吳永東，林立國，鄭麗珍

(梅州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州 514071)

輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石屬于上尿路結(jié)石，患者主要表現(xiàn)為疼痛、血尿，如患者結(jié)石體積過大容易引起感染，不及時給予有效治療極易累及腎臟致使腎臟長期梗阻[1]。以往臨床上主要采取傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)治療，該手術(shù)療效確切，但是創(chuàng)傷較大，影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。隨著微創(chuàng)理念的逐漸普及，以微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為主的手術(shù)方式開始應(yīng)用于上尿路的結(jié)石治療，該手術(shù)不僅減輕了對患者的創(chuàng)傷，且安全性更高，受到醫(yī)生和患者的青睞[3]。本研究主要對比微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管切開取石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年3月～2020年6月收治的102例上尿路結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷確診為上尿路結(jié)石，未合并嚴(yán)重泌尿道感染、重度腎積水，意識清晰，年齡18歲以上，簽署知情同意書，了解手術(shù)方式，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心肝腎功能不全患者，哺乳和妊娠期婦女，存在手術(shù)禁忌患者，惡性腫瘤患者，高血脂、高血壓患者?；颊唠S機分為觀察組和對照組各51例。觀察組男37例，女14例；年齡22～65歲，平均年齡(42.12 ± 15.20)歲;類型：輸尿管結(jié)石8例、腎鑄型結(jié)石9例、腎結(jié)石34例。對照組男35例，女16例；年齡21～67歲，平均年齡(42.18 ± 15.22)歲;類型：輸尿管結(jié)石7例、腎鑄型結(jié)石10例、腎結(jié)石34例。兩組基本信息無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 對照組給予常規(guī)輸尿管切開取石術(shù)治療?；颊呷?cè)臥位，采用經(jīng)腰入路，將結(jié)石段輸尿管充分暴露，從結(jié)石前上方將輸尿管縱行切開，取出完整的結(jié)石后放置雙J引流管。觀察組給予微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。選擇合適的抗生素抗感染治療，3 d后進行皮穿刺造瘺術(shù)，俯臥位，腹部墊枕墊，2 %利多卡因麻醉，超聲引導(dǎo)下定位，置入斑馬導(dǎo)絲(0.032英寸)，輸尿管前段置入多側(cè)孔引流管(12 F)，取出塑料薄鞘，引流管固定，依次置入20 F工作鞘、8.5 / 12 F腎鏡，彈道碎石機將結(jié)石震碎，用鱷嘴鉗取出較大的結(jié)石，灌洗液沖出小結(jié)石，留置6 F雙J管，術(shù)后2 d復(fù)查，結(jié)石完全清除后5 d將腎造瘺管拔除，有結(jié)石殘余則7 d后再次取石。

1.3觀察指標(biāo) 臨床療效[4]：(1)治愈：臨床癥狀完全消失，無殘留結(jié)石；(2)有效：臨床癥狀減輕，但是有少量的結(jié)石殘留；(3)無效：患者臨床癥狀無改善，甚至加重?？傆行?治愈率+有效率。手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分、住院時間。實驗室指標(biāo)：白細胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。方法：WBC采用流式細胞儀檢測，CRP采用酶聯(lián)免疫吸附法。試劑：均由北京雷根生物技術(shù)有限公司提供試劑盒；并發(fā)癥：比較兩組發(fā)熱、腎周血腫、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)石清除率：術(shù)后超聲再次探查結(jié)石清除情況。

2 結(jié)果

2.1臨療效比較 觀察組、對照組療效總有效率分別為96.08 %、94.12 %，無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 臨床療效比較[n( %)]

2.2手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)情況比較(±s)

2.3手術(shù)前后實驗室指標(biāo)比較 術(shù)前兩組WBC、CRP水平無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后對照組WBC、CRP水平上升更顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后實驗室指標(biāo)比較(±s)

2.4術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石清除率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.96 %，較對照組15.67 %顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組結(jié)石清除率分別為90.20 %、86.27 %無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石清除率比較[n( %)]

3 討論

上尿路結(jié)石是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病，患者臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛、血尿等[5]。尿路結(jié)石的形成因素較多，其中最為重要的因素是尿液中形成的結(jié)石晶體的鹽類呈現(xiàn)飽和狀態(tài)時、抑制晶體形成的物質(zhì)缺乏、存在核基質(zhì)[6]。通常20～50歲人群是上尿路結(jié)石的高發(fā)人群，且男性的發(fā)病率高于女性。臨床上治療上尿路結(jié)石的原則是高結(jié)石清除率、長期保持無結(jié)石、低復(fù)發(fā)率和術(shù)后感染率，盡量保留患者的腎功能。

輸尿管切開取石術(shù)是以往臨床上治療上尿路結(jié)石的常用方法，療效確切，結(jié)石清除率高，但是該手術(shù)方法耗時長、術(shù)中出血量多、手術(shù)切口大，對患者的造成的創(chuàng)傷大，影響患者預(yù)后[7]，同時研究顯示傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)破壞患者機體的免疫功能，影響術(shù)后康復(fù)，使得住院時間延長，增加患者所承受的心理壓力，嚴(yán)重影響患者的生活和工作[8]，限制了其在臨床上的應(yīng)用。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在臨床上也得到了廣泛應(yīng)用并形成了標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟和操作方式，其最大的優(yōu)點是微創(chuàng)，并且與臨床上治療上尿路結(jié)石的原則相符合[9-10]。與傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石可顯著緩解患者的痛苦。近年來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床上不斷發(fā)展與成熟，與超聲、彈道、激光、雙導(dǎo)管等腔內(nèi)技術(shù)相結(jié)合促使微創(chuàng)技術(shù)治療上尿路腎結(jié)石迅速發(fā)展[11]。本研究顯示，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管切開取石術(shù)治療的患者臨床療效總有效率分別為96.08 %、94.12 %，結(jié)石清除率分別為90.20 %、86.27 %,無顯著性差異(P>0.05)，但是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者手術(shù)時間、住院時間顯著縮短，術(shù)中出血量、VAS評分顯著減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，且WBC、CRP水平較低，提示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有與輸尿管切開取石術(shù)治療相同的療效，但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)耗時更短，對患者的創(chuàng)傷更小，緩解其疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高安全性。以上效果的原因為：(1)腎鏡體積較小，可以大角度擺動，縮短取石的時間，減少術(shù)中出血量；(2)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作簡單，腎鏡可從輸尿管上段等狹窄的位置穿過，保證了結(jié)石的高清除率[12]；(3)與負壓吸引器連接，清除腎內(nèi)的膿液，減輕對腎臟的損傷，降低感染。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有與輸尿管切開取石術(shù)治療相當(dāng)?shù)寞熜?，但是微?chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)耗時更短，對患者的創(chuàng)傷更小，緩解其疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高安全性，值得推廣。