于利文

(光山縣人民醫(yī)院麻醉科，河南 光山 465400)

開腹結(jié)腸癌根治手術(shù)術(shù)后切口疼痛為術(shù)后疼痛重要因素，劇烈疼痛可對患者生理、心理狀態(tài)產(chǎn)生嚴重干擾，直接影響生理機能恢復(fù)[1]。近些年，多模式鎮(zhèn)痛在國內(nèi)推廣。腹橫肌平面(TAP)阻滯為區(qū)域阻滯方法，通過阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，抑制傷害性刺激傳入，防止外周與中樞敏化形成，有效減輕腹部切口疼痛[2]。本研究選取我院老年右半結(jié)腸癌手術(shù)患者84例，探究超聲引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉對術(shù)中血流動力學、術(shù)后第1次補救性鎮(zhèn)痛時間及疼痛程度、胃腸道恢復(fù)時間、下床時間的影響。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院2018年8月至2019年9月老年右半結(jié)腸癌手術(shù)患者84例，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各42例。對照組女19例，男23例；年齡60～82歲，平均年齡(69.83±4.26)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級30例，Ⅲ級12例。觀察組女18例，男24例；年齡60～82歲，平均年齡(70.38±4.59)歲；ASA分級Ⅱ級29例，Ⅲ級13例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 (1)納入標準：擇期行開腹結(jié)腸癌根治手術(shù)；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。(2)排除標準：凝血功能異常；嚴重心、肝、腎、肺疾??；3個月內(nèi)有影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物及鎮(zhèn)痛藥物使用史；腹部局部感染。

1.3方法

1.3.1對照組 給予全憑靜脈麻醉。入室前0.5 h給予阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥鈉1.5 mg/kg肌肉注射。入室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)控無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳分壓、脈搏、血氧飽和度、五導(dǎo)聯(lián)心電圖等。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚靶血漿濃度4.0 μg/L、羅庫溴銨0.6 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg。麻醉維持：丙泊酚靶血漿濃度3.0～3.5 μg/L、瑞芬太尼0.4 μg/(kg·min)，保證呼氣末二氧化碳分壓35～ 45 mmHg，手術(shù)結(jié)束前10 min停用丙泊酚，縫合皮膚前給予曲馬多2 mg/kg，靜脈注射。

1.3.2觀察組 于對照組基礎(chǔ)上實施TAP阻滯。術(shù)前20 min行TAP阻滯，平臥位，二維便攜式超聲儀，探頭頻率12～14 MHz。超聲引導(dǎo)下于雙側(cè)腋中線臍水平給予0．375 %羅派卡因行雙側(cè)TAP阻滯(0.3 mL/kg)。

1.4觀察指標 (1)兩組麻醉前、切皮時、腹腔探查時、腹膜縫合時心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(2)兩組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h視覺模擬評分法(VAS)評分。(3)第1次補救性鎮(zhèn)痛時間、胃腸道恢復(fù)時間、下床時間。

2 結(jié)果

2.1HR、MAP 麻醉前，兩組HR、MAP無明顯差異(P>0.05);切皮時、腹腔探查時、腹膜縫合時兩組HR、MAP高于麻醉前(P<0.05)；切皮時、腹腔探查時、腹膜縫合時觀察組HR、MAP低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HR、MAP對比(±s)

2.2VAS評分 觀察組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分對比(±s，分)

2.3第1次補救性鎮(zhèn)痛時間、胃腸道恢復(fù)時間、下床時間 觀察組第1次補救性鎮(zhèn)痛時間長于對照組(P<0.05)；兩組胃腸道恢復(fù)時間、下床時間無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組第1次補救性鎮(zhèn)痛時間、胃腸道恢復(fù)時間、下床時間對比(±s，h)

3 討論

TAP阻滯為腹部手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，指在腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間注射局麻藥，對T7～12肋間神經(jīng)、髂腹股溝與髂腹下神經(jīng)、L1～3背側(cè)支分支的側(cè)壁、前壁感覺神經(jīng)實施有效鎮(zhèn)痛[3]。同時，由于TAP阻滯目標平面內(nèi)血管分布較少，血管吸收藥物較少且慢，故可維持較長鎮(zhèn)痛時間，減輕術(shù)后疼痛程度[4]。傳統(tǒng)盲探穿刺易誤傷腹腔內(nèi)臟，而超聲引導(dǎo)下可對腹橫肌、腹內(nèi)外斜肌聲像圖進行清晰識別，實時監(jiān)測穿刺針位置，避免穿刺針尖穿透腹膜，防止腹腔內(nèi)臟器損傷，同時可觀察藥液在筋膜間擴散情況，有效提高安全性[5]。

沈麗莉等[6]研究顯示，術(shù)前TAP阻滯、術(shù)后TAP阻滯應(yīng)用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者，均可有效減輕術(shù)后疼痛，安全可行。韓佳韞等[7]研究表明，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于半結(jié)腸手術(shù)患者，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，切皮時、腹腔探查時、腹膜縫合時觀察組HR、MAP低于對照組，觀察組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h VAS評分低于對照組(P<0.05)，表明超聲引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年右半結(jié)腸癌手術(shù)患者，利于術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，并可減輕術(shù)后疼痛。分析其原因在于：超聲引導(dǎo)下TAP阻滯阻斷前腹壁神經(jīng)支配，抑制傷害性刺激傳入，減輕應(yīng)激反應(yīng)，并抑制中樞疼痛敏化及超敏化形成，有效提高腹壁鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究中，觀察組第1次補救性鎮(zhèn)痛時間長于對照組(P<0.05)，提示超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可維持較長鎮(zhèn)痛時間。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年右半結(jié)腸癌手術(shù)患者，利于術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，并可降低術(shù)后VAS評分，延長術(shù)后第1次補救性鎮(zhèn)痛時間。