馬繼恒 霍介格 胡燦紅 徐荷芬

1.江蘇省丹陽市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇丹陽 212300；2.江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京 210028

胃癌是江蘇省發(fā)病率、死亡率均居第2 位的惡性腫瘤，我國胃癌發(fā)病人數(shù)占全球的50%以上[1-2]。由于術后復發(fā)轉移率居高不下，以及診斷時半數(shù)以上為晚期，醫(yī)學領域正面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥在治療中晚期胃癌中有其獨特優(yōu)勢。徐荷芬教授，江蘇省名中西醫(yī)結合專家，江蘇省首屆國醫(yī)名師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，原江蘇省中醫(yī)藥學會腫瘤專業(yè)委員會主任委員、江蘇省中西醫(yī)結合學會腫瘤專業(yè)委員會副主任委員，江蘇省衛(wèi)生健康委員會藥物評審委員會委員，全國抗癌協(xié)會委員，全國中西醫(yī)結合研究會腫瘤分會委員，享受國務院特殊津貼。徐荷芬教授從事中西醫(yī)腫瘤臨床與科研工作60 余載，是江蘇中西結合腫瘤的奠基者，診療經(jīng)驗豐富，臨床療效顯著。筆者從事中西醫(yī)臨床診療工作10 年，有幸拜師于徐荷芬教授門下學習，現(xiàn)將徐荷芬教授治療中晚期胃癌的經(jīng)驗及學術思想特點整理如下：

1 胃癌中醫(yī)病名

胃癌古籍中沒有明確的證候名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“胃脘痛”“噎膈”“反胃”“伏梁”“心下痞”“痞滿”“積聚”“癥瘕”等范疇[3]。與其相關的癥狀描述最早見于《素問·陰陽別論》：“三陽結，謂之膈?！盵4]《至真要大論》曰：“胃脘當心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，膈咽不通?！盵5]《金匱要略》始見“反胃”病名，曰：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰反胃?！笨梢姡袊糯t(yī)家對胃癌證候有不同的描述。胃癌在歷代醫(yī)著中存在不同的證候命名，病機多不相同?，F(xiàn)代，國家中醫(yī)藥管理局以“胃癌”統(tǒng)稱。徐荷芬教授認為，胃癌是多種胃脘部臨床證候群的總稱，臨證時不要囿于此，需活學活用。

2 胃癌病因病機

李中梓提出：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！闭J為癥積的形成必然與人體正氣不足有關，這是發(fā)病的前提條件[6]。國醫(yī)大師周仲瑛以“癌毒”立論，認為“癌毒”臟腑功能失調，并受多種內外因素誘導而致病[7]?；▽毥鸾淌谡J為正氣不足是胃癌發(fā)生的根本原因，胃癌是在正氣相對虛弱的狀況下，臟腑陰陽失衡，加之外邪侵襲，氣滯、痰凝、血瘀、癌毒等病理產(chǎn)物在胃內積聚而成[8]。徐荷芬教授臨床實踐認為，腫瘤的發(fā)生是由毒邪內侵，情志怫郁，飲食內傷，舊疾痼留，臟腑功能失調，正氣虧虛，氣血津液失常，氣滯、血瘀、痰濁、熱毒等聚集于臟腑經(jīng)絡，相互搏結，日久成積，其基本病機屬本虛標實[9]。胃癌的病機可以總結為正氣不足，氣陰兩傷，痰、瘀、毒痼結胃腑而發(fā)病，氣虛不攝致使癌毒流散是胃癌轉移的重要機制。

3 胃癌病機特點

徐荷芬教授認為中晚期胃癌的病機特點可以概括為以下三點：正虛為本，癌毒為標，多瘀多滯。

3.1 正虛為本，氣陰兩虛為主

中晚期胃癌既有局部病變，同時又存在全身疾病。胃癌是素有胃疾，基于臟腑陰陽氣血的失調，以正虛為基礎，因外邪入侵，痰、濕、瘀、郁等，單個或多個病理因素，相互搏結，日久發(fā)病，聚積為癌毒，最終流散。目前現(xiàn)代醫(yī)學手術、放療、化療、靶向、免疫治療等，均在不同程度上損傷了人體的正氣，導致了正氣的虛損，癌腫卻仍痼結不去，最終表現(xiàn)為虛實夾雜的復雜證型。因此，徐荷芬教授認為，中晚期胃癌需注重整體觀念，整體調治，扶正與祛邪同治，并且以扶正為主。徐荷芬教授在治療晚期胃癌上都會不同程度地考慮臟腑、氣血功能虛損，在扶正的基礎上祛邪，而祛邪時也選用平和的藥物，防止祛邪過度而損傷正氣。徐荷芬教授崇尚朱丹溪“陽有余，陰不足”的思想[10]。在中晚期胃癌的治療中多以益氣養(yǎng)陰為基礎，健脾益氣，滋養(yǎng)胃陰，顧護脾胃。臨證時常選用南北沙參、天麥冬、玉竹、石斛、山藥等藥物。

3.2 癌毒為標，貫穿疾病始終

徐荷芬教授認為，癌毒是中晚期胃癌的病理因素，晚期胃癌均不同程度地存在癌毒。雖然中晚期胃癌是以正虛為本，但邪實的最重要原因在于癌毒痼結。癌毒既是中晚期胃癌的致病因素，又是其病理產(chǎn)物，因此，癌毒內盛是導致正虛更甚，最終致使正氣潰散，癌毒流散、轉移的癥結所在。因此在治療上需要“解毒”。然而，徐荷芬教授對解毒有其自身的認識：第一，癌毒貫穿疾病的始終；第二，癌毒其性頑固、酷烈，易耗傷人體正氣，最易導致氣陰兩傷；第三，多夾痰夾濕，纏綿難愈，因此需要長期治療?；谏鲜鎏攸c選用藥物多較平和，適合長期服用。

3.3 多瘀多滯，兼雜發(fā)病過程

中晚期胃癌多數(shù)都不同程度存在明顯的瘀血或瘀毒，尤其是晚期胃癌，臨床表現(xiàn)：腫塊、淋巴結腫大且質地堅硬、肌膚甲錯、舌質的紫暗、瘀點、瘀斑或不同程度的疼痛，主要以刺痛、固定痛或夜間痛為主要表現(xiàn)。中晚期胃癌還有明顯的合并癥和兼癥，同時伴有痰、濕、滯、毒。痼結難去，并且疾病日久耗傷人體正氣和陰津。因此在治療胃癌兼有瘀血表現(xiàn)的患者時，常根據(jù)辨證特點采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、祛濕化痰、散結消滯解毒等治法。

4 胃癌治療特點

徐荷芬教授治療中晚期胃癌的特點：健脾益腎，擅養(yǎng)氣陰；清解癌毒，化瘀消滯；中西并舉，各取所長；身心同治，醫(yī)德高尚。

4.1 健脾益腎，擅養(yǎng)氣陰治其本

徐荷芬教授認為，脾胃為后天之本、氣血生化之源。癌毒為熱邪，耗傷氣陰，中晚期胃癌多因癌毒日久，出現(xiàn)不同程度的正氣虛損，并以氣陰損傷為主。徐荷芬教授在治療中晚期胃癌中，崇《內經(jīng)》“治中焦如衡，非平不安”，用藥平和[11]。如用黨參或太子參、黃芪、白術、陳皮等健脾益氣，用山藥、砂仁、木香、白扁豆調和脾胃，以南北沙參、天麥冬、石斛、玉竹、桑葚子、枸杞子、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰生津，同時滋補肝腎之陰，補益先天，滋養(yǎng)后天。用陳皮、茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾滲濕，炒三仙、炒谷芽等健脾助運，消食導滯，使脾升胃降，水谷輸布得司，滋養(yǎng)而不礙脾胃。徐荷芬教授用藥多為甘涼、平補之品，性味平和，適合久服，既不閉門留寇，又不滋膩礙胃。

4.2 清解癌毒，化瘀消滯治其標

徐荷芬教授認為，癌毒是中晚期胃癌的致病因素，也是其病理產(chǎn)物，因此清解癌毒需要貫穿疾病治療的始終，也是中醫(yī)藥需要長期治療的理論基礎。在治療中晚期胃癌時，徐荷芬教授根據(jù)現(xiàn)代藥理和中藥歸經(jīng)的特點，常選擇白花蛇舌草、蜀羊泉、土茯苓、山慈菇、冬凌草、半枝蓮、藤梨根、紅豆杉等。并結合其多瘀多滯的特點選用莪術、丹參、赤芍、三七、蜂房活血化瘀，半夏、南星、陳皮、焦山楂散結消滯。臨床中徐荷芬教授慎用蟲類藥物來解癌毒，一方面蟲類藥多數(shù)具有活血、破血的作用，可能會增加出血的風險；另一方面，部分患者服用蟲類藥物后增加了肝腎的負擔，而且蟲類藥價格普遍較高，長期服用使患者的經(jīng)濟負擔更重。

4.3 中西并舉，各取所長選其優(yōu)

目前在中晚期胃癌的治療上，西醫(yī)主要通過手術、放化療、免疫以及靶向治療等，以根治或減小腫瘤負荷，緩解全身癥狀，提高患者的生活質量，延長患者生存期，以及晚期長期帶瘤生存為目的。西醫(yī)主要抑制、殺傷腫瘤細胞，或直接解除局部病灶，有著中醫(yī)無法比擬的優(yōu)勢。在治療的同時也不可避免地存在很多不足，尤其是反復治療的耐藥、耐射線、高昂的費用已成為現(xiàn)階段腫瘤治療的難題[12]。而中醫(yī)藥通過調整陰陽、扶正抗癌等方法，充分調動機體自身的免疫調節(jié)機制，配合藥物在控制病情進展、減輕不良反應、提高患者生活質量方面有重要意義。徐荷芬教授認為，腫瘤疾病成因復雜，變化多端，不能拘泥于單一治法[13]，而應及時汲取現(xiàn)代醫(yī)學的診斷及治療方法，同時充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，并結合患者病情及身體狀況，合理采取治療方法，中西結合，優(yōu)勢互補，最大限度地減輕患者的痛苦。并且分期治療，化療期間嘔吐傷津，予化濕和胃、止嘔生津之品；放療期間灼傷陰液，予以清熱解毒、養(yǎng)陰生津之品；后期恢復免疫低下，予以健脾、益氣扶正之品。徐荷芬教授在辨證論治中充分考慮到各藥效用的優(yōu)化配伍，辨證與辨病結合，結合現(xiàn)代藥理研究成果，酌加具有抗腫瘤細胞增殖、侵襲、轉移功效的中藥。晚期胃癌常用白花蛇舌草[14]、石打穿[15]、紅景天[16]、藤梨根[17-18]等。中藥藥物聯(lián)合，靶向用藥，減少耐藥。

4.4 身心同治，醫(yī)德高尚治其心

徐荷芬教授在臨證治療過程中發(fā)現(xiàn)，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療效果及預后與精神心理因素密切相關。在長期的診治過程中，幾乎半數(shù)以上的患者存在心理顧慮，包括焦慮、多疑、精神因素、經(jīng)濟因素，對長期治療的安全性及有效性的顧慮等。所以徐荷芬教授面對患者，總是竭力給患者以溫暖和鼓勵，去除其焦慮，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，保持愉悅的精神和放松的心情，讓其重燃生存的希望，并在診治過程中盡力考慮外地患者的診治便利，一般治療有效建議2～3 個月復診1 次，減少復診。并在科內和省內多家建立工作室平臺盡力幫助患者。

5 典型病案

患者，男，2017 年1 月17 日就診于江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院名醫(yī)工作室。病史：2016 年3 月出現(xiàn)上腹飽脹不適，服藥不能緩解，2016 年5 月在江蘇省人民醫(yī)院查胃鏡：胃竇癌，病理示：中低分化腺癌。同年5 月31 日在該院行腹腔鏡下胃癌根治術+胃空腸吻合術。術后病理：胃竇小彎側腺癌，分化Ⅱ～Ⅲ級，腸型，腫瘤大小4.0 cm×3.5 cm×0.8 cm，浸潤胃壁肌層，胃小彎側未見淋巴結轉移（0/9），大彎側見3 枚淋巴結轉移（3/7），大網(wǎng)膜可見淋巴結轉移（3/9），分期pT2N2M0，術后行單藥替吉奧膠囊60 mg，bid，第1～14 天，3 周使用1 次，化療6 個周期，末次化療時間2016 年10 月8 日。2016 年12 月常規(guī)復查PET/CT 發(fā)現(xiàn)右肺1 cm病灶（SUV 值23.67）、肝右葉1.5 cm（SUV 值21.33）考慮高攝取灶為轉移灶；癌胚抗原30.67 ng/ml。2017 年1 月17 日就診于江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院徐荷芬教授專家門診就診。初診時，患者擔憂，短期內復發(fā)，患者不愿行化療及放療。偶有右脅肋部不適，體力尚可，腹脹及矢氣多，余未訴有異常，舌質淡，苔薄微膩，脈弦細。有“頭孢克洛”過敏史；有飲酒史40 年，每日白酒3～4 兩；有吸煙史50 年，每日20 支；無胃癌家族史。初診時：徐荷芬教授給予心理疏導，安慰患者，雖然在西醫(yī)治療發(fā)現(xiàn)病灶進展，但目前可選局部治療聯(lián)合中藥治療，徐荷芬教授列舉了多個長期生存和治愈的案例，患者才放下顧慮，在徐荷芬教授的建議下，開始口服中藥治療。辨證：胃痞病-氣陰兩虛，脾腎兩傷，兼有濕毒。治法予以益氣養(yǎng)陰，健脾益腎，祛濕解毒；處方：黨參15 g、生黃芪20 g、佩蘭10 g、法半夏10 g、仙鶴草15 g、蒲公英20 g、山慈菇10 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、桑枝15 g、川斷12 g、懷牛膝12 g、茯苓15 g、蒼白術各10 g、枸杞子10 g、杜仲10 g、決明子12 g、白花蛇舌草15 g、炙甘草3 g、山藥20 g?；颊叻? 個半月后復診在江蘇省人民醫(yī)院查癌胚抗原28.33 ng/ml?；颊咝判拇笤?，二診：苔膩及腹脹好轉，上方去佩蘭、蒼術加陳皮15 g、南北沙參12 g、沙棘10 g、陳皮15 g、藤梨根20 g 繼續(xù)服用2 個月。在江蘇省人民醫(yī)院復查CT 評價肺部及肝部病灶基本無變化，也無新發(fā)病灶，癌胚抗原緩慢下降。后患者一直在徐荷芬教授及其工作室復診10 余次，直至2019 年9 月16 日，復查胸腹部增強CT：肺部病灶0.8 cm 左右，肝部病灶未見增大。癌胚抗原維持在10 ng/ml 以下。單純中藥治療患者長期生存，病情穩(wěn)定，徐荷芬教授建議患者繼續(xù)原方服用，每3～6 個月復診1 次。

按：患者胃癌術后復發(fā)病情進展，拒絕行放化療?；颊咝g后化療后半年內即出現(xiàn)病情進展，肺、肝轉移。徐荷芬教授認為脾腎虧虛、氣陰不足為其病理基礎，癌毒消爍津液，致陰傷更甚。癌毒流注，故見肝、肺轉移灶。本案采用益氣養(yǎng)陰、健脾益腎、祛濕解毒等藥物組方。予以山藥、旱蓮草、女貞子養(yǎng)陰；生黃芪、黨參益氣，蒼白術、茯苓健脾；川斷、杜仲、枸杞子益腎；蒲公英、白花蛇舌草、山慈菇、法半夏、佩蘭清化癌毒，仙鶴草、炙甘草顧護正氣，調和藥物。二診：濕毒好轉去蒼術、佩蘭，防止祛邪過度傷正，并加用南北沙參養(yǎng)陰，沙棘、陳皮健脾助脾胃運化，藤梨根解毒抗癌，適合長期服用。徐荷芬教授在臨證中選用陳皮[19]、黨參[20]、黃芪[21]、蒲公英[22]、白花蛇舌草、山慈菇[23]、沙棘[24]等中藥藥理證實對胃癌有抑制作用的藥物，真正做到辨病與辨證相結合，傳統(tǒng)中藥與現(xiàn)代藥理相結合，提高臨床療效。徐荷芬教授雖選方用藥平和，卻平凡中見神奇。

6 小結

中晚期胃癌是臨床診治的難點，無論是中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學在針對中晚期胃癌的治療上都很棘手。雖然臨床新藥的不斷研發(fā)，整體治療的效果仍不佳。中醫(yī)藥治療晚期胃癌各有特點，總的治療原則均不外乎扶正與抗癌。然而徐荷芬教授在治療中晚期胃癌崇尚“以平為期”[25]，在治療上用藥平和。針對晚期胃癌的特點，以健脾益腎，擅養(yǎng)氣陰；清解癌毒，化瘀消滯為法治療。適合胃癌晚期患者長期服用，達到治療而不傷正，治療而不傷脾胃。通過中醫(yī)長期治療為基礎，靈活運用現(xiàn)代醫(yī)學局部治療或加強性全身治療，制衡亢害，達到陰陽平衡，而每獲良效，值得借鑒學習。