顏桑桑，林志萍， 鄭建盛，王新興，王守安，游亞婷，姜順清

(1.莆田學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，福建 莆田 351100；2.莆田市第一醫(yī)院病理科)

子宮平滑肌瘤(簡稱子宮肌瘤)是婦女多發(fā)病之一，會引發(fā)各種婦科不適癥狀和不孕等問題，是目前婦女子宮切除的最主要原因，嚴重危害廣大婦女的生活質(zhì)量[1-2]。雌激素受體(estrogen receptor, ER)是一種可溶性糖蛋白分子，屬于甾體激素家族核受體，有研究發(fā)現(xiàn)，ER可能與乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢癌等多種婦科腫瘤有關(guān)[3]。近年來一些研究表明子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤[4-5]，雌激素在子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，而雌激素是通過相應(yīng)的受體發(fā)揮生理作用，雌激素受體表達可能與子宮肌瘤發(fā)病相關(guān)[6]。多數(shù)研究論文設(shè)計時所選擇的樣本量偏少，樣本代表性不足，推斷的結(jié)論不甚可靠，甚至出現(xiàn)結(jié)論矛盾現(xiàn)象。本研究采用Meta分析方法對國內(nèi)相關(guān)研究進行綜合分析，以期為進一步明確雌激素受體與子宮肌瘤的關(guān)系提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：病例對照研究；(2)研究對象：以子宮肌瘤患者組織標(biāo)本為病例組，以同源子宮正常肌層組織或正常人群組織標(biāo)本為對照組；(3)暴露因素：ER表達；(4)結(jié)局指標(biāo)：是否發(fā)生子宮肌瘤；(5)數(shù)據(jù)內(nèi)容：給出ER表達與否在病例組和對照組的分布頻數(shù)，提供比值比(odds ratios，OR)及其95 %可信區(qū)間(confidence interval，CI)，或者能夠間接計算得出OR值及95 %可信區(qū)間；(6)數(shù)據(jù)有重復(fù)或重疊的，選擇最新發(fā)表或樣本量較大的文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無對照組，僅提供子宮肌瘤患者ER表達的研究；(2)研究對象為妊娠期合并子宮肌瘤者；(3)無法直接或間接獲得分析所需完整數(shù)據(jù)的研究；(4)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重疊的研究；(5)動物體內(nèi)實驗、針對基因的結(jié)構(gòu)機理的基礎(chǔ)研究、綜述類等非現(xiàn)場人群調(diào)查研究。

1.2文獻檢索 計算機檢索PubMed、Central、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等，輔以Google學(xué)術(shù)搜索，收集國內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于ER與子宮肌瘤關(guān)系的病例對照研究。檢索截止時間為2019年10月21日，起始時間以數(shù)據(jù)庫默認建庫時間。中文檢索詞包括子宮、肌瘤、雌激素受體、ER，英文檢索詞包括ER、Estrogen Receptors、Leiomyomas、Fibroid Tumors、Uterine Fibromas、Uterine Fibroids，采用主題詞和自由詞結(jié)合的策略，運用邏輯符、通配符和范圍運算符等制定檢索模式。

1.3文獻的篩選 用Endnote文獻管理軟件對檢索到的文獻進行匯總整理，根據(jù)文獻納入排除標(biāo)準(zhǔn)首先閱讀所有檢索到的文獻題目和摘要進行初篩，對初篩符合要求的文獻逐篇閱讀全文進行復(fù)篩，確定最終納入的文獻。文獻的篩選由兩位研究者獨立進行并交叉核對，如遇分歧則咨詢第三方協(xié)助判斷。

1.4文獻質(zhì)量評估 由兩位研究者采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入的文獻質(zhì)量進行評價。就研究對象的選擇、可比性及結(jié)局三個方面對納入文獻進行評估，按照星級系統(tǒng)的量化原則，一顆星計1分，總分9分[7]。

1.5數(shù)據(jù)提取 應(yīng)用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行收集、整理。數(shù)據(jù)提取由研究者對納入的研究文獻進行2次獨立提取，并將提取的數(shù)據(jù)進行交叉核對，確保提取數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。提取的數(shù)據(jù)條目主要包括研究的基本信息、研究對象的基本信息、試驗方法、數(shù)據(jù)信息四個方面：(1)納入研究的基本信息，包括第一作者姓名、發(fā)表時間、雜志名稱等；(2)研究對象的基本信息，包括地區(qū)、年齡范圍、對照組來源等；(3)試驗方法，即ER表達的檢測方法；(4)數(shù)據(jù)信息，包括研究對象的例數(shù)、ER表達情況的頻數(shù)、OR值及其95 %可信區(qū)間等；⑤偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析方法 利用Stata12.0和Revman5.3軟件對本次研究所提取的數(shù)據(jù)進行具體的統(tǒng)計分析。以O(shè)R及其95 %可信區(qū)間為合并效應(yīng)量，用Z檢驗和可信區(qū)間法來估計假設(shè)檢驗，來判斷其差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準(zhǔn)為α=0.10)，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究間無明顯異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并；若異質(zhì)性明顯采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并[8]。綜合采用漏斗圖法、Begg秩相關(guān)法來分析本次研究的發(fā)表偏倚。Meta 分析的檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 根據(jù)計算機檢索到4 203篇文獻，通過Endnote軟件進行文獻整理，去除不同數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果中重復(fù)的文獻2 370篇，初步得到1 833篇。對1 833篇文獻根據(jù)題目和摘要進行初篩，排除1 696篇，得到137篇。對137篇文獻通過閱讀全文進行復(fù)篩，排除了95篇，最終確定符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻共42篇。文獻檢索、篩選流程見圖1。

2.2納入文獻基本特征 本次最終納入的42篇文獻，共計病例組2 103例，對照組2014人。見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.3meta分析結(jié)果

2.3.1異質(zhì)性檢驗 異質(zhì)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn) I2=43.0 %，P=0.002，提示42項研究之間存在輕度異質(zhì)性。見圖2。

2.3.2合并結(jié)果及亞組分析 采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，合并結(jié)果顯示，合并OR為3.95，95 %可信區(qū)間為3.22～4.86，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，表明雌激素受體陽性可能會增加女性子宮肌瘤的發(fā)病風(fēng)險。其中，有37個研究以同源正常子宮肌層為對照，有5個研究以健康者正常子宮肌層為對照。根據(jù)對照來源的不同進行亞組分析，結(jié)果顯示，雌激素受體在子宮肌瘤組表達高于同源正常肌層，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.93，95 %CI=3.17-4.88，P<0.001)；而且雌激素受體在子宮肌瘤組表達亦高于健康對照，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=4.22,95 %CI=2.01-8.88，P<0.001)。見圖2。

2.3.3發(fā)表偏倚分析 對所有納入研究繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖大體對稱，經(jīng)Begg秩相關(guān)法，pr=0.076，即無明顯發(fā)表偏倚。見圖3。

2.3.4敏感性分析 為明確小樣本研究及低質(zhì)量研究對合并效應(yīng)量的影響，通過逐一剔除各個研究后，對余下研究進行Meta分析，結(jié)果顯示合并效應(yīng)量無明顯改變，均顯示雌激素受體與子宮肌瘤間存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，表明Meta 分析結(jié)果較穩(wěn)健。見圖4。

3 討論

大量研究已證實，雌激素與子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。陳貴安等[51]研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤患者血液中雌二醇與對照組比較，差異無顯著意義，而肌瘤組織中雌激素含量顯著高于同一子宮正常肌層組織，說明子宮肌瘤的發(fā)生可能不是全身高雌激素水平的結(jié)果，而是肌瘤局部內(nèi)分泌環(huán)境所致。多數(shù)學(xué)者認為，激素的生理作用必須通過與靶器官內(nèi)特異受體結(jié)合后才能實現(xiàn)，激素與受體的結(jié)合量和激素的效應(yīng)成正比關(guān)系[52]。因此，子宮肌瘤發(fā)生的可能機制，一方面是子宮肌瘤局部受體能結(jié)合大量的雌激素，從而使子宮肌瘤呈現(xiàn)高激素狀態(tài)，另一方面是子宮肌瘤細胞對雌激素的敏感性增強，從而促進肌瘤的發(fā)生[53]?？梢?，育齡婦女體內(nèi)雌激素的作用強度不但取決于雌激素的濃度，還取決于子宮肌瘤靶細胞膜上的雌激素受體。

但目前，國際上對于雌激素受體與子宮肌瘤發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系尚未達成統(tǒng)一認識。Xie J等[54]對67名美國絕經(jīng)前婦女的子宮肌瘤組織和子宮肌層組織進行免組織化學(xué)法進行檢測，結(jié)果顯示子宮肌瘤組織和子宮肌層組織的雌激素受體均高表達，差異無顯著性，與波蘭學(xué)者Jakimiuk AJ[55]和巴西學(xué)者Grings AO[56]的研究結(jié)果一致。而Wango EO等[57]通過對20例肯尼亞土著黑人婦女進行研究，結(jié)果顯示，與鄰近正常肌層組織相比，子宮平滑肌瘤的ER水平明顯升高(P<0.001)，南非學(xué)者Potgieter HC的相關(guān)研究報道也支持該結(jié)論[58]。出現(xiàn)這些研究結(jié)論不一致情況，一方面的原因可能是研究的樣本量過小導(dǎo)致檢驗效能不足，另一方面的原因可能是由于研究人群的地區(qū)、種族等顯著不同。

因此，本研究專門對中國人群的研究結(jié)果進行系統(tǒng)評價，納入了42篇關(guān)于雌激素受體與中國女性子宮肌瘤發(fā)病關(guān)系的病例對照研究，包括2 103例病例和2 014例對照，范圍涵蓋了中國大部分地區(qū)。Meta 分析結(jié)果顯示雌激素受體陽性使子宮肌瘤發(fā)生的危險性增高(合并效應(yīng)值OR=3.95，95 %CI 3.22～4.86)。根據(jù)對照來源的不同進行亞組分析，結(jié)果顯示，無論是同源正常子宮肌層對照，還是健康者正常子宮肌層對照，其雌激素受體的陽性表達率均低于子宮肌瘤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

雌激素受體主要包括ERα和ERβ兩種亞型。有學(xué)者認為ERα和ERβ的表達比例決定了肌瘤的生長潛力[59-60]。在絕經(jīng)期，在子宮平滑肌瘤中出現(xiàn)ERα向ERβ表達的轉(zhuǎn)變，從而導(dǎo)致腫瘤的消退[61]。此外，越來越多的證據(jù)強調(diào)表觀遺傳學(xué)在平滑肌瘤發(fā)病機制中的重要作用。日本的一項全基因組DNA甲基化分析研究表明，與正常對照相比，子宮肌瘤患者的22個ER的靶基因在啟動子中存在異常的DNA甲基化，如COL4A1、COL6A3、DAPK1和NUAK1等，提示ER靶基因的異常表觀遺傳調(diào)控參與了子宮組織細胞對雌激素的異常反應(yīng)，并逐漸增殖和分化形成平滑肌瘤[62]。其他學(xué)者認為雌激素受體在子宮肌瘤發(fā)病機制中的作用還可能與細胞凋亡、生長因子[63]、基因多態(tài)性[64]等有關(guān)，這些問題有待今后進一步研究探索。

本研究有嚴格的文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取的指標(biāo)為經(jīng)免疫組織化學(xué)法檢測的客觀指標(biāo)，經(jīng)過嚴格的數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評價，質(zhì)量控制較好；經(jīng)異質(zhì)性檢驗各研究間存在輕度異質(zhì)性；在發(fā)表偏倚方面，本研究同時采用漏斗圖和Begg 秩相關(guān)法，通過定性結(jié)合定量的方法認為本研究無顯著發(fā)表偏倚；另外，本研究敏感性分析結(jié)果提示本研究的穩(wěn)定性較好，合并結(jié)果科學(xué)可靠。但仍存在一定的局限性，例如納入的研究均為病例對照研究，雌激素受體與子宮肌瘤發(fā)病的因果關(guān)系時間順序不明確，故除病例對照研究之外，雌激素與子宮肌瘤發(fā)病之間更為確切的關(guān)系仍需要更多的樣本量更大、設(shè)計更嚴密的前瞻性隊列研究以及隨機對照試驗來進一步證明。

總之，本次Meta分析的結(jié)論是雌激素受體與中國婦女子宮肌瘤發(fā)病風(fēng)險存在相關(guān)性，本研究為進一步深入的子宮肌瘤分子生物水平的相關(guān)病因理論研究工作奠定科研基礎(chǔ)，為本地區(qū)政府或相關(guān)衛(wèi)生部門制定切實有效的子宮肌瘤預(yù)防干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。