尹 清

(鶴壁市人民醫(yī)院外科，河南 鶴壁 458030)

食管癌是發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤，外科手術(shù)治療成為目前治療該疾病的主要方式。但術(shù)后患者因長時間無法經(jīng)口進食并且機體處于高分解代謝狀態(tài)，易引起營養(yǎng)不良而影響疾病預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)因能保護胃腸道功能成為目前食管癌術(shù)后患者的重要營養(yǎng)支持方法。但腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機尚未形成共識。因手術(shù)創(chuàng)傷對機體胃腸道會造成影響，故術(shù)后24～72 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持是目前最常見的方案。但一部分學(xué)者認(rèn)為[1]，術(shù)后胃部和結(jié)腸出現(xiàn)消化道麻痹狀態(tài)是短暫的，故術(shù)后24 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持對機體恢復(fù)是有益的。本研究對食管癌患者分別給予術(shù)后24 h內(nèi)和術(shù)后24～72 h內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以進一步探究腸內(nèi)營養(yǎng)時機最佳對營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及胃腸功能的影響，結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院2017年12月至2019年12月期間95例食管癌根治術(shù)后患者進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》[2]中關(guān)于食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診者；(2)均接受食管癌根治術(shù)者；(3)無遠處轉(zhuǎn)移病灶者；(4)卡氏功能狀態(tài)量表評分70分以上者；(5)經(jīng)患者及家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性腸道疾病者；(2)術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者；(3)合并重度影響不良者；(4)術(shù)前接受放化療者；(5)依從性差，無法完成整個干預(yù)過程者。按照隨機數(shù)字表法將95例患者分為對照組(n=47)和觀察組(n=48)。對照組中男32例，女15例；年齡40～60歲，平均年齡(49.36±3.20)歲；病變部位中食管中下段29例，食管上段18例；病理分期中Ⅲ期17例，Ⅱ期26例，I期4例。觀察組中男34例，女14例；年齡41～59歲，平均年齡(49.42±3.01)歲；病變部位中食管中下段31例，食管上段17例；病理分期中Ⅲ期16例，Ⅱ期27例，I期5例。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均接受食管癌根治術(shù)，術(shù)后給予圍術(shù)期管理。對照組術(shù)后24～72 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持：術(shù)后24～72 h內(nèi)經(jīng)空腸營養(yǎng)泵泵入葡萄糖鹽水，第2 d加用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(紐迪希亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011，1.5 kcal×500 mL)并持續(xù)泵入5 %葡萄糖鹽水500 mL，維持12～24 h，第3 d則泵入1 000 mL/h腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。觀察組術(shù)后24 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持：術(shù)后0～24 h 內(nèi)經(jīng)空腸營養(yǎng)管泵入500 mL 5 %葡萄糖鹽水，若無不良反應(yīng)，則在第2 d加用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 mL并持續(xù)泵入5 %葡萄糖鹽水500 mL，維持12～24 h，第3 d則泵入1 000 mL/h腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。兩組均連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持3 d。

1.3觀察指標(biāo) (1)營養(yǎng)狀態(tài):抽取術(shù)前和術(shù)后3 d靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測量血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)。(2)免疫功能：抽取術(shù)前和術(shù)后3 d靜脈血5 mL，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。(3)胃腸功能：術(shù)后初次排便時腸道菌群含量(乳酸桿菌和大腸埃希菌)、術(shù)后初次排便時間、初次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間。采集兩組患者術(shù)后初次排便時新鮮糞便送檢，根據(jù)飛凈公司細菌基因組提取試劑盒檢測乳酸桿菌和大腸埃希菌含量。

2 結(jié)果

2.1營養(yǎng)狀況對比 手術(shù)前兩組Alb、PA及TF水平無明顯差異(P>0.05),術(shù)后觀察組Alb、PA及TF水平明顯較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀況對比(±s)

2.2免疫功能對比 兩組術(shù)前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平無明顯差異(P>0.05),觀察組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能對比(±s)

2.3胃腸功能對比 觀察組術(shù)后初次排便時乳酸桿菌較對照組多，大腸埃希菌較對照組少，術(shù)后初次排氣排便及腸鳴音恢復(fù)時間均較對照組短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后胃腸功能對比(±s)

3 討論

食管癌患者術(shù)后因無法自主經(jīng)口進食、手術(shù)創(chuàng)傷及腫瘤的高消耗狀態(tài)等多種因素均導(dǎo)致機體出現(xiàn)持續(xù)性營養(yǎng)負平衡狀態(tài)，及時予以合理的營養(yǎng)支持是改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵。腸內(nèi)營養(yǎng)支持因能有效補充機體術(shù)后所需營養(yǎng)物質(zhì)而成為食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)支持的主要方法。以往觀念認(rèn)為，手術(shù)對食管癌患者造成的創(chuàng)傷會對胃腸道吸收功能和胃腸道蠕動功能造成嚴(yán)重影響，食管癌手術(shù)患者均需待消化道功能恢復(fù)正常水平后(即術(shù)后24～72 h)方可予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持[3]。然而大量研究表明[4]，食管癌患者手術(shù)后僅結(jié)腸及胃部會出現(xiàn)消化道麻痹癥狀，術(shù)后6～12 h患者胃腸功能可恢復(fù)蠕動，且在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，理想的腸內(nèi)營養(yǎng)值支持應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)開始。為此，本研究將探討術(shù)后24 h和術(shù)后24～72 h予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持對食管癌患者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及胃腸功能的影響。

術(shù)后24 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持是基于術(shù)后胃部和結(jié)腸出現(xiàn)消化道麻痹狀態(tài)是短暫的，且胃腸蠕動功能尚存在的理論基礎(chǔ)，更符合胃腸恢復(fù)的生理性原則，進而增加局部血流量，改善胃腸道血流循環(huán)，促進胃腸蠕動以維持腸黏膜完整性，防止菌群失調(diào)使機體免疫功能得到最大程度保護的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

Alb、PA及TF是反映機體營養(yǎng)狀況的血清學(xué)指標(biāo)。本研究中，觀察組術(shù)后Alb、PA及TF水平較對照組高，說明術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善患者營養(yǎng)狀況。分析原因：術(shù)后24 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腸黏膜進行刺激，促進胃腸道蠕動，促進胃腸功能快速恢復(fù)；另外，早期對腸道進行刺激可使腸道內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，增加腸道激素合成和釋放，提高消化道各器官的血流量，使機體對營養(yǎng)能更好的攝取，進而改善營養(yǎng)狀態(tài)。

食管癌手術(shù)營養(yǎng)狀況和機體免疫應(yīng)答功能具有直接關(guān)系[5]，手術(shù)創(chuàng)傷會抑制機體免疫應(yīng)答功能，而營養(yǎng)低下則會對免疫細胞的成熟造成影響，甚至影響免疫球蛋白的釋放而對免疫應(yīng)答反應(yīng)進一步抑制。T淋巴細胞在細胞免疫應(yīng)答過程中具有重要意義。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均為T淋巴細胞中反應(yīng)機體免疫應(yīng)答水平的因子。本研究中，觀察組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較對照組高，說明與術(shù)后24～72 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，術(shù)后24 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持能進一步改善機體免疫功能?？赡芘c術(shù)后24 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持能使機體經(jīng)腸道補充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，從而對腸粘膜屏障的完整性進行早期保護。另外，術(shù)后24 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持可刺激胃腸激素分泌，進而增加免疫球蛋白的分泌水平，以改善機體免疫功能。

正常情況下，機體腸道黏膜營養(yǎng)供應(yīng)30%來源于腸系膜動脈內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，而70%的營養(yǎng)供應(yīng)來源于自身腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)[6]。為此，良好的腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)是確保腸黏膜屏障、生物屏障和免疫屏障完整性及維持腸道菌群平衡、促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的關(guān)鍵。食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷會對機體血流動力學(xué)造成不同程度的影響，進而影響腸系膜動脈血流灌注。同時術(shù)后長時間禁食則對機體腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)供給造成影響，進一步損傷腸黏膜屏障功能，導(dǎo)致腸道菌群移位，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[7]。乳酸桿菌和大腸埃希菌分別為腸道內(nèi)生理優(yōu)勢菌群和條件致病菌群[8]。本研究中，觀察術(shù)后初次排便時乳酸桿菌較對照組多，大腸埃希菌較對照組少，術(shù)后初次排氣排便及腸鳴音恢復(fù)時間均較對照組短，說明與術(shù)后24～72 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，術(shù)后24 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持能進一步調(diào)節(jié)機體腸道菌群和促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。分析原因：24 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持可增加胃腸道血流量，不僅能改善胃腸道血流循環(huán)，進而促進胃腸蠕動同時能促進腸道黏膜屏障功能的恢復(fù)，降低腸道細菌異位發(fā)生風(fēng)險。同時能避免術(shù)后機體腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)供給失常，盡早緩解手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷而引起的腸道功能紊亂。

綜上所述，食管癌術(shù)后24 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持可早期提供營養(yǎng)支持，改善機體營養(yǎng)功能，提高免疫功能，促進胃腸功能恢復(fù)。