劉 婷

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科，河南 鄭州 450000)

腦癱是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損而引起的一組非進(jìn)行性綜合征為主要表現(xiàn)的疾病，在兒童中具有較高的發(fā)病率。流涎是腦癱患兒常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)25 %～35 %[1]。因中樞神系統(tǒng)損傷造成口腔肌群協(xié)調(diào)功能發(fā)生障礙，是腦癱患兒流涎癥主要的原因。除對(duì)癥治療外，配合口部運(yùn)動(dòng)干預(yù)是改善流涎的關(guān)鍵。但臨床研究發(fā)現(xiàn)僅通過(guò)機(jī)械性吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練，難以使患兒積極配合，進(jìn)而導(dǎo)致流涎癥狀改善效果不佳[2]?；谟螒蛲嫠Ｊ莾和奶煨?，故本研究將口肌訓(xùn)練融入游戲中，制定不同口肌訓(xùn)練游戲內(nèi)容，使患兒在游戲中訓(xùn)練吞咽功能。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 經(jīng)患兒及家屬同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2019年5月至2019年11月105例腦癱伴有流涎癥、吞咽功能患兒為研究對(duì)象，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組(n=52)和觀(guān)察組(n=53)。對(duì)照組，男24例，女28例；年齡4～10歲，平均年齡(6.36±2.01)歲；教師流涎分級(jí)法(TDS)分級(jí)：Ⅴ級(jí)8例，Ⅳ級(jí) 29 例，Ⅲ級(jí)15例；腦癱類(lèi)型：痙攣型32例，不隨意運(yùn)動(dòng)型8例，共濟(jì)失調(diào)型6例，肌張力低下型4例，其他2例。觀(guān)察組，男25例，女28例；年齡5～10歲，平均年齡(6.39±2.03)歲；TDS分級(jí)：Ⅴ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)16例；腦癱類(lèi)型：痙攣型31例，不隨意運(yùn)動(dòng)型9例，共濟(jì)失調(diào)型7例，肌張力低下型4例，其他2例。上述資料兩組患兒對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》中關(guān)于腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；TDS分級(jí)為Ⅲ級(jí)～Ⅴ級(jí)者；韋氏智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果70 分以上者；年齡3歲以上者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并口腔感染者；合并聽(tīng)力障礙者；嚴(yán)重智力低下者；單純口咽部畸形引起的流延者；依從性差，無(wú)法完成整個(gè)干預(yù)過(guò)程者。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 予以吞咽功能訓(xùn)練。(1)發(fā)音器官訓(xùn)練：協(xié)助患兒進(jìn)行咂唇、鼓腮、噘嘴等動(dòng)作；同時(shí)指導(dǎo)其將舌頭盡量向外伸展，并且伸出的舌頭從上，下，左，右各方向進(jìn)行擺舌及舌后縮力量訓(xùn)練，及閉口性咀嚼運(yùn)動(dòng)；(2)發(fā)音訓(xùn)練：交替指導(dǎo)患兒發(fā)“a” 、“wu” 、“f” 等張口和縮唇聲音；(3)鼓腮練習(xí)：借助口哨或肥皂水，進(jìn)行吹哨子和肥皂泡吹氣訓(xùn)練，鍛煉患兒對(duì)氣流的控制；(4)被動(dòng)手法訓(xùn)練：患兒若不能完成發(fā)音器官訓(xùn)練，則由治療師采用紗布裹壓舌板的方式 ，對(duì)患兒不同方向的舌運(yùn)動(dòng)進(jìn)行刺激；(5)吞咽模式訓(xùn)練：舌根、軟腭及咽壁等部位采用冰棉棒進(jìn)行刺激，然后指導(dǎo)其做吞咽訓(xùn)練，增加感覺(jué)信息輸入，透發(fā)吞咽放射及強(qiáng)化吞咽功能。每次30 min，1次/d，連續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.2.2觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以口肌訓(xùn)練游戲。入組患兒家長(zhǎng)需全程參與口肌游戲確?；純侯^部、軀干處于穩(wěn)定狀態(tài)。(1)在鏡像視覺(jué)下指導(dǎo)日常生活活動(dòng)：①盥洗游戲：與患兒口含水并比較含水時(shí)間，訓(xùn)練患兒唇閉合的控制能力，每次5 min；指導(dǎo)患兒用牙刷依次輕柔刷擦從口周-雙唇-牙齒-牙齦-兩側(cè)頰黏膜-硬顎及舌面；同時(shí)利用材質(zhì)不同的卡通毛巾配合不同溫度的水依次擦洗前額-面頰-口周-下頜-前后頸，從不敏感部位過(guò)渡到敏感部位進(jìn)行刺激，同時(shí)注意把握刺激力度。②進(jìn)餐游戲：備好顏色鮮艷，種類(lèi)豐富的食物，以冰棒棒糖為例，引導(dǎo)患兒伸舌舔吸，將冰棒棒糖沿軟腭、舌根及咽后壁依次滑動(dòng)刺激。同時(shí)指導(dǎo)患兒用舌體將棒棒糖卷起進(jìn)行前后左右訓(xùn)練；另外，根據(jù)患兒咀嚼吞咽能力予以不同種類(lèi)的食物，讓患兒嘗試食物的酸甜苦辣，同時(shí)提醒患兒咽口水，每次5 min。(2)嘴巴運(yùn)動(dòng)會(huì)：①唇部舉重：將壓舌板夾住雙唇，嘴唇緊閉夾住壓舌板，利用檸檬片作啞鈴，根據(jù)患兒唇肌力量增加檸檬片數(shù)量，每次5 min；②射球門(mén)游戲：用不同顏色的紙制作足球和球門(mén)，按照球和球門(mén)的顏色對(duì)應(yīng)吹進(jìn)，誘發(fā)下頜反射，每次5 min；③小動(dòng)物模仿：示范動(dòng)物叫聲，患兒模仿，模仿老虎嘴巴張大叫、模仿熊貓吃竹子練習(xí)嚼咀動(dòng)作、小狗伸舌哈氣，使軟腭上抬，每次5 min。1次/d，連續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.3觀(guān)察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)流涎情況干預(yù)效果[4]：采用TDS評(píng)價(jià)。流涎成線(xiàn)地流，胸前弄濕為Ⅴ級(jí)；經(jīng)常流涎但不成線(xiàn)為Ⅳ級(jí)；不時(shí)流涎為Ⅲ級(jí)；小量流涎為Ⅱ級(jí)；不流涎為Ⅰ級(jí)。其中流涎癥狀無(wú)改善為無(wú)效；流涎癥狀減輕1級(jí)者為有效；流涎癥狀減輕 2 級(jí)及以上或達(dá)到Ⅰ級(jí)流涎分級(jí)法標(biāo)準(zhǔn)者為顯效?？傆行?[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100 %。(2)吞咽功能改善情況：干預(yù)前后采用洼田飲水試驗(yàn)(飲用20 mL溫水并記錄所用時(shí)間和嗆咳情況，總分1～5分，得分越低則吞咽功能越好)和數(shù)字化吞咽造影檢查(VFSS)，總分0～10分，得分越高則吞咽功能越好。

2 結(jié)果

2.1訓(xùn)練效果 觀(guān)察組干預(yù)后有效率94.34 %高于對(duì)照組80.77 %，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.456，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒流涎干預(yù)效果對(duì)比[n( %)]

2.2吞咽功能 觀(guān)察組干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較對(duì)照組低，VFSS評(píng)分較對(duì)照高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后吞咽功能評(píng)分對(duì)比(±s，分)

3 討論

流涎癥是腦癱患兒的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由于口腔肌群間運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能障礙、口咽括約肌功能不全進(jìn)而使患兒不能正常通過(guò)吞咽清除口腔內(nèi)唾液所致。研究表明[4]，對(duì)口面部功能進(jìn)行訓(xùn)練可提高口面部感知功能及運(yùn)動(dòng)區(qū)域的敏感性，進(jìn)而協(xié)調(diào)面部吞咽肌群，促使吞咽功能提高，以緩解流涎癥狀。吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練是以運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育為原理，刺激下顎、唇及舌的正常運(yùn)動(dòng)，從而提高軟腭及口咽部敏感性，提高吞咽反射，改善吞咽功能的方法。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該訓(xùn)練模式枯燥乏味，患兒主動(dòng)參與度不高，而導(dǎo)致其吞咽功能改善緩慢。為此，探求更為合理的干預(yù)方式顯得十分重要。

口肌訓(xùn)練游戲是將口腔訓(xùn)練融入游戲中，其中在鏡像視覺(jué)下盥洗游戲能通過(guò)含水訓(xùn)練患兒唇閉合的控制能力，對(duì)口周部位擦刷能引導(dǎo)患兒從不敏感部位向敏感部位過(guò)渡，強(qiáng)化皮膚、肌肉等部位神經(jīng)感應(yīng)，從而使大腦神經(jīng)感覺(jué)靈敏度得以提高，增強(qiáng)患兒口面部感知覺(jué)；進(jìn)餐游戲中通過(guò)不同味道、顏色、形狀等食物對(duì)患兒口腔進(jìn)行感覺(jué)和知覺(jué)的刺激，同時(shí)促使患兒對(duì)食物敏感性進(jìn)一步提高，在咀嚼和吞咽食物過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)刺激腭舌弓相應(yīng)吞咽肌群的敏感性增強(qiáng)，從而強(qiáng)化吞咽功能；唇部舉重中通過(guò)雙唇閉合橫夾壓舌板抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增強(qiáng)唇部肌力[5]；射球門(mén)游戲能提高對(duì)氣流的控制能力進(jìn)而刺激下頜反射性上抬，減少上下唇回縮，促進(jìn)唇部閉合以減輕流延癥狀；小動(dòng)物模仿能模仿動(dòng)物張嘴、咀嚼中，促使口唇閉合，使患兒在富有趣味性的游戲中主動(dòng)參與口咽部訓(xùn)練，進(jìn)而改善吞咽功能和流延癥狀。本研究采用TDS評(píng)分對(duì)流延癥狀改善效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，觀(guān)察組干預(yù)后有效率94.34 %高于對(duì)照組80.77 %，說(shuō)明口肌訓(xùn)練游戲結(jié)合吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練應(yīng)用于腦癱患兒流涎癥中可提高干預(yù)效果，與曾麗玉[6]研究結(jié)果一致。

機(jī)體吞咽活動(dòng)由口腔、咽喉部和食管肌肉等興奮和抑制過(guò)程的體現(xiàn)，吞咽過(guò)程的協(xié)調(diào)性與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞密切相關(guān)。腦癱患兒由于中樞神經(jīng)受損，導(dǎo)致口腔肌肉協(xié)調(diào)功能發(fā)生障礙，吞咽過(guò)程的起始至口腔受到明顯阻礙，引起吞咽功能障礙。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]，與正常兒童相比，腦癱流涎患兒并沒(méi)有分泌過(guò)量的唾液。腦癱患兒往往因口腔肌肉和肌群間協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)能力降低，導(dǎo)致唾液吞咽時(shí)受到阻礙，加之患兒口腔內(nèi)感覺(jué)功能進(jìn)一步下降而導(dǎo)致流涎發(fā)生。為此，合理的訓(xùn)練是改善患兒吞咽功能的關(guān)鍵。洼田飲水試驗(yàn)和VFSS量表是評(píng)價(jià)吞咽障礙情況的常見(jiàn)量表，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分與吞咽功能負(fù)相關(guān)，VFSS評(píng)分與吞咽功能呈正相關(guān)。本研究中，觀(guān)察組干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較對(duì)照組低，VFSS評(píng)分較對(duì)照高，說(shuō)明口肌訓(xùn)練游戲結(jié)合吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練應(yīng)用于腦癱患兒流涎癥中可改善吞咽功能。分析原因：吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練中通過(guò)發(fā)音器官訓(xùn)練、被動(dòng)手法訓(xùn)練及吞咽模式訓(xùn)練能提高患兒咽部吞咽反射的靈敏性，通過(guò)對(duì)口腔周?chē)つw進(jìn)行冷刺激，從而促使神經(jīng)元興奮性提高，增加感覺(jué)輸入，從而重組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能。且研究表明[7]，對(duì)唇及舌肌進(jìn)行力量訓(xùn)練可增加口腔肌肉數(shù)量和體積，進(jìn)而使口腔形成強(qiáng)有力的“扳機(jī)點(diǎn)”，神經(jīng)中樞將迅速接受刺激反饋信息，而形成有效的吞咽反射，以改善吞咽功能?？诩∮?xùn)練游戲以吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練為基礎(chǔ)，將訓(xùn)練融入游戲中，使患兒在游戲玩耍過(guò)程中，協(xié)調(diào)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等多感官共同參與訓(xùn)練。其中唇部舉重中利用雙唇閉合橫夾壓舌板，同時(shí)以檸檬片為雙側(cè)啞鈴并逐漸增加其重量，能增強(qiáng)唇部肌力達(dá)到抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果，射門(mén)游戲能協(xié)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)，提高對(duì)氣流控制能力增強(qiáng)下頜反射；動(dòng)物模仿中的伸舌哈氣、張嘴等動(dòng)作可上抬下顎的同時(shí)下推下顎，使口唇得以閉合，進(jìn)而改善吞咽功能。另外，腦科學(xué)研究表明[8]，愉悅、興奮的游戲可增強(qiáng)兒童大腦生物電信號(hào)，同時(shí)能促使大腦穩(wěn)定回路的有效連接，從而提高認(rèn)知發(fā)展?？诩∮?xùn)練游戲中貫穿游戲，使整個(gè)治療活動(dòng)充滿(mǎn)趣味性，同時(shí)增加流涎患兒在功能訓(xùn)練中積極主動(dòng)，在一定程度對(duì)改善吞咽功能具有積極作用。

綜上所述，口肌訓(xùn)練游戲結(jié)合吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練應(yīng)用于腦癱患兒流涎癥中通過(guò)將口肌訓(xùn)練融入游戲中，以減輕流延癥狀，改善吞咽功能。