楊昌河 劉澤銀, 蘇子昂 陳小光

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院心血管科，廣東廣州 510120

經(jīng)皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的重要有創(chuàng)治療手段，由于其具有療效確切及微創(chuàng)等優(yōu)點，且得益于近年來胸痛中心建設、國家“分級診療”等改革的有效實施，PCI 得以迅猛發(fā)展并得到極大普及。而PCI 治療后胸痛高發(fā)，影響患者的生存質量及預后。單純西醫(yī)治療效果欠佳，中醫(yī)辨證論治有獨特優(yōu)勢。臨床中需充分發(fā)揮中西醫(yī)的各自優(yōu)勢，為患者提供最佳治療方案。首屆國醫(yī)大師鄧鐵濤教授是當代著名中醫(yī)學大家、中國第一批非物質文化遺產(chǎn)“中醫(yī)診法”（Ⅸ-2）傳承人、嶺南鄧氏內科流派學術帶頭人。在長年的臨床實踐中，提出了“寒溫統(tǒng)一、五臟相關、心脾相關”等學說，其“五臟相關論”治療心系疾病取得良好效果，該學術思想得到廣東省中醫(yī)院心血管科傳承并廣泛運用，這其中，PCI后胸痛的治療也頗具特色。筆者有幸參與學習，現(xiàn)將該經(jīng)驗介紹如下：

1 鄧鐵濤教授“五臟相關論”

在中醫(yī)學的發(fā)展過程中，有頗多“假哲理以言醫(yī)道”的模式[1]，是中醫(yī)理論的特色之一。鄧鐵濤教授認為，隨著實踐的不斷發(fā)展，相較于傳統(tǒng)五行學說，“五臟相關論”更為直接且更為符合臨床實際。因而，將肝、心、脾、肺、腎五臟為核心的臟腑之間多維聯(lián)系歸納稱之為“五臟相關”[2]。在黃帝內經(jīng)中即有論述，如《素問·經(jīng)脈別論》言：“以夜行則喘出于腎，淫氣病肺；有所墮恐，喘出于肝，淫氣害脾；有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心。”《素問·玉機真臟論》則言：“五臟相通，移皆有次?！北砻髁宋迮K生理上的相互聯(lián)系?！端貑枴庳收摗穭t論述了五臟病理上的息息相關，即所謂的“五臟寒熱相移”：腎移寒于肝，癰腫少氣；脾移寒于肝，癰腫筋攣……腎移熱于脾，傳為虛，腸澼死，不可治。再加上經(jīng)絡之間的相互延續(xù)，經(jīng)別的表里相合，經(jīng)筋、皮部的內外相應等，臟與臟、臟與腑、臟腑各系統(tǒng)、臟腑與外界組成了一個人體調節(jié)自身穩(wěn)態(tài)的巨系統(tǒng)。他們之間的聯(lián)系也讓通過“兩兩相關”“一多相關”的子系統(tǒng)調控治療疾病成為了可能。有部分學者將鄧鐵濤教授“五臟相關論”初步分解為心脾、肝脾、脾腎、肝腎、肺脾兩兩相關的系統(tǒng)進行研究，并取得了一定的成效[3-4]。在臨床實踐中，運用“心脾相關”理論治療心系疾病取得較好療效[5-8]，在PCI 后胸痛的治療中亦獨具特色。

2 PCI 后胸痛

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展及生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率逐年升高，而作為冠心病重要有創(chuàng)治療手段的PCI 也得到了迅猛發(fā)展。在2017 年，我國大陸地區(qū)PCI 治療病例增長率為13%，PCI 治療總例數(shù)為753 142 例[9-10]。PCI 治療能及時挽救患者生命，緩解患者癥狀及改善預后。然而，有學者指出，約50%的患者在術后出現(xiàn)不同程度的胸痛[11-12]。有研究則在PCI 治療后的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，術后第7 年胸痛發(fā)生率在10%左右[13]。西醫(yī)認為其病因有精神緊張、機械刺激、支架反應等非缺血性因素以及慢血流、支架內血栓、血運重建不完全等缺血性因素兩大類[14-16]。其病因較廣，因此單純西醫(yī)治療效果欠滿意，結合中醫(yī)藥治療效果更好。

3 病機要點

3.1 基本病機

胸痛一癥屬于內經(jīng)“心痛”“心痹”等范疇。《靈樞·本藏》中雖有“肺大則多飲，善病胸痹”之言，與仲景所言之胸痹不同，本篇不做討論。與目前大多數(shù)醫(yī)家認識一致，鄧鐵濤教授認為，冠心病之基本病機在于本虛標實[17-18]。結合《金匱真言論》“背為陽，陽中之陽，心也”、《玉機真臟論》“夏脈者心也，南方火也，萬物之所以盛長也，故其氣來盛去衰”，鄧鐵濤教授認為，心屬火，為陽中之陽，心搏停止，則神機化滅，故在心臟系統(tǒng)疾病中，陽氣為其主要方面，輕則為氣虛見證，重則有陽虛寒凝甚或陽氣暴脫之危。在標實方面，結合臨床，以痰證、瘀證為多，多痰瘀并見。

3.2 病理變化

論及虛實的先后順序，鄧鐵濤教授進一步明確，先有虛，然后有實。本病多發(fā)于中老年患者，或腦力勞動之人，精氣耗傷，故多見虛證，氣虛無以行血，則見血瘀，或因脾陽不足，飲食不節(jié)，釀生痰濁，痰濁、血瘀加重氣虛、陽虛，本虛與標實相互促進，直至重病。究其根源，本虛為先，這也與《靈樞·口問》所謂“邪之所在，皆為不足……下氣不足，則乃為痿厥心悗”的說法相合。

3.3 病因病機

PCI 后胸痛基本病機為本虛標實，鄧鐵濤教授強調，所謂本虛，指全身之虛，痰瘀也并非專指心臟，只因冠心病病位在心，以心虛邪實為矛盾的主要方面，雖癥見胸痛，卻并非病癥全部。PCI 作為一種有創(chuàng)治療手段，所謂“血實者，宜決之”，屬于中醫(yī)理論的“祛邪法”。然而，此法為局部之祛邪，并未改變患者全身本虛標實的狀態(tài)。因此，鄧鐵濤教授明確，PCI 后胸痛應緊抓整體的本虛標實這一基本病機?；静C確定，具體情況則有四：其一，局部邪勝而未盡，“不通則痛”；其二，祛邪而傷正，氣血不和，“不榮則痛”；其三，金刃所傷，損傷局部，心虛則臟腑平衡破壞，受他臟影響（如“肝移寒于心，狂隔中”等）；其四，局部邪雖暫去，卻因整體病態(tài)，再次聚集于心，使心之矛盾突出，再次發(fā)病。在治療上，鄧鐵濤教授則主張緩急有次、五臟相關、整體調節(jié)、內治外治并舉的治療方式。

4 治療經(jīng)驗

4.1 急癥胸痛

《素問·標本病傳篇》有云：“夫病傳者心病，先心痛……五日閉塞不通，身痛體重，三日不已死?！庇衷疲骸安“l(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其本?！编囪F濤教授認為，術后胸痛劇烈，多為正虛而邪氣獨勝于內，以痰瘀內阻為主要矛盾，兼有虛證。在治療上，在不排斥現(xiàn)代治療方法的同時，鄧鐵濤教授呼吁積極實行“中醫(yī)急診術”[19]，主張予急服五靈止痛散（蒲黃、五靈脂、冰片等分為末，口服或舌下服），取失笑散“治心腹一切諸痛”，合用辛香走竄之冰片，開瘀閉而止痛；痛甚者，亦可加云南白藥之保險子及田七末[20]。以痰證為主者，用礞石滾痰丸。胸痛而四肢厥冷，頗有陽脫之危者，急用獨參湯、四逆加人參湯等。外治方面，創(chuàng)立冠心止痛貼（川芎、冰片等），外治于心俞、膻中、虛里等穴，取得了良好效果[21]。而胸痛見厥證者，鄧鐵濤教授主張用“點舌法”開竅醒神，用溫病三寶、蘇合香丸或含有冰片、麝香等丸散點舌[22]。這也就是《靈樞·五邪》所說的“邪在心，則病心痛，喜悲，時眩仆，視有余不足而調其樞也”。

4.2 非急癥胸痛

4.2.1 基本治則 《黃帝內經(jīng)·厥病》有云：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也，取之大都、太白……厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也……色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也……臥若徒居，心痛間，動作，痛益甚，色不變，肺心痛也，取之魚際、太淵?！薄峨y經(jīng)·第六十難》則說：“其五臟相干，名厥心痛?！闭摷拔迮K皆可致心痛?！端貑枴た姶陶摗酚钟行翱徒?jīng)絡而心痛的說法：“邪客于足少陰之絡，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿?！编囪F濤教授認為，PCI 后胸痛雖病程不一，病因多端，但其病機總不離“本虛標實”“五臟相關”的基本框架，治療要點則在于以心為主，依五臟特點的不同進行調節(jié)，尤以調脾治心為要。在分型方面，鄧鐵濤教授主張分型不宜太雜，抓住一兩個主型，其余做兼證處理[23]。

4.2.2 本虛治法 回歸具體治療，補益之法多用在術后初期，此時氣血不和為主證，臨床表現(xiàn)以虛證為主，虛則以心氣、心陽、心脾兩虛、肝脾不和、心腎不交為多，故應補多瀉少，卻不可純補不瀉，宜酌加豁痰祛瘀之藥。治宜四君子湯合用溫膽湯。氣虛者，重用黃芪，可至60～120 g，結合嶺南地區(qū)特性，鄧鐵濤教授善用廣東地區(qū)五爪龍代黃芪；氣虛甚者，可另用高麗參、吉林參煎服；偏血虛，用當歸補血湯加淮山枸杞等，補陰多以生脈散加沙參、玉竹、二至丸等，此補之常法。至于陽虛一證，鄧鐵濤教授認為“壯火食氣”，不可久服肉桂、附子之類，多以通為補，通過治標實現(xiàn)。

4.2.3 標實治法 治標則在痰與瘀，所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”，崇尚益氣除痰、調脾護心法，補瀉合用，以溫膽湯化裁而得驗方。具體為去原方最重的生姜以減其“溫膽”之功，加黨參益氣，再者，枳實易枳殼，橘紅易陳皮，使理氣不破氣、不傷陰。全方平和而補瀉兼施，鄧鐵濤教授認為可長服久服。偏于瘀者，則加田七末、豨薟草或失笑散，瘀重者可用血府逐瘀湯，偏于痰則加山楂、首烏或導痰湯，亦可用瓜蔞薤白半夏湯，此治標之法，隨證靈活運用，總不離乎益氣除痰總則。值得注意的是，治標而虛證不顯時，鄧鐵濤教授用參多不超過18 g，以防本末倒置。

五臟各有特點，治療亦可各有側重，肝旺者，加草決明、鉤藤、赭石、牛膝，或用鄧鐵濤教授赭決七物湯；腎陽虛者，亦可用腎氣丸；肝腎陰虛者，可用鄧鐵濤教授肝腎雙補湯；偏于肺虛，則用炙甘草湯、六君子湯等，各隨證治之，不再贅述。此外，鄧鐵濤教授強調無論外治、內治之法，根源仍在于其身之虛，皆應注重整體調節(jié)，樹立“治未病”思想[24-25]，鄧鐵濤教授本人也是這樣實踐的。而在PCI 治療后胸痛的患者中，除去醫(yī)療手段外，仍可通過規(guī)律的飲食、作息，適度運動、呼吸吐納以及八段錦[26]、太極拳等養(yǎng)生運動提高自身抗病能力。

5 典型病例

患者，男，51 歲，2014 年3 月19 日因“反復胸悶痛1 月余，加重5 h”入住廣東省中醫(yī)院，患者胸痛徹背，疼痛劇烈，伴氣促，煩躁。查心電圖提示下壁導聯(lián)ST 段抬高，經(jīng)綠色通道送介入室行急診PCI 治療，術中完善冠脈造影提示右冠近中段完全閉塞，前降支中段狹窄約為60%，回旋支中遠段狹窄為50%～60%，于右冠植入藥物洗脫支架2 枚。術后患者胸痛即緩解，規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷、琥珀酸美托洛爾等藥物治療。但患者胸悶痛反復，術后2 d 內復查心電圖ST 段回落，心肌酶逐步下降，舌下含服硝酸甘油后可稍緩解?？紤]患者術后胸痛緩解后再反復，結合臨床，排除再?？赡?，遂請鄧鐵濤教授會診?？滔乱姡盒那皡^(qū)疼痛，疼痛部位與術前不同，精神疲倦，時時欲睡，心悸，氣短，活動后加重，以夜間為主，伴咳嗽，咳白痰，可平臥，四肢偏涼，納眠欠佳，舌體淡暗，邊有齒痕，舌下絡脈迂曲，苔白膩，脈沉細，尺脈重按無力。中醫(yī)診斷：胸痹（陽虛痰瘀阻絡）。先服吉林參6 g（另燉），合蒲黃5 g、五靈脂5 g、冰片0.5 g 沖服。后予處方：熟附子6 g、橘紅6 g、法半夏10 g、竹茹10 g、枳殼6 g、茯苓12 g、炙甘草5 g、黨參15 g、丹參12 g、毛冬青15 g。服本方3 劑后患者無胸痛，不必服用硝酸甘油，仍偶有胸悶，舌暗紅，苔白微膩，脈沉。予改橘紅6 g、法半夏6 g、竹茹10 g、枳殼6 g、茯苓12 g、炙甘草5 g、黨參15 g、五爪龍30 g、丹參12 g、稀薟草10 g，服用7 d后諸癥好轉明顯，囑堅持服用1 個月。

按語：本案患者為PCI 治療后，陽虛兼有氣虛，加之痰瘀阻于心脈。胸痛雖不劇烈，但患者胸痛頻發(fā)，需服硝酸甘油方可緩解，考慮患者陽氣不振，氣虛推動無力，宜先治其標，予吉林參大補元氣，配五靈止痛散之蒲黃、五靈脂活血化瘀，冰片辛香宣通，三藥相合，功專活血化瘀，辛通開閉以治標；此治標之法雖可恢復胸中陽氣，但不宜久服，需標本同治以長治。查其鼻準色黑，尺脈弱，四肢厥冷，《素問·臟氣法時論》指出所謂“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，《金匱要略》言“陽微陰弦，即胸痹而痛”，加之患者夜間加重，皆與陽氣不足相關。故治以附子、半夏為君，附子振奮陽氣以治本，半夏除痰以治標，兩者補瀉相合，共為君藥，配黨參益氣，枳殼、橘紅理氣除痰為臣，是為“益氣除痰”之法，而痰瘀?；橐蚬?，加丹參、毛冬青活血通絡，用竹茹反佐諸藥之燥，配茯苓、炙甘草顧護中州脾胃，取“心脾同治”之意。二診患者癥狀好轉，納眠改善，陽虛癥狀緩解，乃因“壯火食氣”，桂附之品不可久服，去附子之溫燥，去毛冬青，半夏減量以減治標之力，加五爪龍益氣，豨薟草祛濕通絡，性味平和，可久服以達祛邪扶正之功。

6 小結

PCI 是冠心病重要的有創(chuàng)治療手段，術后胸痛原因繁雜，單純西醫(yī)治療效果欠佳。鄧鐵濤教授“五臟相關論”是基于五行學說發(fā)展而來，提倡“治一臟以調四臟，調四臟以治一臟”的整體治療理念，用于治療PCI后胸痛效果確切。鄧鐵濤教授明確本病本虛標實、先虛后實的病機特點，倡導中醫(yī)急診術治療急癥、五臟相關、調脾治心、痰瘀并療的治療特色，宣揚內外治并舉、防治病同重的理念，并創(chuàng)立眾多經(jīng)驗方指導臨床，頗有成效。