姜倩倩 宋 潔 吳淑琳 肖 萍 陳亞楠

山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東濟(jì)南 250355

隨著全球老齡和失能人口大幅增加，2018 年世界衛(wèi)生組織明確提出推動各成員國積極開展整合照護(hù)，以實(shí)現(xiàn)2025 年全球失能人口減少1500 萬的目標(biāo)[1]。截至2020 年底，我國60 歲及以上人口數(shù)量將達(dá)到2.63 億，占總?cè)丝诒壤?8.7%，其中失能和半失能人群約4809 萬[2]。響應(yīng)國際政策，積極開展整合照護(hù)，減少失能人口已成為我國實(shí)現(xiàn)“健康中國2030 規(guī)劃綱要”的當(dāng)務(wù)之急。近年來發(fā)達(dá)國家的社會服務(wù)呈現(xiàn)“社區(qū)化”“綜合化”變化趨勢，整合照護(hù)優(yōu)勢日益凸顯。2018 年12 月中國被選定作為首批《社區(qū)老年整合照護(hù)評估與干預(yù)路徑》和《社區(qū)老年人整合照護(hù)指南》試點(diǎn)國家[3]，提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“醫(yī)養(yǎng)融合”，努力打造現(xiàn)代化健康服務(wù)體系。本研究對國內(nèi)外社區(qū)整合照護(hù)模式和需求評估工具的研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，旨在為發(fā)展我國社區(qū)整合照護(hù)提供依據(jù)和借鑒。

1 社區(qū)整合照護(hù)的模式及特征

整合照護(hù)是指對預(yù)防衛(wèi)生、社會照料、急慢性醫(yī)療、交通及送餐等多領(lǐng)域服務(wù)進(jìn)行的一系列良好組織與規(guī)劃的照護(hù)服務(wù)，應(yīng)根據(jù)被照護(hù)者需求，對現(xiàn)有資源進(jìn)行整合，為其提供有效照護(hù)服務(wù)[4]。Kodner 等[5]指出整合照護(hù)要求從規(guī)章制度和財(cái)務(wù)機(jī)制方面把醫(yī)療服務(wù)和長期照護(hù)體系進(jìn)行服務(wù)體系整合，從人員方面進(jìn)行跨專業(yè)工作整合，從被照護(hù)者方面提供以被照護(hù)者為中心的及時、全面及連續(xù)的服務(wù)，從組織方面把醫(yī)療和長期照護(hù)體系下服務(wù)單位進(jìn)行合約、合并整合。整合照護(hù)能夠克服護(hù)理的分散性，其核心是致力于改善持續(xù)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和安全性，使其更好地適合服務(wù)于需要復(fù)雜醫(yī)療或長期護(hù)理的人群[6]。

以人為中心的社區(qū)整合照護(hù)模式是未來照護(hù)模式發(fā)展的趨勢，目前發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的社區(qū)整合照護(hù)模式包括美國老年人全包項(xiàng)目（program of all-inclusive care for the elderly，PACE）模式，加拿大維持自主性的整合服務(wù)研究項(xiàng)目（program of research to integrate services for the maintenance of autonomy，PRISMA）模式，日本社區(qū)整體照護(hù)模式等[7]。PACE 模式是基于社區(qū)日間照料中心為失能老年人提供照護(hù)服務(wù)，其優(yōu)點(diǎn)在于可以幫助重度失能老年人實(shí)現(xiàn)完全整合照護(hù)，但只對具有低收入醫(yī)療救助資格、能被護(hù)理之家收治的經(jīng)濟(jì)弱勢老年人提供照護(hù)服務(wù)。PRISMA 模式通過實(shí)行機(jī)構(gòu)之間合力協(xié)作可以顯著減緩老年人的功能衰退，減少門診費(fèi)用和急診的使用情況，以減輕家庭照護(hù)者負(fù)擔(dān)，提升其家庭幸福感[8]。日本政府的整合照護(hù)模式系統(tǒng)[7]是基于社區(qū)小規(guī)模多機(jī)能照護(hù)機(jī)構(gòu)為老年人提供密合型照護(hù)服務(wù)。由于機(jī)構(gòu)規(guī)模較小且工作人員較多，更能給予老年人足夠關(guān)注及人文關(guān)懷。

中國臺灣地區(qū)的長期照護(hù)ABC 模式[7]將服務(wù)據(jù)點(diǎn)分成A（社區(qū)整合服務(wù)中心）、B（復(fù)合型服務(wù)中心）、C（巷弄長期照護(hù)站）3 個不同服務(wù)水平等級，期望在社區(qū)居住地30 min 車程活動范圍內(nèi)，為失能老年人構(gòu)建多項(xiàng)服務(wù)一體化的社區(qū)整合照護(hù)體系，并取得了一定的成果[7]。提示開展整合照護(hù)可以將服務(wù)輸送串聯(lián)，以提高資源整合利用率。但該模式因其機(jī)構(gòu)間合作較多且復(fù)雜，仍需要尋找到較完善的管理方案。目前黃柳[9]提出構(gòu)建30 min 社區(qū)整合照護(hù)圈，以社區(qū)為中心，依托機(jī)構(gòu)資源，實(shí)現(xiàn)“居家-社區(qū)-機(jī)構(gòu)”三位一體整合服務(wù)模式，為失能老人提供從居家康復(fù)護(hù)理、日間照料到機(jī)構(gòu)“全景式”服務(wù)。但我國現(xiàn)有的社區(qū)整合照護(hù)距離發(fā)達(dá)國家尚存有差距，無論是社區(qū)整合照護(hù)需求的評估工具，還是評估人員的標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練，都有待完善和發(fā)展。

2 社區(qū)整合照護(hù)需求的評估工具

2.1 功能自治評估系統(tǒng)（functional autonomy measurement system，SMAF）

SMAF 是1984 年被開發(fā)用于評估老年人和殘障人士的功能需求[10]，包括日常生活能力、運(yùn)動能力、溝通能力、心理功能和工具性日常活動能力5 個維度，總分87 分。采用5 級評分法，更高的分?jǐn)?shù)反映了更高的殘疾程度。SMAF 評定者組間重測信度和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）分別是0.96 和0.95[11]，說明其有較好的可靠性。SMAF 由衛(wèi)生專業(yè)人員詢問受試者和代理者，或者通過觀察甚至測試受試者來獲取其有關(guān)信息。Pinsonnault 等[12]基于SMAF 量表增加了社會功能維度（6 個項(xiàng)目），并兩次測得新SMAF 量表的ICC 分別為0.70 和0.83，表明新SMAF 量表仍具有良好信度，但仍需要更多研究來證明其有效性。

SMAF 評估內(nèi)容較為全面，適用于評估所有照護(hù)形式中與被照護(hù)者健康相關(guān)的需求[13]，并規(guī)劃整個照護(hù)系統(tǒng)服務(wù)。目前SMAF 量表已成為PRISMA 模式使用的整合照護(hù)評估工具[7]。但值得注意的是SMAF 部分項(xiàng)目涵蓋了復(fù)雜的社會和文化成分，引進(jìn)時需要進(jìn)行較大程度調(diào)適，且評估時間耗時較長，易引起被照護(hù)者疲勞和信息偏差。

2.2 國際化居民評估工具（international resident assessment instruments，Inter RAI）

Inter RAI 是上世紀(jì)90 年代初由32 個國家針對老年人和殘疾人研制的包含近20 個子工具的一套評估體系，旨在評價患者的健康水平和生活質(zhì)量，進(jìn)而幫助醫(yī)療資源的下一步投入和利用[14]。目前，Inter RAI已經(jīng)發(fā)展成為第三代評估工具[15]，強(qiáng)調(diào)被照護(hù)者轉(zhuǎn)介于不同照護(hù)設(shè)施間的評估過程，整合分析評估資料中的多維度數(shù)據(jù)，動態(tài)監(jiān)測服務(wù)成本與效益及養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而為政府和管理部門制訂科學(xué)決策提供依據(jù)和政策建議。美國利用RAI 數(shù)據(jù)建立了最小數(shù)據(jù)集確定照護(hù)時數(shù)，幫助護(hù)理人員實(shí)施并改進(jìn)其護(hù)理計(jì)劃[16]。還針對不同照護(hù)場所發(fā)展出系列評估工具，如：Inter RAI 社區(qū)健康評估（community health assessment，CHA）、Inter RAI 家庭照護(hù)（home care，HC）、Inter RAI 急性期照護(hù)（acute care，AC）等評估工具。Sears 等[17]發(fā)現(xiàn)，Inter RAI 可以在護(hù)理早期或中期有效識別并降低不良事件發(fā)生風(fēng)險，提高老年人的生存質(zhì)量。

Inter RAI 被多個國家和地區(qū)應(yīng)用[18]，具有良好的信度和效度。劉宇等[19]使用Inter RAI 家庭照護(hù)評估工具對120 例社區(qū)老年人的社會功能狀況、功能狀態(tài)、認(rèn)知與精神健康及臨床健康問題進(jìn)行評估，得到了其較全面的照護(hù)需求，并驗(yàn)證了該工具在我國老年人社區(qū)整合照護(hù)方面的可行性。提示Inter RAI 可以為社區(qū)整合照護(hù)提供具體干預(yù)方向。但該工具系統(tǒng)收集的資料比較龐雜，需要花費(fèi)較長時間，且需要較高的信息化系統(tǒng)支持，在發(fā)展中國家的應(yīng)用受到一定程度限制。因此，發(fā)展中國家必須基于本國國情，適當(dāng)引用并改進(jìn)，以形成適合本土社區(qū)整合照護(hù)服務(wù)的評估工具。

2.3 老年需求評估系統(tǒng)（elderly assessment system-care，EASY Care）

1989 年建立的EASY Care 是英國醫(yī)養(yǎng)整合服務(wù)體系建設(shè)過程中的一項(xiàng)重大成果，其實(shí)施不受經(jīng)濟(jì)條件制約，在經(jīng)濟(jì)不富裕的國家同樣適用，近年來被全球60 多個國家采用實(shí)施，適用于各階層的老年人，未來可以作為全球整合照護(hù)優(yōu)先采取的評估工具。問卷2010 版本分為三部分，包括7 個維度：視聽力和溝通能力、自理能力、日?；顒?、安全、經(jīng)濟(jì)狀況、維持健康、精神健康和幸福感。其克朗巴赫α 系數(shù)為0.81，在其他研究中亦具有良好的信效度[20]。其優(yōu)勢在于：通過評估，評估者可以幫助社區(qū)老年人了解到其自身需優(yōu)先解決的問題，對其做出針對性反應(yīng)，匯總信息并與隨后參與護(hù)理的人員共享，且可以作為專業(yè)評估補(bǔ)充記錄。

EASY Care 工具可以由訓(xùn)練有素的評估人員放心使用，評估人員范圍從專業(yè)人士、護(hù)理人員到志愿者和家庭成員，也可以用作自我評估，但由護(hù)士完成評估比自我完成更為可取，且護(hù)士被認(rèn)為是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供護(hù)理工作的核心[21]。Jerliu 等[22]使用該評估系統(tǒng)進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，獲得了科索沃老年人的健康需求和需優(yōu)先解決的事項(xiàng)。這為EASY Care 的應(yīng)用進(jìn)一步提供了證據(jù)支持，但此研究可能受到信息偏倚的影響，條目的適應(yīng)性還需要具體分析。

2.4 美國老年人資源與服務(wù)評估（older american resources and services，OARS）量表

OARS 量表是由美國Duke[23]中心于1975 年創(chuàng)立，被廣泛用于臨床評估、人群調(diào)查、方案評估、人員培訓(xùn)和服務(wù)計(jì)劃等。包括軀體健康、精神健康、日常生活功能、經(jīng)濟(jì)狀況及社會資源狀況5 個維度。維度評分采用6 分制，分?jǐn)?shù)越高代表老年人綜合健康狀況越差。Burholt 等[24]在6 個歐洲國家進(jìn)行該量表的橫斷面研究，結(jié)果表明其大部分項(xiàng)目得分≥0.20，提示OARS量表具有良好的信效度且應(yīng)用范圍較為廣泛，適合各國依據(jù)具體國情進(jìn)行量表引用并調(diào)試。Fillenbaum[25]進(jìn)行了評估者內(nèi)部可靠性試驗(yàn)，結(jié)果表明80%的ICC 為0.8 或更高。

OARS 量表內(nèi)容相對比較規(guī)范，但未涉及有關(guān)社區(qū)老年人生活、居住環(huán)境及營養(yǎng)危險因素方面的內(nèi)容，并且量表應(yīng)用范圍相對局限，目前僅用于描述性研究。未來可將量表進(jìn)行簡化或利用計(jì)算機(jī)技術(shù)將評價過程程序化，以便進(jìn)行綜合功能評價，并將評價結(jié)果與患者管理、社區(qū)保健服務(wù)措施緊密結(jié)合，充分發(fā)揮老年綜合健康評估對社區(qū)老年人整合照護(hù)的作用。

3 發(fā)展我國社區(qū)整合照護(hù)的建議

3.1 構(gòu)建以人為中心的社區(qū)整合照護(hù)模式

隨著時代的發(fā)展和進(jìn)步，推進(jìn)以人為中心、以提高整個人群健康為目標(biāo)的醫(yī)養(yǎng)整合服務(wù)體系建設(shè)已達(dá)成共識[3]。一項(xiàng)系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)[26]，當(dāng)干預(yù)人群更加多樣化時，可能更難實(shí)現(xiàn)以人為中心的有效照護(hù)。因此，構(gòu)建以人為中心的整合照護(hù)模式，應(yīng)首先強(qiáng)化照護(hù)人員的人文關(guān)懷素質(zhì)與能力的培養(yǎng)，以促進(jìn)照護(hù)人員與被照護(hù)人員間的親密關(guān)系。其次，應(yīng)對評估人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練，確保評估的規(guī)范性和公平性，以促進(jìn)整合照護(hù)快速發(fā)展，為被照護(hù)者謀福利。

3.2 發(fā)展適合國情的整合照護(hù)需求評估工具

我國現(xiàn)階段尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的社區(qū)整合照護(hù)需求評估工具，評估人員主要依據(jù)醫(yī)師的臨床診斷結(jié)合部分評估工具進(jìn)行評估，不利于評估信息的溝通和共享。分工、分階段評估患者綜合護(hù)理服務(wù)需求及健康狀況，可能錯過其部分信息，且評估起來相對耗時、耗力[27]。由于醫(yī)院、社區(qū)、家庭等不同場所的照護(hù)需求存在差異，迫切需要借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探索不同場所是否可以使用統(tǒng)一的整合照護(hù)工具及最適合的需求評估工具進(jìn)行一體化評估，以助評估人員在工作上以最少的時間產(chǎn)出最大的效能[28]。

3.3 搭建信息共享的整合照護(hù)信息系統(tǒng)

整合照護(hù)模式的最大優(yōu)勢在于能夠?qū)Ψ?wù)對象進(jìn)行持續(xù)性評估，構(gòu)建信息共享的社區(qū)整合照護(hù)信息系統(tǒng)，提高整合服務(wù)效率。因此，可以利用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)暢通醫(yī)療服務(wù)人員之間、與患者及家屬之間的溝通渠道，實(shí)現(xiàn)整合照護(hù)系統(tǒng)信息共享[29]。通過對照護(hù)進(jìn)行過程和系統(tǒng)的信息管理，以更好地實(shí)現(xiàn)老年人早期照護(hù)中照護(hù)者、管理者與資源之間的協(xié)調(diào)以降低家庭及社會的負(fù)擔(dān)[30]。搭建信息共享的整合照護(hù)信息系統(tǒng)，有助于不同場所照護(hù)人員實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步提高社區(qū)整合照護(hù)的效率。

4 小結(jié)

目前發(fā)達(dá)國家已形成較為完善的整合照護(hù)模式，具有社區(qū)整合照護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具。與國外比較，國內(nèi)社區(qū)老年人的整合照護(hù)需求評估工具較單一，專業(yè)化照護(hù)團(tuán)隊(duì)短缺，照護(hù)服務(wù)內(nèi)容單一，服務(wù)缺乏連續(xù)性。今后應(yīng)根據(jù)我國國情從照護(hù)理念、評估工具及信息共享等方面創(chuàng)新、建立和優(yōu)化社區(qū)老年人整合照護(hù)服務(wù)體系，提高整合照護(hù)服務(wù)質(zhì)量和效率，以提升我國老年人的獲得感和幸福感。