●寇龍威 郭珈宜 李 峰 張云飛 范儀銘 劉 源 王振亞 郭艷幸▲

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthri?tis，KOA）是一種在力學(xué)因素和生物學(xué)因素共同作用下的退行性病變，以反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等為臨床特征，嚴重者可因內(nèi)翻畸形而致殘。肌力下降、韌帶損傷、下肢力線失常、軟骨磨損以及軟骨下骨病變等是KOA 的重要影響因素，彼此互為因果，形成惡性循環(huán)。有學(xué)者認為，骨骼肌、韌帶、滑膜囊、軟骨等解剖組織屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇，為肝所主，為膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定體系；軟骨下骨屬于中醫(yī)學(xué)“骨”的范疇，為腎所主，為膝關(guān)節(jié)的支撐體系[1]?！敖罟腔ビ闷胶庹摗笔瞧綐氛瞧胶饫碚擉w系之一，認為筋骨系統(tǒng)生理功能正常是維持膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡的前提，筋骨失衡是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要病機，診療膝骨關(guān)節(jié)炎過程中應(yīng)注重“筋骨并重”理念，以促使筋骨恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡。本文將從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角探討“筋骨互用平衡論”這一思路在KOA 防治中的應(yīng)用，為臨床工作者提供一定參考。

1 膝關(guān)節(jié)之“筋”與“骨”概述

膝關(guān)節(jié)是人體中較復(fù)雜且功能要求較高的關(guān)節(jié)，由股骨下端、髕骨、脛骨上端等骨組織以及包繞其周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑膜囊、骨骼肌等軟組織構(gòu)成。《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。得強則生，失強則死?！泵鞔_膝關(guān)節(jié)功能活動與筋骨生理功能密切相關(guān)?！敖罟腔ビ闷胶庹摗闭J為，膝關(guān)節(jié)筋系統(tǒng)具有連接和約束膝關(guān)節(jié)，運行氣血，濡養(yǎng)骨骼，利關(guān)節(jié)，主司下肢運動的生理功能；骨系統(tǒng)為筋起止之所，能伸張筋，支撐人體，兩者共同作用下協(xié)調(diào)完成膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直等復(fù)雜活動，實現(xiàn)位移運動功能。

2 筋骨失衡是引起膝骨關(guān)節(jié)炎之重要病機

平樂正骨理論認為，筋與骨在病理上相互影響，骨病必及筋，筋損亦束骨無力，任何一方損傷均可打破筋骨平衡狀態(tài)，從而引起骨傷科疾病發(fā)生。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”“鶴膝風”范疇，病性屬本虛標實。人至中年，臟腑生理功能逐漸下降，肝脾腎不足，腎精虧虛則生髓乏源，肝藏血功能下降則血虛不足以濡養(yǎng)筋脈，脾虛則水濕不化。肝脾腎功能不及引起氣血精津液失常，筋骨失于濡養(yǎng)引起失衡是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要病機。勞倦太過，或飲食失當，或外邪浸淫，或情志過極等各種因素加重筋骨失衡狀態(tài)，使氣血壅滯、水濕不化、痰瘀互結(jié)而出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動不利等癥。

2.1 筋損及骨膝為筋之府。筋是維持膝關(guān)節(jié)動力平衡和靜力平衡的基礎(chǔ)，同時是營養(yǎng)骨骼之氣血的運行通道，筋的生理功能之于膝關(guān)節(jié)至關(guān)重要。一旦筋脈受損，則束骨無力，久則累及骨骼，骨骼失養(yǎng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、無力等癥。

2.1.1 骨骼肌、韌帶、滑膜等筋損傷可促進軟骨退變 肌肉力學(xué)性能正常是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，膝周肌力下降在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起重要作用。股四頭肌作為主要的伸膝肌群，與膝骨關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)。

研究[2]指出，股四頭肌內(nèi)外側(cè)頭比值變化，關(guān)節(jié)軟骨T2馳豫值將降低，明確股四頭肌內(nèi)外側(cè)應(yīng)力不均衡可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨代謝改變。肌筋膜鏈理論認為，人體是一個互相連接，處于力學(xué)平衡狀態(tài)的整體，膝關(guān)節(jié)力學(xué)失衡可涉及髖關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)周圍肌力下降與膝關(guān)節(jié)功能和膝骨關(guān)節(jié)炎的進展密切相關(guān)。髖外展肌群肌力與髖內(nèi)收力矩大小相關(guān)，外展肌群力量下降則髖內(nèi)收力矩變小，而減小的髖內(nèi)收力矩可促使KOA 病程進展[3]。作為膝關(guān)節(jié)筋系統(tǒng)的內(nèi)容，韌帶力學(xué)性能改變同樣與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病密切相關(guān)。在韌帶損傷和膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)系的研究中，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)韌帶斷裂可導(dǎo)致軟骨損傷發(fā)生，且損傷程度與病程呈正相關(guān)，而韌帶修復(fù)后可減輕軟骨的損傷程度，減少軟骨細胞的凋亡[4-5]。更有研究[6]進一步分析了骨骼肌、韌帶損傷促進軟骨退變作用機制，認為膝周肌肉或韌帶病變可引起膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，組織之間相對位置發(fā)生偏移，導(dǎo)致下肢力線異常，脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)面載荷分布不均，局部軟骨應(yīng)力集中，基質(zhì)拱形結(jié)構(gòu)遭到破壞，軟骨細胞凋亡增加，基質(zhì)合成與分解失衡，最終造成軟骨組織出現(xiàn)磨損、剝脫等病理改變?；ぱ着c關(guān)節(jié)軟骨丟失程度具有顯著的相關(guān)性。膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生組織碎片以及代謝異常產(chǎn)生的代謝廢物，可通過初級免疫反應(yīng)和補體途徑使滑膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)滑膜襯里增生、纖維化和基質(zhì)血管形成，其病變可進一步侵襲關(guān)節(jié)軟骨，對軟骨造成損害，加劇KOA 的發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，滑膜炎癥促使A型巨噬樣細胞活化，分泌促炎介質(zhì)進一步激活成纖維樣滑膜細胞（fi?broblast-like synoviocyte，F(xiàn)LS），激活的FLS 增殖能力和向組織內(nèi)侵襲的能力大大增強，分泌大量的基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metallopro?teinase，MMPs）作用于軟骨細胞，導(dǎo)致軟骨細胞代謝異常，軟骨細胞凋亡增加，數(shù)量減少，同時基質(zhì)降解與生成速度失衡，成骨和破骨的平衡亦被打破，最終使得軟骨組織退化[7-8]。

2.1.2 軟骨退變進一步促使軟骨下骨病理改變 在健康人群中，膝關(guān)節(jié)軟骨厚度與軟骨下骨骨密度呈正相關(guān)，即軟骨越厚，軟骨下骨骨密度越大；而在膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，兩者關(guān)系發(fā)生變化，隨著軟骨破壞程度加重，軟骨下骨骨密度反而出現(xiàn)增大[9-10]。關(guān)節(jié)軟骨與軟骨下骨兩者在力學(xué)和生物學(xué)因素下相互作用，軟骨下骨為關(guān)節(jié)軟骨提供力學(xué)支撐，而通過改建和重塑使二者達到力學(xué)平衡。異常的應(yīng)力分布可造成軟骨缺損，軟骨下骨失去保護，應(yīng)力持續(xù)作用于軟骨下骨，使骨小梁微骨折，進一步形成軟骨下骨硬化及囊性形變；局部血液循環(huán)障礙，血供減少，進一步啟動骨重塑而發(fā)生骨質(zhì)增生等病理改變。駱曉飛等[11]指出，關(guān)節(jié)軟骨的丟失可導(dǎo)致軟骨下骨板負荷增加，軟骨下骨板和軟骨下骨小梁結(jié)構(gòu)改變，最終出現(xiàn)軟骨下骨硬化以及骨贅形成，以適應(yīng)更大的機械負荷。轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β/骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)、Wnt、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK) 等信號通路是連接軟骨和軟骨下骨信息交流的樞紐，信號通路的改變在介導(dǎo)KOA 患者軟骨退變與軟骨下骨病變之間關(guān)系中發(fā)揮著重要作用[12]。

2.2 骨傷及筋《素問·五臟生成》云：“諸筋者皆屬于節(jié)。”骨乃全身之支架，為筋起止之所，具有張筋功能，筋依附骨之支撐作用方可發(fā)揮其正常生理功能。骨病亦可損及筋，骨傷、骨萎等骨病可使筋無所依，日久則筋萎、筋弛甚至筋廢，出現(xiàn)肌力下降、瘢痕攣縮等癥。

2.2.1 軟骨下骨病變加重軟骨損傷 局部氣血不和，津液失常，絡(luò)脈受損，骨質(zhì)失于濡養(yǎng)，恣意濫生，局部結(jié)構(gòu)遭到破壞，膝部關(guān)節(jié)力線失衡，進而不穩(wěn)，加劇軟骨失滋退變進程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，軟骨下骨具有吸收應(yīng)力、緩沖震蕩和維持關(guān)節(jié)形態(tài)的生理功能，生理狀態(tài)下其可隨著力學(xué)刺激的不斷變化而不斷發(fā)生變形，這種變形能力在維持關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)中發(fā)揮重要作用。膝骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨下骨骨床穩(wěn)定的生物力學(xué)性能遭到破壞，使關(guān)節(jié)軟骨遭受異常張力和剪切力，通過力學(xué)相關(guān)信號通路調(diào)節(jié)軟骨細胞增殖與凋亡，引起軟骨細胞代謝異常，損傷的軟骨細胞進一步釋放多種酶類，破壞膠原蛋白，降解蛋白聚糖，最終軟骨的物理、化學(xué)性質(zhì)均發(fā)生改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變薄和丟失。Sanchez[13]的研究指出，相同膝骨關(guān)節(jié)炎患者的軟骨下骨硬化區(qū)與非硬化區(qū)成骨細胞的基因表達不同，而異常表達的基因可調(diào)控軟骨細胞的功能，這揭示了軟骨下骨病變與軟骨形態(tài)之間關(guān)系的可能機制。

2.2.2 骨的病變影響膝周軟組織的生理功能 膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展到一定程度，患者可出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)間隙變窄，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或者外翻為特征，膝內(nèi)翻約是膝外翻發(fā)病率的10倍[14]。隨著年齡增長，機體逐漸出現(xiàn)不同程度骨質(zhì)疏松，膝骨關(guān)節(jié)炎患者病情嚴重程度與骨質(zhì)疏松呈正相關(guān)[15]。不均勻沉降理論[16-17]認為，脛骨平臺周圍缺乏強有力的穩(wěn)定軟組織，內(nèi)側(cè)亦無骨性阻擋，且多為松質(zhì)骨，隨著骨質(zhì)疏松程度加重，平臺負重面大的區(qū)域骨小梁變薄、數(shù)量減少，骨質(zhì)難以承受應(yīng)力而發(fā)生微骨折，而外側(cè)平臺因為有腓骨支撐，不發(fā)生塌陷，這樣就導(dǎo)致平臺內(nèi)外側(cè)沉降速率不一致，進而造成“膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻→內(nèi)側(cè)平臺負荷增加→內(nèi)側(cè)平臺沉降加劇→腓骨支撐進一步加劇內(nèi)翻”的惡性循環(huán)。這種不均勻沉降可進一步引起膝關(guān)節(jié)周圍軟組織失去平衡，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀。隨著關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)，內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足、半膜肌等膝內(nèi)側(cè)軟組織出現(xiàn)緊張攣縮，外側(cè)副韌帶、髂脛束等膝外側(cè)軟組織出現(xiàn)拉長甚至破損[18]。在異常應(yīng)力反復(fù)刺激下，膝周軟組織不斷進行損傷修復(fù)，進而出現(xiàn)進行性加重的粘連、瘢痕、攣縮等病理變化。

3 筋骨并重、協(xié)調(diào)平衡是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要治則

平樂正骨“筋骨互用平衡論”注重筋骨并重理念，倡導(dǎo)醫(yī)者在防治膝骨關(guān)節(jié)炎過程中，自始至終貫徹筋骨平衡的原則，重視膝周軟組織、軟骨和軟骨下骨之間互相依存、互相影響，動態(tài)平衡的關(guān)系，或針灸，或手法，或藥物，或運動，以恢復(fù)筋骨的協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)，促進膝骨關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)。

3.1 治骨需護筋，筋柔才能骨正在防治膝骨關(guān)節(jié)炎的過程中，通過調(diào)理骨骼肌、韌帶等膝關(guān)節(jié)“筋”系統(tǒng)，可以恢復(fù)下肢力學(xué)平衡，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最終達到改善“骨”系統(tǒng)的目的。有學(xué)者指出，對股四頭肌肌腱進行切割與剝離，松解局部粘連與攣縮，可促使股四頭肌肌腱生物力學(xué)性能改善，提高股四頭肌收縮性能，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡，進一步延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，達到治療KOA 的目的[19-20]。改善韌帶的生物力學(xué)特性，促使韌帶拉伸、蠕變、應(yīng)力松弛特性的恢復(fù)，同樣可以使膝關(guān)節(jié)保持平衡與穩(wěn)定狀態(tài)，起到保護關(guān)節(jié)軟骨的作用[21]。分析認為，一方面膝周軟組織生物力學(xué)性能的改善可糾正下肢異常力線，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免關(guān)節(jié)軟骨以及軟骨下骨承受異常應(yīng)力而發(fā)生病理改變；另一方面膝周軟組織生物力學(xué)性能的改善可以提高KOA 患者運動能力，進一步提高患者骨密度，增加骨質(zhì)量，預(yù)防骨質(zhì)疏松[22]。

3.2 治筋需治骨，骨正方可筋柔關(guān)節(jié)軟骨正常與否離不開支撐它的軟骨下骨的生理功能，KOA防治過程中需重視軟骨下骨的修復(fù)。相關(guān)研究[23]表明，抑制破骨細胞活性和骨吸收，可以阻斷骨重塑進程，防止軟骨下骨病變，從而發(fā)揮保護關(guān)節(jié)軟骨的作用。這一機制可能通過調(diào)節(jié)p38MAPK 相關(guān)通路來實現(xiàn)[24]。實驗研究發(fā)現(xiàn)，軟骨下骨局部注射常山酮可通過抑制軟骨下骨輔助性T 細胞17（T helper cell 17，Th17）細胞介導(dǎo)的骨吸收阻斷軟骨下骨異常骨重塑進程，維持軟骨下骨正常的骨顯微結(jié)構(gòu)，減少血清中Ⅱ型膠原羧基木端肽(CTX-Ⅱ)、COL10A1水平以及軟骨中基質(zhì)金屬蛋白酶13陽性細胞的數(shù)量，可進一步抑制軟骨退行性變[25-26]。分析認為，軟骨下骨骨重建的趨于正?；S持了上覆關(guān)節(jié)軟骨的完整性，表明恢復(fù)軟骨下骨正常結(jié)構(gòu)在維持關(guān)節(jié)軟骨的穩(wěn)態(tài)和完整性中起到了重要作用。另外一項研究[27]表明，通過上調(diào)軟骨下骨中miR-20b 表達水平，促進VEGFmRNA 降解繼而抑制VEGF蛋白的表達，可以同時激活BMP-2/Smad1信號通路而實現(xiàn)損傷關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。

3.3 氣血為綱，肝腎同治“筋骨互用平衡論”注重“筋骨互用”理念，還體現(xiàn)在氣血為綱，肝腎同治的辨證施治思想上[28]。筋的生理功能的發(fā)揮有賴于肝血的滋養(yǎng)，肝血旺盛可養(yǎng)筋、榮筋，筋壯才能束骨有力；肝腎同源，肝血旺則腎精足，使生髓有源，進一步充骨、養(yǎng)骨。精血互生，筋骨得養(yǎng)，骨正筋柔，膝關(guān)節(jié)方可滑利有度，不腫不痛。平樂正骨主張在防治膝骨關(guān)節(jié)炎過程中靈活運用調(diào)理氣血、補益肝腎的治法，促使筋骨恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，調(diào)理氣血、補益肝腎法可改善循環(huán)，增強骨密度，緩解軟骨損傷，從而實現(xiàn)減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能的目的。

氣滯血瘀，阻滯微小靜脈，可引起骨內(nèi)壓升高，使關(guān)節(jié)靜脈回流受阻，血液流變學(xué)發(fā)生變化，繼而局部出現(xiàn)水腫，骨內(nèi)營養(yǎng)障礙，最終導(dǎo)致骨小梁壞死以及骨質(zhì)增生等病變[29]。調(diào)理氣血，改善局部血液循環(huán)，可一定程度上改善膝骨關(guān)節(jié)炎病變程度。研究[30]表明，采用中醫(yī)藥手段干預(yù)，可提高KOA 患者血液紅細胞變形性，降低血液黏度，進一步改善局部微循環(huán)，起到緩解膝部癥狀的作用。另外一項研究[31]同樣認為，通過增加膝關(guān)節(jié)血管內(nèi)血液流速，加快有害代謝產(chǎn)物的清除，可促進膝部組織的修復(fù)并能減少炎癥反應(yīng)，進而達到降低局部微循環(huán)血流灌注量、提高膝關(guān)節(jié)皮膚溫度和減輕KOA 疼痛癥狀的目的。

肝腎同治可通過調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－性腺軸功能，提高骨礦含量，發(fā)揮保護軟骨的作用[32]。其作用機制可能與改善KOA 患者高轉(zhuǎn)換型骨代謝紊亂，提高骨密度有關(guān)[33]。針對軟骨代謝的研究[34-35]發(fā)現(xiàn)，肝腎同治法在對證治療的基礎(chǔ)上，能顯著降低關(guān)節(jié)液中蛋白多糖的水平，有效抑制血清中IL-1β 和TNF-α的分泌，同時可降低軟骨組織中MMP-3的表達，從而促使受損軟骨的修復(fù)。另一項研究[36]表明，肝腎同治法可以抑制C57黑鼠膝骨關(guān)節(jié)炎滑膜中COMP 基因的表達，從而延緩滑膜的增生和纖維化，減少滑膜分泌炎癥介質(zhì)和軟骨降解酶，達到防治膝骨關(guān)節(jié)炎的目的。

3.4 動靜互補，強筋健骨功能療法是平樂正骨的特色療法，是“筋骨互用平衡論”的重要組成部分，具有活血化瘀、防止筋骨萎縮失用的作用。平樂正骨主張在防治膝骨關(guān)節(jié)炎過程中，須堅持筋骨并重、動靜互補原則，持之以恒的功能療法貫穿始終以提高臨床療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，適當?shù)募×τ?xùn)練可通過神經(jīng)激活、提高肌肉功能和增加肌肉量來增強肌肉力量[37]，同時可改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)本體感覺，進而提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)運動控制能力，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[38]。膝骨關(guān)節(jié)炎的功能鍛煉可增加KOA 患者股四頭肌肌力，提高血漿腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)表達水平，兩者呈正相關(guān)，表明適當均衡的運動療法可促進肌肉性能的改善，且與WBV 誘導(dǎo)的神經(jīng)肌肉適應(yīng)有關(guān)[39]。

五禽戲起源于中國傳統(tǒng)養(yǎng)生思想，秉承“形神統(tǒng)一、動靜結(jié)合”原則，其動作流暢、舒緩，注重筋骨并重，可內(nèi)調(diào)臟腑，暢達氣血，使肝氣舒展，腎精閉藏，達到強筋健骨、調(diào)暢情志之目的。研究[40]指出，長期練習(xí)五禽戲可緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，調(diào)暢個體情緒，提高患者平衡能力，進而促使膝骨關(guān)節(jié)炎患者康復(fù)。

4 結(jié)語

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種涉及軟骨、滑膜、骨骼肌以及軟骨下骨等組織的綜合性退變性疾病?！敖罟腔ビ闷胶庹摗闭J為，在防治膝骨關(guān)節(jié)炎過程中，把“筋骨并重”理念貫穿于膝骨關(guān)節(jié)炎的診療全程，堅持“正骨勿忘理筋，調(diào)筋勿忘治骨”原則，促使筋骨恢復(fù)至協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)，達到防治膝骨關(guān)節(jié)炎的目的。無論是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論并結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)、解剖學(xué)的中醫(yī)藥，還是從分子學(xué)或基因組學(xué)等層面研究的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，均是以膝周軟組織、軟骨、滑膜等“筋”系統(tǒng)或者軟骨下骨所屬的“骨”系統(tǒng)為作用靶點，調(diào)筋以治骨，治骨并護筋，這與平樂正骨“筋骨互用平衡論”的“筋骨并重”理念相一致。本文通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角探討“筋骨互用平衡論”在膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用，以期更好地發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合防治膝骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢。