軟組織結(jié)構(gòu)。在正常狀態(tài)下，“骨”的位置應(yīng)該是“正”的，“筋”應(yīng)該是“柔”的，而多數(shù)疾病正是因?yàn)椤肮遣徽?，筋不柔”?dǎo)致氣血不暢，影響肢體運(yùn)動(dòng)功能，引發(fā)疼痛[11]。

《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》曰：“筋之總聚處，則在于膝?！盞OA的病機(jī)本質(zhì)為“筋骨同病”，治療上應(yīng)“筋骨同治”[12]。“骨正筋柔”囊括了筋與骨的關(guān)系，即所謂的“骨正則筋柔，筋柔則骨正”[13]。KOA患者疼痛的發(fā)生多是由于“骨不正”且“筋不柔”。筋骨之間具有相互聯(lián)系、相互支持的關(guān)系。《靈樞·經(jīng)脈》云：“骨為干……筋為剛?！苯罡接诠?，連屬關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體。損骨必傷筋，傷筋亦損骨，最終導(dǎo)致“骨不正”與“筋不柔”同時(shí)發(fā)生，從而導(dǎo)致脈絡(luò)受損，氣滯血瘀，為腫為痛[14]。此“骨正筋柔”的理念可以廣泛用于指導(dǎo)骨科疾病的治療，即通過(guò)柔筋可以達(dá)到幫助正骨的目的，而正骨也可以緩解筋之腫痛。KOA的發(fā)生不僅與關(guān)節(jié)磨損有關(guān)，還與下肢力線改變有關(guān)，因此，“可以不治骨而令骨正”的理論很好地彌補(bǔ)了只見(jiàn)骨而不見(jiàn)筋的認(rèn)識(shí)局限，這也與西醫(yī)骨科生物學(xué)內(nèi)固定理念相通[15]。重視整體觀念的運(yùn)用，可以更好地提升臨床治療效果。

3 HTO及術(shù)后并發(fā)癥

3.1 HTO概述

臨床中，KOA的手術(shù)方式有膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、單髁置換術(shù) (unicompartmental knee arthroplasty,UKA)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)及HTO等。其中HTO既可以改善癥狀，又能最大程度避免骨質(zhì)破壞，以其簡(jiǎn)單有效的治療方式在KOA的臨床治療中廣泛運(yùn)用。HTO常見(jiàn)的手術(shù)方式有外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)(closing-wedge high tibial osteotomy,CWHTO)和內(nèi)側(cè)開(kāi)放式楔形截骨術(shù)(opening-wedge high tibial osteotomy,OWHTO) ，其中OWHTO由于創(chuàng)傷小、術(shù)中骨丟失少、截骨角度好操控等優(yōu)點(diǎn)，在諸多HTO中是最優(yōu)的選擇[16]。目前，OWHTO手術(shù)操作步驟已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，具體方法：腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取患者仰臥位，于膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙平面以下做一長(zhǎng)約7 cm斜行切口，逐層分離顯露截骨區(qū)域；在關(guān)節(jié)面下 2 cm左右由內(nèi)側(cè)向外側(cè)打入克氏針，由前向后打入克氏針平行于后傾角，通過(guò)術(shù)前下肢全長(zhǎng)正位X線片計(jì)算截骨角度，確定截骨線，擺鋸從內(nèi)側(cè)向外側(cè)截骨，不完全截?cái)嗝劰峭鈧?cè)，在施術(shù)者對(duì)膝關(guān)節(jié)施加外翻力時(shí)以撐開(kāi)器緩慢撐開(kāi)截骨面，使得外側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力松弛，并防止出現(xiàn)骨折；術(shù)中確定下肢力線通過(guò) Fujisawa 點(diǎn)后，給予固定，并且根據(jù)撐開(kāi)角度決定是否植骨；最后充分沖洗后，逐層縫合切口，內(nèi)置引流管。此手術(shù)將力線轉(zhuǎn)移到軟骨組織相對(duì)較為完好的外側(cè)間室，可以保護(hù)內(nèi)側(cè)軟骨組織，緩解患者痛苦，最終達(dá)到保護(hù)膝關(guān)節(jié)的目的。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

雖然HTO是有效治療KOA的方法，但不能完全避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如力線矯正不良、截骨處骨折不愈合或延遲愈合、術(shù)后發(fā)生骨折、血管神經(jīng)損傷、感染及下肢深靜脈血栓形成等。這些常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[17]可以通過(guò)術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中謹(jǐn)慎操作及術(shù)后相關(guān)藥物的使用將其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。從HTO的手術(shù)方式來(lái)看，最容易發(fā)生且不易避免的術(shù)后并發(fā)癥為低位髕骨。因?yàn)榻毓敲嫖挥诿劰墙Y(jié)節(jié)后方，不可避免地導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)位置向遠(yuǎn)端移位，故術(shù)后容易出現(xiàn)低位髕骨[18]。研究發(fā)現(xiàn)：髕股關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)壓力由于低位髕骨會(huì)產(chǎn)生較大程度的升高[19]，從而誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，降低患者對(duì)治療的滿意度。由此可見(jiàn)，單純地對(duì)脛骨進(jìn)行截骨撐開(kāi)操作，并不能完全滿足患者對(duì)健康生活的需求。通過(guò)力學(xué)分析可見(jiàn)，低位髕骨的發(fā)生可能與此處周圍肌肉力量的約束有關(guān)。針對(duì)肌肉肌腱與骨骼的關(guān)系，單純依靠西醫(yī)手術(shù)或藥物已然收效甚微，而中醫(yī)藥療法對(duì)于此類問(wèn)題的處理往往能得到較好的效果。

關(guān)于HTO術(shù)后并發(fā)癥的問(wèn)題可從中醫(yī)學(xué)“筋”的角度加以認(rèn)識(shí)，即手術(shù)中雖然對(duì)骨已經(jīng)正位，但手術(shù)操作無(wú)法解決仍存在的“筋不柔”，從而造成諸如低位髕骨等并發(fā)癥的發(fā)生。由于患者術(shù)后的長(zhǎng)期生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)治療效果的唯一標(biāo)準(zhǔn)，因此，可以配合適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療以保證臨床效果。

4 從“骨正筋柔”理論來(lái)認(rèn)識(shí)HTO及術(shù)后康復(fù)

4.1 “骨正”與“筋柔”的層次不同

從中醫(yī)學(xué)“骨正筋柔”的理論而言，“骨正”與“筋柔”是互相關(guān)聯(lián)、相互影響的，兩者以“骨正”為基礎(chǔ)，即骨失其正，則筋失其柔。正常的膝關(guān)節(jié)要求骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系正常，即“骨正”，而HTO作為治療KOA的重要方式，旨在通過(guò)手術(shù)治療來(lái)解決下肢力線異常的問(wèn)題，即通過(guò)手術(shù)操作解決“骨不正”的問(wèn)題，因此，HTO可以迅速完成中醫(yī)學(xué)“骨正筋柔”理論中的“骨正”需求。通過(guò)截骨來(lái)恢復(fù)正常的下肢力線，緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力即為“正骨”過(guò)程?！肮钦辈⒎鞘侵委煹母灸康?，通過(guò)治療使關(guān)節(jié)氣血暢通，從而解除患者痛苦，盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)生理功能才是效果穩(wěn)定的保證。若單純關(guān)注“骨正”而忽視“筋柔”，則會(huì)出現(xiàn)患者治療后復(fù)發(fā)率高且效果不理想的情況[20]。而要真正達(dá)到“筋柔”，則是另一個(gè)層次的問(wèn)題，即手術(shù)后通過(guò)合理的康復(fù)治療，幫助周圍軟組織逐漸恢復(fù)正常的生理結(jié)構(gòu)，使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的生理活動(dòng)能力，使原本因承受壓力過(guò)大而損傷的軟骨組織得到部分自我修復(fù)，完成從“筋不柔”到“筋柔”的轉(zhuǎn)變，從而達(dá)到調(diào)節(jié)患處氣血循環(huán)、緩解患者痛苦、提高生活質(zhì)量的目的。

4.2 由“柔筋”助“正骨”

中醫(yī)學(xué)擅長(zhǎng)從整體看待疾病的發(fā)生，如嚴(yán)雋陶認(rèn)為，KOA發(fā)于膝而離不開(kāi)“筋骨”，“筋痹”與“骨痹”互為因果，最終導(dǎo)致氣血凝滯、不通則痛[21]。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)動(dòng)力依靠其周圍的韌帶、肌肉等軟組織，關(guān)節(jié)軟骨的正常生理狀態(tài)更是膝關(guān)節(jié)得以正常運(yùn)動(dòng)的保證。KOA的發(fā)生不單表現(xiàn)為下肢力線的改變，其疼痛及功能受限的原因正是由于上述組織功能結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變，即“筋失其柔”的過(guò)程[22]，故“正骨”與“柔筋”應(yīng)同樣重視。從“筋不柔”到“骨不正”是從病之漸到病之極的過(guò)程，而干預(yù)治療骨不正的病之極正是從柔筋治療“筋不柔”的病變之初入手，這對(duì)于HTO術(shù)后康復(fù)有重要指導(dǎo)意義。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫?！北静】赏ㄟ^(guò)手術(shù)迅速達(dá)到“正骨”的目的，但針對(duì)手術(shù)導(dǎo)致的低位髕骨對(duì)髕股關(guān)節(jié)的影響及其他術(shù)后并發(fā)癥，除了應(yīng)嚴(yán)格規(guī)劃手術(shù)操作外，還應(yīng)注重與“柔筋”相結(jié)合，即運(yùn)用合適的治療方法調(diào)節(jié)氣血，以松解膝關(guān)節(jié)周圍的肌筋膜，為膝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)環(huán)境提供最為均衡的動(dòng)力學(xué)平衡。研究表明：適當(dāng)?shù)目祻?fù)練習(xí)配合理筋、針灸等綜合治療，確能使患者提早離床活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)[23-24]。故針對(duì)本病而言，在采取手術(shù)方法迅速完成“骨正”之后，還應(yīng)輔助配合“柔筋”的方法，針對(duì)性地提高療效，以“除去惡瘀，使氣血流通，則可以復(fù)元也”。如此做到“筋”與“骨”并重，從而才能收到最好的臨床治療效果。

5 小 結(jié)

《素問(wèn)·異法方宜論篇》云：“雜合以治，各得其所宜?！彪S著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，中醫(yī)特色治療方案療效逐漸被肯定，且現(xiàn)代研究已證實(shí)中西醫(yī)綜合治療的效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療或中醫(yī)治療。《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)(2018年版)》將膝骨關(guān)節(jié)炎的治療分為4個(gè)階段，中醫(yī)治療作為基礎(chǔ)治療在其中占據(jù)著至關(guān)重要的地位。近年來(lái)，多個(gè)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)組織發(fā)布的指南也高級(jí)別推薦在KOA的治療中運(yùn)用運(yùn)動(dòng)治療[25]。因此，在臨床治療中不應(yīng)將中醫(yī)治療和西醫(yī)治療單獨(dú)割裂開(kāi)來(lái)。對(duì)于骨科疾病中西醫(yī)結(jié)合治療方法的研究是一個(gè)很大的課題，需要以開(kāi)放的心態(tài)在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，完善認(rèn)識(shí)。針對(duì)疾病發(fā)生的病因病機(jī)，中醫(yī)治療和西醫(yī)治療方法可相互借鑒，以最終提高臨床療效。

HTO作為KOA的主要治療手段之一，優(yōu)勢(shì)突出，但其也存在著重“骨”而輕“筋”的不足，若不加以重視容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響。針對(duì)本病的治療，不僅要重視正骨和緩解疼痛，還應(yīng)考慮到患者術(shù)后長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)和滿意程度[26]。因此，對(duì)于該病的治療應(yīng)從中西醫(yī)結(jié)合的角度加以認(rèn)識(shí)和探討，在治療中時(shí)刻把握“骨正筋柔”的理念，重“骨”又重“筋”，充分采用中醫(yī)療法舒筋通絡(luò)，改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)及關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力，擴(kuò)寬關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[27-28]，在治療的不同階段充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，以達(dá)到“柔筋”與“正骨”相輔相成的目的，最終達(dá)到“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利”之效。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合療法逐漸成為KOA治療的主流，在“骨正筋柔”理論指導(dǎo)下結(jié)合HTO手術(shù)治療的中西醫(yī)結(jié)合治療方案吸收了中醫(yī)和西醫(yī)治療的優(yōu)點(diǎn)，能減少患者在治療及預(yù)后過(guò)程中的不良反應(yīng)，值得借鑒與推廣。