李 芮 孫岸弢 唐旭東

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院血液科，北京 100053；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科，北京 100091

再生障礙性貧血是一組由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓造血干細(xì)胞和/或造血微環(huán)境損傷導(dǎo)致的骨髓造血功能衰竭[1-2]。其主要的病理變化是全身紅髓總量顯著減少，取而代之的是黃色膠狀的脂肪組織，并且伴有毛細(xì)血管排列不整齊及畸形等微循環(huán)障礙。再生障礙性貧血患者的主要臨床表現(xiàn)為貧血、出血與發(fā)熱。由于造血功能受影響的程度不同，發(fā)病有緩有急，患者的臨床表現(xiàn)亦各自有異。異基因造血干細(xì)胞移植仍然是獲得性再生障礙性貧血患者的唯一治愈方法[3-4]。再生障礙性貧血患者首先表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，故貧血貫穿本病的全過(guò)程，出血、發(fā)熱受貧血的影響，可顯示出輕重之別。

現(xiàn)代根據(jù)疾病發(fā)病程度、緩急程度，可將再生障礙性貧血分為慢性再生障礙性貧血與急性再生障礙性貧血，慢性再生障礙性貧血常用補(bǔ)腎中藥、雄激素等藥物[5]；急性再生障礙性貧血需采用造血干細(xì)胞移植和免疫抑制劑（抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素等）治療[6]。

孫岸弢，女，醫(yī)學(xué)博士，博士后，師從孫偉正教授。孫岸弢教授擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合方法治療血液內(nèi)科系統(tǒng)疾病，對(duì)治療再生障礙性貧血有獨(dú)特的見解，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將孫岸弢教授治療再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 再生障礙性貧血的中醫(yī)研究概況

在中醫(yī)學(xué)范疇中，將再生障礙性貧血?dú)w屬于“髓勞”范疇，“髓”代表病變部位，“勞”代表病性與病狀[7]。本病的病因?yàn)榱?、七情、飲食不?jié)、房勞、邪毒等傷及氣血、臟腑，尤其影響到脾、腎及骨髓，因而出現(xiàn)血虛及虛勞等癥[8]?！跋忍觳蛔悖筇焓юB(yǎng)”“血之源頭在乎腎”。先天為與生俱來(lái)，稟受于父母。如先天不足，腎氣不盛，精虛髓虧，骨失所充，腦失所養(yǎng)，精血轉(zhuǎn)化無(wú)能[9]。

孫岸弢教授認(rèn)為再生障礙性貧血多為慢性病程，易造成“久病多瘀”的情況，瘀血不去則新血不生。精氣及氣血是人體正氣的重要組成部分，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。后天失養(yǎng)導(dǎo)致脾氣虧虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，致血溢脈外而留為瘀血。治療時(shí)常先根據(jù)臟腑陰陽(yáng)進(jìn)行辨證，以扶正；再根據(jù)血瘀定性，以驅(qū)邪。

2 診療思路

2.1 扶正以補(bǔ)腎健脾

在疾病初期，以扶正療法為主要治療方法。扶正療法是中醫(yī)治療疾病的重要法則，屬于八法中的補(bǔ)法，適用于人體正氣不足為主的多種虛損性疾病，尤其在再生障礙性貧血治療中有更重要的作用。扶正，即扶助正氣?！罢龤狻敝饕爬巳梭w免疫系統(tǒng)的正常功能，也同樣可以理解為，正氣防御外邪，具有調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡的作用。因此可以說(shuō)中醫(yī)的“正氣內(nèi)存”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫系統(tǒng)功能基本一致[10]。孫岸弢教授在治療再生障礙性貧血時(shí)，往往應(yīng)用具有免疫抑制的中藥，例如雷公藤具有較強(qiáng)的抗炎、免疫抑制作用，是目前研究最多臨床應(yīng)用最廣的具有免疫抑制作用的藥物；還有大多部分的清熱解毒藥同樣具有免疫抑制作用，如蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草等。

“人之所有者，氣與血耳”，氣血的生成主要靠脾胃，屬于脾者，多責(zé)之于脾的運(yùn)化功能失常[11]。《雜病源流犀燭·諸血源流》[12]云：“血生于脾，統(tǒng)于心，藏于肝，宣布于肺，根于腎，灌溉一身，以入于脈。”脾所運(yùn)化之水谷精微是血液生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，《濟(jì)陰綱目》也謂：“血生于脾。”營(yíng)血的生成不僅源于后天脾胃的生化，還賴于腎精的化生。正氣的強(qiáng)弱與脾腎兩臟密切相關(guān)，故孫岸弢教授常以六味地黃丸為底，補(bǔ)腎健脾為主，多選熟地、生地、山藥、山萸肉、枸杞、茯苓、澤瀉等，通過(guò)補(bǔ)腎健脾達(dá)到益氣補(bǔ)血的效果。

2.2 驅(qū)邪以祛瘀生新

“邪”在中醫(yī)學(xué)中包括六淫外邪、內(nèi)生五邪、蟲蛇之邪等，指邪氣亢盛或邪氣蘊(yùn)結(jié)不散的一種狀態(tài)[13]。驅(qū)邪意為除去致病因素及其病理?yè)p害，同樣代表著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種致病因子。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有“血脈凝泣”“惡血”“脈不通”等病理描述[14]，《素問(wèn)》中指出“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，脈絡(luò)失疏故不通”等病理描述[15]。清代葉天士明確提出了“久病入絡(luò)”的理論，主張用活血化瘀之法治療積聚、痛證等疾病。

孫岸弢教授討論關(guān)于再生障礙性貧血血瘀形成的機(jī)制中，認(rèn)為其無(wú)外乎兩方面：一是因虛致瘀。久病多瘀，瘀血不去則新血不生。脾腎兩臟的虧損，則氣血生化無(wú)源，陰血不足，脈道空虛甚至枯竭，血流緩慢而致瘀血內(nèi)停。脾氣虧虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，致血溢脈外而留為瘀血，正如《血證論》所說(shuō)：“離經(jīng)之血雖清血，清血亦是瘀血?！盵16]二是因邪致瘀。各種致病因素包括火熱之毒邪侵犯機(jī)體，煎熬陰血津液，使血液濃縮，或熱迫血行，血溢脈外，均可形成血瘀。孫岸弢教授在臨床中常加入川萆薢、雞血藤等活血化瘀之藥，以活血調(diào)節(jié)免疫[17-18]，加雄黃溫陽(yáng)活血，針對(duì)“瘀血不去，新血不生”之病機(jī)，溫?zé)嶂灾?yáng)生血[19]。其次加入活血化瘀之藥，同樣具有不同程度的調(diào)節(jié)免疫的功效，如紅花、丹參、桃仁等。尤其雄黃成分中含有重金屬，其具有較強(qiáng)的免疫抑制作用，故臨床上常用于免疫系統(tǒng)異常紊亂的疾病[20]。

2.3 疾病始終調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血平衡

虛損不外臟腑陰陽(yáng)氣血的虧損，具體治療應(yīng)以五臟為綱，氣血陰陽(yáng)為目，調(diào)整氣血陰陽(yáng)，使之處于平衡的狀態(tài)[21]?？偨Y(jié)孫岸弢教授學(xué)習(xí)近20 余年扶正固本調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)方法的具體應(yīng)用，總結(jié)如下：氣血虧虛者，癥見氣短乏力，面色萎黃，活動(dòng)尤甚，舌暗淡，脈細(xì)弱等。方劑主要有當(dāng)歸補(bǔ)血湯、八珍湯、黃芪建中湯、四物湯等。黃芪及當(dāng)歸具有補(bǔ)益氣血、扶正補(bǔ)虛的功效，臨床上可以有效改善骨髓抑制[22-23]?，F(xiàn)代研究表明，二者有效成分可通過(guò)促進(jìn)造血細(xì)胞增殖、分化而改善化療后的骨髓抑制[24-25]。心脾兩虛者，癥見疲乏無(wú)力，心悸，便溏，食欲減退，舌淡，或有輕度出血，苔白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。方劑有歸脾湯、生脈散等，若陰虛火旺明顯，可加牡丹皮、生地、白薇，以涼血熄火。腎陰虧虛者，癥見周身乏力，心悸氣短，面色蒼白無(wú)力，唇淡，低熱盜汗，手腳心熱，腰膝酸軟，大便干，舌質(zhì)淡有舌紅尖，苔薄，或脈細(xì)數(shù)。方劑有大菟絲子飲、六味地黃丸、左歸丸等。腎陽(yáng)虧虛者，癥見周身乏力，心悸氣短，面色蒼白無(wú)力，唇淡，怕冷喜暖，手腳冷涼，腰酸，夜尿頻，大便稀溏，面浮肢腫，舌胖大，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。方劑有腎氣湯、右歸丸等[26]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，33 歲，因“乏力半年余，加重1 月余”于2019 年10 月4 日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院門診。自訴于2019 年2 月單位組織體檢，發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少，當(dāng)時(shí)血紅蛋白示：52 g/L。于本地醫(yī)院行骨穿提示：骨髓（右髂骨）增生活躍，粒系52%增生低下，紅系48%增生低下，淋巴細(xì)胞50%，未見巨核細(xì)胞。骨髓活檢示：造血組織幾乎被脂肪代替，無(wú)巨核細(xì)胞。即診斷為：再生障礙性貧血，治療上予環(huán)孢素50 mg日2 次，司坦唑醇2 mg 日3 次。初診癥見：乏力，畏寒，腰酸背痛，便溏納差，寐差，雙下肢偶有出血點(diǎn)，二便調(diào)。血常規(guī)示：白細(xì)胞為1.97×109/L；血紅蛋白為68 g/L；血小板為47×109/L；中性粒細(xì)胞為34%。既往身體健康，有婚育史，否認(rèn)合并高血壓、糖尿病、冠心病史、有輸血史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏，否認(rèn)傳染病史。苔薄白，脈沉細(xì)弱。辨證脾腎陽(yáng)虛，治法補(bǔ)腎健脾，祛瘀生血。處方：生地15 g、熟地15 g、山藥10 g、山茱萸10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、女貞子20 g、川萆薢20 g、補(bǔ)骨脂15 g、菟絲子15 g、制首烏20 g、太子參30 g、炒白術(shù)10 g、炒蒼術(shù)10 g。同時(shí)口服司坦唑醇2 mg 日3 次，肝泰樂100 mg 日3 次。

復(fù)診（2019 年11 月2 日）：患者月經(jīng)量少延后且伴有痛經(jīng)，納可，二便調(diào)，血常規(guī)示：白細(xì)胞為2.31×109/L；血紅蛋白為75 g/L；血小板為48×109/L；中性粒細(xì)胞為33%。苔薄白，脈沉細(xì)。中藥處方：原方去蒼術(shù)加桂枝10 g、雞血藤30 g、益母草30 g。同時(shí)口服司坦唑醇2 mg 日3 次，肝泰樂100 mg 日3 次，加溫陽(yáng)活血之雄黃。

三診（2019 年11 月16 日）：檢查回報(bào)：白細(xì)胞為2.94×109/L；血紅蛋白為80 g/L；血小板為53×109/L；中性粒細(xì)胞為45%。苔薄白，脈沉細(xì)。中藥處方：原方繼服。同時(shí)口服司坦唑醇2 mg 日3 次，肝泰樂100 mg日3 次，加溫陽(yáng)活血之雄黃。

四診（2019 年12 月4 日）：檢查回報(bào)：白細(xì)胞為3.4×109/L；血紅蛋白為92 g/L；血小板為77×109/L；中性粒細(xì)胞為45%。中藥處方：生地15 g、熟地15 g、山藥10 g、山茱萸10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、女貞子20 g、川萆薢20 g、補(bǔ)骨脂15 g、菟絲子15 g、制首烏20 g、太子參30 g、炒白術(shù)10 g、炒桑椹30 g、雞血藤30 g、益母草30 g。同時(shí)口服司坦唑醇2 mg 日3 次，肝泰樂100 mg 日3 次，加溫陽(yáng)活血之雄黃。

五診（2019 年12 月22 日）：患者月經(jīng)量少，自覺身涼，喜熱飲。檢查回報(bào)：白細(xì)胞為3.08×109/L；血紅蛋白為95 g/L；血小板為78×109/L；中性粒細(xì)胞為50%。舌白苔薄，脈沉弦。中藥處方：生地15 g、熟地15 g、山藥10 g、山茱萸10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、女貞子20 g、川萆薢20 g、補(bǔ)骨脂15 g、菟絲子15 g、制首烏20 g、太子參30 g、炒白術(shù)10 g、炒桑椹30 g、巴戟天10 g、雞血藤30 g、益母草30 g。同時(shí)口服司坦唑醇2 mg 日3 次，肝泰樂100 mg 日3 次，加溫陽(yáng)活血之雄黃。

六診（2020 年1 月8 日）：檢查回報(bào)：白細(xì)胞為3.82×109/L；血紅蛋白為90 g/L；血小板為75×109/L；中性粒細(xì)胞為47%。2020 年1 月9 日骨髓穿刺提示：骨髓增生活躍，紅系病態(tài)，淋巴細(xì)胞38.5%，巨核細(xì)胞3 個(gè)，以脂肪細(xì)胞為主。舌邊齒痕，脈沉，苔薄白。中藥處方：中藥上方將澤瀉改為五味子10 g。同時(shí)口服司坦唑醇2 mg 日3 次，肝泰樂100 mg 日3 次。

七診（2020 年1 月20 日）：檢查回報(bào)：白細(xì)胞為3.32×109/L；血紅蛋白為92 g/L；血小板為80×109/L；中性粒細(xì)胞為46%?；颊呓諣顟B(tài)較好，納可，寐可，二便調(diào)，休息時(shí)間得當(dāng)，身體乏力減輕，月經(jīng)量增加，手腳溫?zé)?。由于時(shí)間接近春節(jié)前后，故決定按上次方藥服用一月余，觀察身體狀況后再?gòu)?fù)診。

按語(yǔ)：本例患者為典型慢行再生障礙性貧血患者，結(jié)合本身癥狀及舌脈，辨證為脾腎陽(yáng)虛，治療以補(bǔ)腎健脾，祛瘀生血，兼以健脾化濕為主?；颊咴诰驮\前，于外院已使用免疫抑制劑治療長(zhǎng)達(dá)半年以上，效果均不佳。孫岸弢教授結(jié)合患者舌苔脈象，一方面采用六味地黃湯及茯苓、白術(shù)補(bǔ)腎健脾，蒼術(shù)健脾化濕以利藥物發(fā)揮藥效。而另一方面加川萆薢、雞血藤及益母草以活血調(diào)節(jié)免疫，加雄黃溫陽(yáng)活血，針對(duì)“瘀血不去，新血不生”之病機(jī)，溫?zé)嶂灾?yáng)生血。

慢性再生障礙性貧血藥物治療有效的患者往往會(huì)表現(xiàn)為藥物依賴，減停藥物后病情反復(fù)遷延。絕大部分患者長(zhǎng)期處于終身服藥的痛苦中，但西藥所帶來(lái)的毒副作用，與長(zhǎng)時(shí)間服藥及藥物服用劑量有關(guān)，長(zhǎng)期藥物性肝損害嚴(yán)重且不可逆。為避免長(zhǎng)期服用藥物的患者及嘗試過(guò)多種西醫(yī)方案治療效果欠佳的患者，常常尋求中醫(yī)治療，本例患者中西醫(yī)結(jié)合治療三月余，外周血細(xì)胞明顯上升，體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合治療再生障礙性貧血的優(yōu)勢(shì)。患者外周血象達(dá)到臨床緩解時(shí)，孫岸弢教授認(rèn)為辨證指導(dǎo)下的守方堅(jiān)持治療，療效顯著，可減量西藥用量，避免西藥毒副作用損傷人體。

4 結(jié)語(yǔ)

孫岸弢教授認(rèn)為再生障礙性貧血患者多病程遷延不愈，久病多瘀。而以活血化瘀為主的療法能夠接觸骨髓環(huán)境導(dǎo)致的免疫損傷，促進(jìn)重建造血微環(huán)境，恢復(fù)造血功能。在臨床上，以補(bǔ)腎健脾為主，再調(diào)整其氣血陰陽(yáng)，使之處于平衡的狀態(tài)；以祛瘀生新為輔，中西醫(yī)結(jié)合治療再生障礙性貧血取得良好成效?！梆鲅蝗?，新血不生”同樣也證明了活血化瘀治療再生障礙性貧血的有效性，支持了再障患者久病多瘀的觀點(diǎn)，治療效果頗為顯著，可為臨床提供進(jìn)一步指導(dǎo)。