●關(guān)識(shí)言 陳述祥 劉 彥 王 鵬 李鍵朗

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）中十分常見(jiàn)的一種，由于目前尚無(wú)逆轉(zhuǎn)KOA的進(jìn)程[1]，大部分患者在KOA的晚期因關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等原因而行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）。TKA 手術(shù)作為治療晚期KOA 患者的一種成功率最高的方法[2]，可以有效緩解患膝的疼痛及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛及腫脹是TKA 術(shù)后主要的不良反應(yīng)[3]，而疼痛作為一種主觀感覺(jué)十分影響早期功能恢復(fù)，因而患者不愿意早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后肌肉力量因制動(dòng)而較術(shù)前下降得更為明顯[4]，嚴(yán)重影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度。因此減輕術(shù)后傷口疼痛十分重要。

本病術(shù)后常用非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛，而行TKA手術(shù)的患者多為老年患者，非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)在此時(shí)尤為凸顯[5]。不僅如此，很多非甾體類抗炎藥價(jià)格昂貴，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。針刺是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重要的治療手段之一，對(duì)疼痛的控制尤為顯著。諸多報(bào)道指出，針刺能有效緩解術(shù)后的疼痛[8-9]。但也有個(gè)別報(bào)道認(rèn)為針刺對(duì)于患者術(shù)后疼痛癥狀改善無(wú)明顯作用[10-11]。因此，為了明確針刺對(duì)于患者TKA術(shù)后早期恢復(fù)的有效性，本研究擬通過(guò)Meta分析得出結(jié)論，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Ran?domised Controlled Trials，RCTs）及臨床觀察。②研究對(duì)象：TKA 術(shù)后患者，其性別、年齡、病程不限。③干預(yù)措施：在患者TKA 術(shù)后常規(guī)治療情況下，實(shí)驗(yàn)組加用針刺治療或針刺聯(lián)合其它治療；對(duì)照組未使用針刺。④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為術(shù)后視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）評(píng)分；次要指標(biāo)為大腿周徑（過(guò)髕骨上極10 cm處周徑）、小腿周徑（過(guò)髕骨下極10 cm處周徑）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）會(huì)議摘要；（3）綜述類文獻(xiàn)；（4）結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法使用。

1.2 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase（OVID）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。手工檢索《中華醫(yī)學(xué)雜志》《中華流行病學(xué)雜志》《中華骨科雜志》等雜志，搜集針刺對(duì)TKA 術(shù)后患者影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及臨床觀察，檢索時(shí)間均從數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2020年01月15日。采取主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞包括“Knee Replacement Arthroplasty”“Total Knee arthroplasty”“acupuncture”“noodling”“after/following TKA”“after/following TKR”。中文檢索詞包括“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后”“人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后”“針刺”“電針”“針灸”。當(dāng)某些文獻(xiàn)涉及同一患者群體時(shí)，只納入患者數(shù)目最多或隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的研究，避免重復(fù)。

1.3 文獻(xiàn)選取及資料提取兩名獨(dú)立的作者將篩選所有搜索研究的標(biāo)題和摘要，如果研究符合預(yù)定的資格標(biāo)準(zhǔn)，則將通過(guò)全文評(píng)審選擇研究。當(dāng)無(wú)法通過(guò)協(xié)商就選擇過(guò)程達(dá)成共識(shí)時(shí)，第三作者將最終做出決定。納入研究資料提取的內(nèi)容主要有：①納入研究的基本信息詳情；②納入研究對(duì)象的臨床基本特征，包括各組的患者人數(shù)、年齡、性別等；③干預(yù)措施的詳情、隨訪時(shí)間等；④納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的主要信息，如盲法、隨機(jī)化等；⑤所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)及數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)篩選具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由2名作者根據(jù)Cochrane手冊(cè)針對(duì)所有納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)指標(biāo)，若各量表間單位不一，可選用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（Standardized mean difference，SMD）。采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta 分析。納入研究相同結(jié)局指標(biāo)間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.10為有意義的異質(zhì)性。異質(zhì)性的大小采用I2定量判定，I2＞50%視為有意義。若各研究結(jié)局指標(biāo)間為有意義的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若各研究結(jié)局指標(biāo)間為無(wú)意義的異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)共檢出相關(guān)文獻(xiàn)392篇，共納入7篇文獻(xiàn)，3篇RCTs[13-15]，4篇臨床觀察[16-19]，共397名患者。納入研究的患者詳細(xì)臨床特征如表1，納入研究質(zhì)量及偏倚分析如表2。

表1 納入研究患者詳細(xì)臨床特征

表2 各研究質(zhì)量分析及偏倚

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 VAS評(píng)分 共納入4個(gè)研究[13，15，16，18]，共240名患者。術(shù)后第1天患者VAS 評(píng)分見(jiàn)圖2，Meta 分析顯示有中度異質(zhì)性（I2=38%），但異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.19），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，均差為-0.52（95%CI：-0.70，-0.35）（P＜0.00001），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第2天患者VAS 評(píng)分見(jiàn)圖3，Meta 分析顯示異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.93，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，均差為-0.33（95%CI：-0.51，-0.14）（P=0.0005），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VAS評(píng)分的Meta 分析提示針刺對(duì)于TKA 術(shù)后患者早期疼痛減輕有有利作用。

圖2 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天患者VAS評(píng)分

圖3 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第2天患者VAS評(píng)分

2.2.2 術(shù)后ROM 評(píng)分 共納入4個(gè)研究[14，15，17，18]，共207名患者。術(shù)后第7天患者ROM 評(píng)分見(jiàn)圖4，Meta分析顯示異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.76，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，均差為2.98（95%CI：0.76，5.20）（P=0.008），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第14天患者ROM 評(píng)分見(jiàn)圖5，Meta 分析顯示有中度異質(zhì)性（I2=36%），但異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.21），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，均差為1.67（95%CI：-0.21，3.55）（P=0.08），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示針刺對(duì)TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加有有利作用。

圖4 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第7天患者ROM評(píng)分

圖5 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第14天患者ROM評(píng)分

2.2.3 術(shù)后HSS評(píng)分 共納入3個(gè)研究[15，17，18]，共177名患者。術(shù)后第三天患者HSS 評(píng)分見(jiàn)圖6，Meta 分析顯示有中度異質(zhì)性（I2=34%），但異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.22），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，均差為1.63（95%CI：0.55，2.70）（P=0.003），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第7天患者HSS 評(píng)分（圖7），Meta 分析顯示有嚴(yán)重異質(zhì)性（I2=93%，P＜0.00001），且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析合并，仍有高度異質(zhì)性。去除任何一項(xiàng)進(jìn)行敏感性分析（表3），分析表明：剔除王世金研究后I2=0%，剔除趙書恒試驗(yàn)后I2=57%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.13），可能由于張永輝研究為RCTs 研究而王世金及趙書恒研究為臨床觀察，提示由研究方法的方法學(xué)的差異可能引起研究結(jié)果的異質(zhì)性；且考慮趙書恒研究中對(duì)照組有7例脫落患者未詳細(xì)記錄，亦可能導(dǎo)致異質(zhì)性差異大。Meta分析結(jié)果與之前一致，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。盡管存在較大的異質(zhì)性，但術(shù)后3 d 患者HSS評(píng)分的實(shí)驗(yàn)組總效應(yīng)值明顯高于對(duì)照組，提示針刺對(duì)于TKA術(shù)后患者早期HSS評(píng)分提高有有利作用。

圖6 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第3天患者HSS評(píng)分

圖7 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第7天患者HSS評(píng)分

表3 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第7天患者HSS評(píng)分敏感性分析

2.2.4 術(shù)后大腿周徑 共納入2個(gè)研究[16，19]，共130名患者。術(shù)后7 d 患者大腿周徑見(jiàn)圖8，Meta 分析顯示異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.43，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，均差為-1.57（95%CI：-2.77，-0.37）（P=0.01），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示針刺對(duì)于TKA術(shù)后患者大腿腫脹減輕有有利作用。

圖8 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第7天患者大腿周徑

2.2.5 術(shù)后小腿周徑 共納入2個(gè)研究[16，19]，共130名患者。術(shù)后7 d 患者小腿周徑見(jiàn)圖9，Meta 分析顯示有高度異質(zhì)性（I2=76%，P=0.04），且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析合并，仍有高度異質(zhì)性。因此不合并數(shù)據(jù)分析，單獨(dú)分析數(shù)據(jù)：鄭乙研究中95%CI為-0.33（-1.70，1.04），效應(yīng)值Z為0.47（P=0.64），不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；關(guān)柳青研究中95%CI為-2.34（-3.70，-0.98），效應(yīng)值Z為3.37（P=0.0008），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究過(guò)少，不能認(rèn)為針刺對(duì)TKA術(shù)后患者小腿腫脹減輕有有利作用。

圖9 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者第7天小腿周徑

3 討論

TKA 術(shù)后常因疼痛而影響患者進(jìn)行早期功能鍛煉，而早期功能鍛煉能促進(jìn)患者提高術(shù)后生活質(zhì)量、提高生活滿意度、改善關(guān)節(jié)功能以及活動(dòng)水平[20]。為了明確針刺對(duì)于TKA術(shù)后患者早期恢復(fù)的影響，從而進(jìn)行了Meta 分析。結(jié)果顯示針刺能有效減輕患者術(shù)后疼痛，且研究質(zhì)量較高，由兩個(gè)A 級(jí)及兩個(gè)C 級(jí)組成，較為可信；從患者術(shù)后ROM 評(píng)分來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組活動(dòng)范圍要更大，這可能是由于疼痛減輕從而被動(dòng)加大了患者關(guān)節(jié)所能活動(dòng)范圍，提示術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性，研究由兩篇A級(jí)及兩篇C級(jí)組成，較為可信；針刺對(duì)于患者早期的術(shù)后HSS評(píng)分是有明顯提高的，但術(shù)后7 d的Meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大，敏感性分析后Meta 分析結(jié)果與之前一致，較為穩(wěn)定，但需更多證據(jù)質(zhì)量高的RCTs來(lái)進(jìn)一步明確針刺對(duì)于TKA術(shù)后患者長(zhǎng)期的HSS評(píng)分影響；針刺對(duì)于患者術(shù)后大腿腫脹減輕有明顯作用，但對(duì)小腿腫脹的減輕作用不明確，需要更大、更多的研究來(lái)檢驗(yàn)針刺是否能緩解患者TKA術(shù)后的小腿腫脹。

本研究的局限性：①未檢測(cè)發(fā)表偏倚，納入文章亦較少，故可能存在發(fā)表偏倚；②所有納入研究均采用單盲或不清楚，故可能造成實(shí)施偏倚，但此偏倚較難控制；③納入研究試驗(yàn)組干預(yù)措施不相同，可能造成偏倚；④未納入針刺帶來(lái)的不良影響結(jié)局指標(biāo)，故針刺對(duì)于TKA術(shù)后安全性仍為一個(gè)需要考慮的問(wèn)題；⑤文章隨機(jī)方法不同，可能造成選擇偏倚。

TKA術(shù)后患者早期功能鍛煉十分重要，尤其是膝關(guān)節(jié)乃人體運(yùn)動(dòng)最多、負(fù)重最大的關(guān)節(jié)之一，其對(duì)于活動(dòng)水平影響十分大，若因關(guān)節(jié)疼痛而制動(dòng)1周或以上，會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。大部分患者因骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞而致活動(dòng)障礙行TKA 手術(shù)，若術(shù)后不進(jìn)行早期功能鍛煉，則會(huì)影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)而降低生活水平，影響患者對(duì)生活及手術(shù)的滿意度。因此，根據(jù)當(dāng)前證據(jù)可以表明，針刺作為價(jià)格低廉的治療方式，不僅可鎮(zhèn)痛，亦能提高術(shù)后ROM 及HSS 評(píng)分，可考慮在臨床擴(kuò)大使用。受納入研究質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量RCTs 予以驗(yàn)證。