陳章宇 羅開源

1.贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院PICU，江西贛州 341000

膿毒癥是指宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，具有高發(fā)病率、高病死率的特點[1]。目前，全球每年至少有2000 萬例膿毒癥發(fā)生，平均死亡率高達25%[2]。早期準(zhǔn)確判斷膿毒癥患者病情及評估預(yù)后有助于及時調(diào)整治療策略，降低病死率。因此，不斷有學(xué)者利用危重癥通用評分或膿毒癥專用評分預(yù)測結(jié)局不良的風(fēng)險，并評價其準(zhǔn)確性和簡便性，探討其臨床應(yīng)用價值。這些評分各有優(yōu)缺點，本文就近年來危重癥通用評分與膿毒癥專用評分在膿毒癥預(yù)后評估中的研究進展作一總結(jié)，為臨床選擇提供參考，同時啟發(fā)學(xué)者建立更好的評分系統(tǒng)。

1 序貫器官衰竭評價（sequential organ failure assessment，SOFA）

1994 年，歐洲重癥醫(yī)學(xué)會制訂出SOFA[3]，它包含6 項指標(biāo)，涉及人體多個系統(tǒng)，各指標(biāo)分值為0～4 分，單項指標(biāo)評分越高，代表該系統(tǒng)功能受損越嚴(yán)重，總分越高，則提示全身多器官功能衰竭。自2016 年Sepsis-3.0 定義提出后[1]，SOFA 不僅成為膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也成為評估膿毒癥患者預(yù)后的潛在工具。查君敬等[4]以ICU 膿毒癥患者確診后6～8 h 內(nèi)臨床指標(biāo)最差值計算SOFA，發(fā)現(xiàn)SOFA 對膿毒癥患者28 d 預(yù)后具有良好的預(yù)測價值，ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.902。胡暢等[5]從MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫中收集了2470 例膿毒癥患者入ICU 24 h 內(nèi)的最差SOFA，發(fā)現(xiàn)SOFA 是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素，其預(yù)測生存情況的能力較好，AUC 為0.729。Lie 等[6]進行的一項前瞻性研究顯示，大部分ICU 外膿毒癥患者的器官衰竭數(shù)量與28 d 死亡率顯著相關(guān)，無器官衰竭者28 d死亡率為7%，4 個及以上器官衰竭者28 d 死亡率高達47%。但入院24 h 內(nèi)SOFA 最大值判別28 d死亡率的AUC 僅為0.68，提示SOFA 對ICU 外膿毒癥患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性不高。劉晉豫等[7]將急性腸胃損傷評分引入SOFA，形成改良SOFA，并證實最高改良SOFA對ICU 膿毒癥患者28 d 死亡的預(yù)測能力優(yōu)于最高SOFA，AUC 分別為0.905、0.865。或許將來SOFA會正式納入胃腸道功能指標(biāo)，從而更加全面地評價器官功能。Matics 等[8]結(jié)合不同年齡兒童的生理特點將SOFA 修改為pSOFA，并證實最大兒童SOFA pSOFA對PICU 膿毒癥患兒住院死亡率具有很好的預(yù)測能力，AUC 為0.940。綜上可見，入院早期的最差SOFA 在評估膿毒癥患者預(yù)后方面意義重大。此外，SOFA 仍有修改的空間，在不嚴(yán)重影響計算簡便性的同時，提高準(zhǔn)確性和擴大應(yīng)用范圍是今后的研究方向。

由于SOFA 涉及的指標(biāo)眾多、計算繁瑣，不適合ICU 外患者，故專家組從膿毒癥預(yù)后相關(guān)指標(biāo)中篩選出3 項建立qSOFA，分別為呼吸頻率≥22 次/min、格拉斯哥昏迷評分＜15 分、收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每項指標(biāo)為1 分[1]。但許多研究認(rèn)為qSOFA對膿毒癥患者預(yù)后的判斷作用十分有限。Nakayama等[9]發(fā)現(xiàn)，入ICU 前qSOFA≥2 與qSOFA＜2 的膿毒癥患者住院死亡率無明顯差異，qSOFA≥2 與住院死亡率之間無顯著相關(guān)性。可見qSOFA 在預(yù)測膿毒癥患者住院死亡率方面表現(xiàn)欠佳，其準(zhǔn)確性不足以替代SOFA。

2 急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）

1985 年，Knaus 等[10]提出APACHE Ⅱ，它由急性生理評分、慢性健康評分和年齡評分組成，涉及面廣，可靠性強，總分值為0～71 分，評分越高提示病情越危重。APACHE Ⅱ包含指標(biāo)眾多，不適合急診科患者使用，但對ICU 患者而言，這些指標(biāo)屬于常規(guī)監(jiān)測項目，容易迅速獲得結(jié)果，因此，APACHE Ⅱ逐漸成為全世界ICU廣泛使用的評分系統(tǒng)。楊軍英等[11]發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨立危險因素，以入ICU 24 h內(nèi)各項指標(biāo)最差值計算的APACHE Ⅱ，其預(yù)測患者28 d 生存情況的AUC 為0.797，聯(lián)合降鈣素原后AUC可提升至0.946。劉娜[12]以ICU 患者確診嚴(yán)重膿毒癥24 h 內(nèi)基線數(shù)據(jù)最差值計算APACHE Ⅱ和SOFA，二者判定1 個月預(yù)后的AUC 分別為0.856、0.863，預(yù)測能力無顯著差異。孫振康[13]在膿毒性休克患者入ICU 24 h 內(nèi)病情最嚴(yán)重時計算APACHE Ⅱ和SOFA，二者預(yù)測30 d 結(jié)局的能力同樣無顯著差異，AUC 分別為0.794、0.675。然而，王盛標(biāo)等[14]以入ICU 24 h 內(nèi)指標(biāo)最差值計算APACHE Ⅱ和SOFA，發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ在預(yù)測膿毒癥患者28 d 病死率方面表現(xiàn)較差，AUC僅為0.672，低于SOFA（0.700）。因此，APACHE Ⅱ?qū)CU 膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測能力還需要進一步研究。

繼APACHE Ⅱ之后，有更加復(fù)雜的APACHE Ⅲ、APACHE Ⅳ推出[15-16]。Sadaka 等[17]發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ與膿毒癥患者住院死亡率之間具有良好的相關(guān)性，二者對患者預(yù)后均有一定的預(yù)測能力，AUC 分別為0.80、0.83。Chan 等[18]發(fā)現(xiàn)，ICU 腹腔源性嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者在手術(shù)切除感染灶之前，APACHE Ⅳ預(yù)測住院死亡率的AUC 僅為0.67，這可能是手術(shù)對預(yù)后影響較大造成的，或許術(shù)后APACHE Ⅳ的預(yù)測會更加準(zhǔn)確。在預(yù)測膿毒癥患者死亡率方面，暫無證據(jù)表明APACHE Ⅲ、APACHE Ⅳ優(yōu)于APACHE Ⅱ。

3 急診科膿毒癥病死率評分（mortality in emergency department sepsis score，MEDS）

2003 年，Shapiro 等[19]提出MEDS，它包含9 項指標(biāo)，總分值為27 分，評分越高，死亡風(fēng)險越大。MEDS每項指標(biāo)內(nèi)容簡單、分值固定、計算簡便，非常適合急診科膿毒癥患者使用。Pong 等[20]研究急診科符合全身炎癥反應(yīng)綜合征條件的疑似膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)MEDS預(yù)測72 h 死亡率的AUC 為0.88，高于SOFA（0.79）和APACHE Ⅱ（0.81）；預(yù)測30 d 死亡率的AUC 為0.87，也高于SOFA（0.78）和APACHE Ⅱ（0.77），截斷值為12，可見MEDS 對此類患者預(yù)后具有良好的預(yù)測能力。但當(dāng)患者MEDS≥12 分時，MEDS 對死亡率的預(yù)測常低于實際情況，即MEDS 會低估高風(fēng)險分層患者的死亡風(fēng)險，這種偏差可能與研究對象是疑似病例而非確診病例有關(guān)，因為研究隊列中的非膿毒癥患者會導(dǎo)致截斷值偏低，而真實膿毒癥患者大多數(shù)位于高風(fēng)險分層。李詩陽等[21]根據(jù)我國臨床工作特點及社會現(xiàn)狀改良MEDS，將“中性桿狀核＞5%”改為“白介素-6 異常增高”“住養(yǎng)老院”改為“長期臥床”“下呼吸道感染”改為“降鈣素原異常增高”，并證實改良MEDS 對急診科膿毒癥患者28 d 死亡風(fēng)險的預(yù)測能力與APACHEⅡ相當(dāng)，AUC 分別為0.788、0.701，提示感染指標(biāo)在判斷膿毒癥患者預(yù)后方面極具重要性，也為進一步改良MEDS 提供了新思路。之后一項研究發(fā)現(xiàn)[22]，MEDS 預(yù)測急診科膿毒癥患者28 d 預(yù)后的AUC 為0.667，低于APACHE Ⅱ（0.852），但聯(lián)合降鈣素原后AUC 可提升至0.756，與APACHE Ⅱ無顯著差異，說明引入感染指標(biāo)對提升MEDS 判斷預(yù)后的能力確有實際意義。

MEDS 對ICU 膿毒癥患者也具有良好的應(yīng)用價值。劉娜[12]發(fā)現(xiàn)，MEDS 預(yù)測ICU 嚴(yán)重膿毒癥患者1 個月生存狀態(tài)的能力優(yōu)于SOFA 和APACHE Ⅱ，AUC分別為0.985、0.863、0.856。同樣，孫振康[13]發(fā)現(xiàn)，MEDS預(yù)測ICU 膿毒性休克患者30 d 臨床結(jié)局的能力優(yōu)于SOFA 和APACHE Ⅱ，AUC 分別為0.896、0.675、0.794。可見MEDS 在ICU 中的表現(xiàn)并不遜于SOFA 和APACHEⅡ，MEDS 及其改良版對ICU 膿毒癥患者的臨床意義值得繼續(xù)探索。

4 國家早期預(yù)警評分（national early warning score，NEWS）

1997 年，Morgan 等[23]提出早期預(yù)警評分（early warning score，EWS）；2001 年，Subbe 等[24]將EWS 修改，提出改良（modified EWS，MEWS）；2012 年，Physicians[25]在MEWS 的基礎(chǔ)上繼續(xù)修改，提出NEWS，它包含7 項生理指標(biāo)，各指標(biāo)分值為0～3 分，評分越高預(yù)示結(jié)局不良的發(fā)生率越高。3 種預(yù)警評分的生理指標(biāo)在臨床上容易快速獲取，不依賴檢驗設(shè)備或檢查儀器，推薦急診科或ICU 外患者使用，動態(tài)監(jiān)測可及時了解病情變化、評估預(yù)后。Albur 等[26]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者發(fā)病后3、7、14 d 內(nèi)的EWS 平均值預(yù)測28 d 死亡率的AUC 均大于0.8，準(zhǔn)確性顯著高于膿毒癥發(fā)病前日、當(dāng)日及次日的EWS。此外，若EWS 在膿毒癥發(fā)病48 h 內(nèi)下降＜2 分或仍呈上升趨勢，則說明病情進展惡化。周永江[27]在膿毒癥患者入院后第一時間記錄生命體征狀況并計算MEWS，發(fā)現(xiàn)MEWS 與ICU 住院時間呈正相關(guān)，其預(yù)測住院死亡率的AUC 為0.639。全錦花等[28]發(fā)現(xiàn)NEWS 對急診科膿毒癥患者30 d 預(yù)后具有較高的預(yù)測能力，AUC 為0.823。但另一項研究結(jié)果顯示[29]，NEWS 預(yù)測非ICU 膿毒癥患者住院死亡率的AUC 僅為0.65。因此，NEWS 對急診科或ICU 外膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測能力仍需要更多的研究。

EWS、MEWS 與NEWS 均只適用于成人，兒童缺乏相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)，為此，Monaghan[30]提出兒童早期預(yù)警評分（paediatric EWS，PEWS）以早期識別有病情惡化風(fēng)險的患兒。PEWS 側(cè)重評估患兒行為、心血管、呼吸等3 個最重要的系統(tǒng)，每個系統(tǒng)分值為0～3 分，評分越高，病情惡化的風(fēng)險越高。盧艷輝等[31]在一項巢式病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，PEWS 是膿毒癥患兒死亡的獨立危險因素，對膿毒癥患兒具有較好的預(yù)測死亡能力，AUC 為0.771，盡管次于pSOFA，但非常簡單易行。

5 其他評分

上述評分系統(tǒng)多由權(quán)威專家組制訂，是膿毒癥相關(guān)評分中經(jīng)久不衰的研究熱點。除此之外，許多個人學(xué)者也嘗試建立一套評分系統(tǒng)以評估膿毒癥患者預(yù)后。Posadas-Calleja 等[32]建立的評分系統(tǒng)包含年齡＞65 歲、共病存在、白細(xì)胞＜4×109/L、體溫＜36.0℃及心血管、呼吸、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（單系統(tǒng)SOFA≥2）等8 項指標(biāo)，每項各1 分，經(jīng)驗證，該評分系統(tǒng)可用于預(yù)測腹腔源性膿毒癥患者ICU 死亡率，其AUC 為0.80，優(yōu)于SOFA（0.72）和APACHE Ⅱ（0.72）。Sivayoham 等[33]建立的評分對急診科嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后具有一定的預(yù)測能力，AUC 為0.71，包含年齡≥65 歲、白蛋白≤27 g/L、INR≥1.2 等3 項指標(biāo)，分別為2.5、3.0、3.5 分，之后又簡化為每項1 分[34]。簡化評分能較好地預(yù)測膿毒性休克患者28 d 預(yù)后，AUC 為0.712，與SOFA 相當(dāng)（0.748），稍次于APACHE Ⅱ（0.788）[35]。Bewersdorf 等[36]建立的評分中，免疫抑制狀態(tài)、收縮壓＜90 mmHg、體溫＜36.0℃為3 分，SaO2＜90%、紅細(xì)胞壓積＜0.38、血乳酸＞2.4 mmol/L、肺炎為2 分，血pH＜7.35 為1 分。該評分預(yù)測急診科膿毒癥患者28 d死亡率的能力較好，AUC 為0.81，優(yōu)于MEDS（0.74），另有一項研究結(jié)果也支持這一點[37]。總體而言，個人學(xué)者受限于樣本量，建立的評分相對簡單，僅能在內(nèi)部小范圍使用，若能通過大量研究驗證，或許將來可以推廣。

6 小結(jié)

通過可靠的評分系統(tǒng)，客觀地判斷病情及評估預(yù)后，對逆轉(zhuǎn)不良結(jié)局具有重要意義。關(guān)于膿毒癥相關(guān)評分的適用對象及使用時機，我們逐漸有了更加深刻的認(rèn)識。每種評分都有各自的優(yōu)勢和不足，臨床醫(yī)師不能局限于一種評分，應(yīng)根據(jù)患者病情特點和硬件條件，選用最合適的評分予以動態(tài)監(jiān)測。隨著多中心、大樣本研究的開展，將會不斷出現(xiàn)更加優(yōu)良的評分系統(tǒng)，期待它們在膿毒癥病情判斷及預(yù)后評估中的表現(xiàn)。