繆陳芳,翁迪貴,鄒 斌

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院,福建 寧德 355000)

近年來，隨著全球人口老年化的發(fā)展，我國老年肝臟疾病的患病率逐年增長，接受肝臟切除手術(shù)的老年患者也越來越多[1]。朱容艷[2]等研究發(fā)現(xiàn)，老年患者由于自身機(jī)體衰老，心血管及呼吸系統(tǒng)發(fā)生生理性改變，在外科手術(shù)的過程中易發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，影響麻醉和手術(shù)效果。因此，如何提高老年手術(shù)患者的安全性一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。容量反應(yīng)性是指心臟對靜脈輸液的反應(yīng)。臨床常以容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果作為判斷患者是否需要補(bǔ)液的標(biāo)準(zhǔn)[3]。呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)是麻醉期間最基本的呼吸功能的監(jiān)測指標(biāo)之一，能夠迅速反映患者血液中二氧化碳的含量，臨床廣泛應(yīng)用于休克患者容量反應(yīng)性的評估[4]。為探討PetCO2對老年肝臟切除術(shù)全麻患者容量反應(yīng)嚴(yán)重程度的影響，本研究選取了58例患者進(jìn)行對照試驗(yàn)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇本院2017年7月至2019年7月收治的老年肝臟切除術(shù)全麻患者58例作為研究對象，其中，男31例，女27例，平均年齡(69.45 ± 3.23)歲，58例患者均進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，根據(jù)容量反應(yīng)試驗(yàn)后患者的反應(yīng)結(jié)果對患者進(jìn)行分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡：65～75歲，體重50～80 kg；(2)心、腎功能良好；(3)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)；(2)嚴(yán)重肝功能不全；(3)嚴(yán)重凝血功能障礙；(4)腎功能不全(5)藥物過敏或用藥禁忌；(6)長期吸煙者；(7)肺動脈高壓；(8)合并其他惡性腫瘤。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者均接受全身麻醉。建立靜脈通路，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。使用依托咪酯0.25 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg及阿曲庫銨0.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，充分面罩給氧后，給予氣管插管，連接呼吸機(jī)正壓通氣；潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率維持在10～12次/分。連接BIS檢測儀，根據(jù)BIS監(jiān)測值調(diào)整麻醉深度，BIS值維持在40～60之間。術(shù)中以丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉，必要時間段注射阿曲庫銨0.3 mg/kg。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等。

1.2.2監(jiān)測方法 (1)血流動力學(xué)監(jiān)測：患者行撓動脈穿刺留置導(dǎo)管，與FloTrac管路連接，vigileo監(jiān)測儀(愛德華)監(jiān)測患者的血流動力學(xué)參數(shù)。(2)PetCO2監(jiān)測：采用紅外線主流型監(jiān)測方法，將氣體傳感器置于監(jiān)護(hù)儀中，通過取樣管將患者氣道內(nèi)持續(xù)呼出部分氣體樣本送到紅外線測量室中測量。

1.2.3容量負(fù)荷試驗(yàn) 氣管插管后待患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后行容量負(fù)荷試驗(yàn)：患者保持平臥位，給予容量負(fù)荷(15 min內(nèi)恒速輸注林格氏液250 mL)，記錄血流動力學(xué)相關(guān)參數(shù)。容量試驗(yàn)期間除麻醉藥物外不輸注其他液體，試驗(yàn)結(jié)束后進(jìn)行手術(shù)。容量反應(yīng)判定：以容量負(fù)荷試驗(yàn)后每搏心輸出量(SV)增加≥15 %為容量負(fù)荷反應(yīng)良好，將其設(shè)為觀察組；SV增加<15 %為容量負(fù)荷無反應(yīng)，將其設(shè)為對照組。

1.3觀察指標(biāo) (1)一般資料：包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、急性生理與慢性健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)、動脈血氧分壓(PaO2)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(2)血流動力學(xué)參數(shù)：比較兩組患者試驗(yàn)前后有創(chuàng)血壓(SBP、DBP、MAP)、中心靜脈壓(CVP)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、每搏量(SV)和心指數(shù)(CI)的變化。

2 結(jié)果

2.1一般資料 根據(jù)容量試驗(yàn)結(jié)果，將容量反應(yīng)良好的37例患者設(shè)為觀察組，其余21例無反應(yīng)的患者為對照組。兩組患者一般資料基線相匹配，有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2血流動力學(xué)參數(shù) 容量負(fù)荷試驗(yàn)前，兩組各血流動力指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)；試驗(yàn)后，觀察組SBP、DBP、MAP、PetCO2、SPO2、SV、CI水平均較試驗(yàn)前明顯升高，且PetCO2、SV、CI水平顯著高于對照組(P< 0.05)；對照組試驗(yàn)后各血流動力學(xué)指標(biāo)及PetCO2較試驗(yàn)前無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 容量負(fù)荷試驗(yàn)對血流動力學(xué)參數(shù)的影響(±s)

2.3相關(guān)性分析 容量負(fù)荷試驗(yàn)后，Spearman分析發(fā)現(xiàn)老年肝臟切除術(shù)全麻患者PetCO2變化與SV水平有顯著相關(guān)性(r=0.556，P< 0.001)。

3 討論

老年行外科手術(shù)治療的患者，受年齡和手術(shù)本身的影響，在麻醉插管的過程中常常出現(xiàn)心血管反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，增加麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，進(jìn)而影響麻醉和手術(shù)效果[5]。因此，在老年患者手術(shù)麻醉的過程中，對患者進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)液，減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)血流動力學(xué)穩(wěn)定顯得十分重要。容量反應(yīng)性是患者心臟在容量負(fù)荷試驗(yàn)后產(chǎn)生的反應(yīng)，能夠有效地反映患者的心功能狀態(tài)，指導(dǎo)患者的臨床復(fù)蘇工作[6]。PetCO2是反映患者通氣功能的重要監(jiān)測指標(biāo)，臨床常常通過監(jiān)測PetCO2來反映患者呼吸功能和機(jī)體靜脈血流的情況，方便、無創(chuàng)、可連續(xù)監(jiān)測[7]。本研究探討PetCO2對老年肝臟切除術(shù)全麻患者容量反應(yīng)嚴(yán)重程度的影響，旨在為臨床深入開展該項(xiàng)監(jiān)測提供參考。

液體負(fù)荷試驗(yàn)是目前臨床常用的容量反應(yīng)性評估的方法，臨床主要是通過短時間內(nèi)勻速輸注3 mL/kg的晶液體，觀察患者每搏輸出量或心指數(shù)較試驗(yàn)前發(fā)生的變化對患者進(jìn)行容量反應(yīng)性監(jiān)測。郭子業(yè)[8]等研究表明，不恰當(dāng)?shù)囊后w治療會增加患者的死亡率和復(fù)蘇時間。因此，遵守限制性補(bǔ)液原則，對患者進(jìn)行容量反應(yīng)性評估意義重大。在本研究中，對58例老年肝臟切除術(shù)全麻患者進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)觀察組試驗(yàn)后SBP、DBP、MAP、PetCO2、CI水平均較試驗(yàn)前明顯升高，且PetCO2、CI水平顯著高于對照組。提示在容量負(fù)荷試驗(yàn)中監(jiān)測患者PetCO2、CI水平值均可預(yù)測SV的變化趨勢，與張建中[9]等研究結(jié)果一致。

PetCO2受機(jī)體CO2的產(chǎn)生量、肺泡通氣功能和肺血流量的影響，并可在一定程度上反映心輸出量的變化[10]。近年來，隨著研究的不斷深入，PetCO2被認(rèn)為是預(yù)測容量反應(yīng)性的有效指標(biāo)，其準(zhǔn)確性已被大量文獻(xiàn)所證實(shí)[11-12]。本研究在麻醉過程中對兩組患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)后，觀察組PetCO2較試驗(yàn)前明顯升高，而對照組試驗(yàn)前后變化不大。分析原因是：容量負(fù)荷試驗(yàn)有效增加了患者靜脈回流血量和肺血流量，促進(jìn)肺泡內(nèi)的氣體交換，從而改善肺換氣[13-14]。另外，Spearman分析表明，PetCO2變化與SV水平有顯著相關(guān)性，提示PetCO2可在一定程度上反映SV的變化。臨床可以將PetCO2作為預(yù)測患者容量反應(yīng)性的有效指標(biāo)。

綜上所述，監(jiān)測老年肝臟切除術(shù)全麻患者的PetCO2變化對預(yù)測患者容量反應(yīng)性有一定的臨床應(yīng)用價值。但由于本研究樣本量過少，其準(zhǔn)確性和安全性還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。