林曉敏,劉杼升,陳世準

(肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000)

2020年新型冠狀病毒肺炎席卷全球，是一次全球范圍內(nèi)的重大衛(wèi)生公共事件，開始報道于中國武漢，初步研究發(fā)現(xiàn)病毒起源于蝙蝠，為一種新型冠狀病毒，與目前已知的SARS - CoV 以及 MERS - CoV 有一定的相似性，但其傳染性和早期臨床癥狀有所不同[1]。目前為止對該病毒暫無特效藥物治療，臨床上多以對癥及中藥治療為主。我國經(jīng)驗性應用氯喹取得一定療效，但臨床療效評價不一，未獲得肯定的循證醫(yī)學證據(jù)。肇慶市第一人民醫(yī)院為廣東省肇慶地區(qū)新冠肺炎定點診治醫(yī)院，自疫情發(fā)生以來至2020年5月6日止共收治新冠病毒感染病例23例，病例中復陽率較高，達到43.48 % (10/23)。本文回顧性分析感染新冠病毒病例的臨床特點與藥物治療情況，并深入探討復陽病例特點，報告如下。

1 對象及方法

1.1研究對象 對2020 年1月23日至2020 年5月6日我院治愈出院的新冠病毒感染患者共23例進行回顧性分析，包括患者年齡、性別、合并疾病、臨床癥狀、血液異常指標、治療藥物、第一次治療轉(zhuǎn)陰時間、第一次復陽時間、治療過程中肝腎損害情況。

1.2診斷標準 依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》診斷標準，排除常見細菌、真菌、血管炎、肺部腫瘤等肺部常見疾病。(1)入院時呼吸道或血液標本實時熒光RT-PCR檢測核酸陽性。(2)出院標準：體溫恢復正常且時間超過3 d，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1 d)。

1.3統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用描述性分析，用相對數(shù)及百分比表示；對第一次陰轉(zhuǎn)時間及第一次復陽后陰轉(zhuǎn)時間分別進行正態(tài)分析，再以兩個相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗方法分析比較兩者差異。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況 共計23例患者，其中男性13例，女性10例；年齡最小3歲，最大65歲；無癥狀感染者4例，確診新冠肺炎病例19例，其中普通型17例，重癥2例，其中有5例合并其他病菌感染(支原體1例，Q熱1例，肺炎衣原體1例，嗜肺軍團菌抗體陽性1例，醫(yī)院獲得性肺炎1例)，合并其他基礎(chǔ)疾病共1例(有支氣管哮喘、高血壓基礎(chǔ))。見表1。

表1 患者一般情況(n=23)

*支原體1例，Q熱1例，肺炎衣原體1例，嗜肺軍團菌抗體陽性1例，醫(yī)院獲得性肺炎1例

2.2臨床表現(xiàn)與用藥 23例新冠患者臨床表現(xiàn)，咳嗽39.13 %(9/23)、發(fā)熱69.57 %(16/23)、乏力 30.43 %(7/23)、咽痛/咽干/咽癢21.74 %(5/23)、流涕4.35 %(1/23)、氣促26.87 %(6/23)，其中肺部有炎癥病灶的占82.61 %(19/23)。所有病人均使用克力芝(洛匹那韋利托那韋片)、利巴韋林、奧司他韋、阿比多爾、磷酸氯喹、等抗病毒藥物的一種或幾種組合；23例病人均使用中藥方劑治療；23例患者均獲得治愈，治愈率100 %；第一次轉(zhuǎn)陰時間最短4 d，最長33 d；第一次陰轉(zhuǎn)后復查結(jié)果陽性共11例(其中口咽拭子復陽4例，鼻咽拭子復陽4例，肛拭子復陽3例)復陽后患者均無明顯不適，第一次復陽后到再次轉(zhuǎn)陰時間最短5 d，最長28 d。結(jié)果見表2。以第一次患者陰轉(zhuǎn)時間與第一次復陽后陰轉(zhuǎn)時間兩組數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析，先對第一次陰轉(zhuǎn)時間及第一次復陽后陰轉(zhuǎn)時間分別進行正態(tài)分析發(fā)現(xiàn)第一次陰轉(zhuǎn)時間呈正態(tài)分布，但第一次復陽后陰轉(zhuǎn)時間呈偏態(tài)分布，隨后以兩個相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗，分析比較發(fā)現(xiàn)兩者無統(tǒng)計學意義(Z=-0.306,P>0.5)，其中有一例患者第一次陰轉(zhuǎn)后再次復查第二次復陽總病程達69 d，提示個別病例會出現(xiàn)反復復陽。見表3。

表2 患者臨床表現(xiàn)(n=23)

表3 第一陰轉(zhuǎn)時間與第一次復陽后陰轉(zhuǎn)時間

2.3實驗室檢查資料 所有出院的新型病毒肺炎病例均進行血常規(guī)、血沉、肝功能、腎功能、降鈣素原(PCT)等檢查，結(jié)果異常見表4。由表4可見23例患者主要異常集中在淋巴細胞比例降低、血沉升高及治療過程中肝功能異常等方面。

表4 實驗室檢查(n=23)

2.4抗生素 23例患者中有1例合并醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，住院期間使用了抗菌藥物(頭孢曲松、莫西沙星)，其余22例均以抗病毒及中藥治療為主，沒有出現(xiàn)嚴重敗血癥及多器官功能衰竭。

2.5氧療及呼吸支持 出院病例中有2例重癥患者使用高流量濕化治療儀+鼻導管序貫吸氧及其他抗感染、輸注丙種免疫球蛋白等處理措施后癥狀改善，另外1例普通型患者吸氧7 d后好轉(zhuǎn)。

2.6治療過程中不良反應 新冠患者目前均以廣譜抗病毒+中藥治療為主，暫無特效藥物治療；治療過程中有16例出現(xiàn)了膽紅素升高(其中7例在治療前已有直接膽紅素輕度升高)，以直接膽紅素升高為主，升高范圍在5.1 μmol/L～8.9 μmol/L之間，均為輕度升高為主，未達正常參考數(shù)值的一倍；治療過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高7例，范圍在40.4 U/L～ 71.4 U/L，暫無發(fā)現(xiàn)有肌酐異常及心肌酶異常。

3 討論

新型冠狀病毒主要傳播途徑包括經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[2]。本院收治23例患者中全部都有湖北或相關(guān)人員接觸史，均屬于輸入性病例，大部分病人沒有基礎(chǔ)疾病，有1例合并支氣管哮喘、高血壓，發(fā)病年齡從3歲到65歲均有發(fā)病，提示該病毒人群均易感。發(fā)病后患者多以咳嗽、發(fā)熱、乏力、氣促等幾大癥狀為首發(fā)癥狀，部分病例無發(fā)熱，這與國內(nèi)武漢地區(qū)病例報道一致[3]，與一般呼吸道癥狀容易混淆，提示一般商場或?qū)W校、小區(qū)單純以體溫作為唯一防控措施非常容易出現(xiàn)病例遺漏。目前核酸檢測仍然作為新冠肺炎確診的“金標準”，但在目前條件下難以開展全社會核酸檢查的前提下對高危地區(qū)及有流行病例接觸史的病人應檢盡檢對人群防控有積極作用。

新型冠狀病毒肺炎患者大部分均有肺部炎癥表現(xiàn)，但臨床癥狀不一定與肺部影像學相符，提示該病毒具有較強隱蔽性，臨床上遇到可疑病毒性肺炎病人需做好個人防護后再接觸病人。實驗室檢查方面淋巴細胞比例降低常見，國內(nèi)文獻報道新冠肺炎病人流式細胞學檢測發(fā)現(xiàn)，CD4+和CD8+T淋巴細胞均有不同程度的下降，40 %左右患者出現(xiàn)CD4+T淋巴細胞減少[3]，這與其他常見呼吸道病毒，如腺病毒、流感病毒的淋巴細胞表現(xiàn)大致相似，但23例患者中只有1例出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎，可能與本地區(qū)患者合并癥少，多為健康成人相關(guān)，程克斌[3]等人研究發(fā)現(xiàn)合并高血壓、糖尿病、冠心病、COPD 等基礎(chǔ)疾病的患者是新冠肺炎的高危人群，也是發(fā)展為重癥病人的危險因素之一。

藥物方面，目前新冠肺炎暫無特效藥物，臨床上多以阿比多爾片、磷酸氯喹片、洛匹那韋、利托那韋片、利巴韋林片及中藥等治療為主，23例患者均使用一種及多種抗病毒藥物組合治療。第一次核酸陰轉(zhuǎn)最短4 d，最長33 d，用藥后核酸陰轉(zhuǎn)時間平均為13.57 d，2例重癥患者陰轉(zhuǎn)時間分別為10 d及22 d，因重癥病例數(shù)少，未進行病情輕重與陰轉(zhuǎn)時間相關(guān)性統(tǒng)計學分析。我院使用多聯(lián)抗病毒藥物及中藥治療后患者臨床癥狀均可緩解。漆國棟等人[4]研究發(fā)現(xiàn)蓮花清瘟結(jié)合西醫(yī)方案對 COVID-19 普通型患者的有效率較高，但只是對臨床癥狀緩解方面有效，對疾病病程、危重癥轉(zhuǎn)化率方面暫無相關(guān)證據(jù)表明有效。

本研究中發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病后有相當比例的患者存在轉(zhuǎn)氨酶升高，治療前直接膽紅素升高7例，治療過程中直接膽紅素升高16例，可能與病毒對肝臟存在損害，治療過程中部分藥物因素導致部分患者出現(xiàn)膽紅素輕度升高有關(guān), 與鐘南山團隊報道一致[5]。1例患者出現(xiàn)CKMB升高，但該患者未發(fā)展為重癥病例，經(jīng)過對癥處理后緩解。國內(nèi)報道部分患者可出現(xiàn)血清乳酸脫氫酶升高[6]、氮質(zhì)血癥升高，6 %左右的患者出現(xiàn)血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高，提示該病毒對肝臟、心臟、腎臟均有損害，這與病毒感染人體后出現(xiàn)全身炎癥反應及免疫系統(tǒng)損傷有關(guān)[7]。

本研究中相當一部分病例出現(xiàn)核酸陰轉(zhuǎn)后復陽的情況，但復陽病例多無自覺癥狀，復陽后再次陰轉(zhuǎn)與第一陰轉(zhuǎn)時間分析無統(tǒng)計學意義，表明病毒在復陽后可再次在人體內(nèi)重新活動，提示病毒在人體內(nèi)有相當長的感染期。本研究病例數(shù)較少，且缺乏復陽后相關(guān)影像學資料，故本研究存在局限性，下一步研究該部分復陽病例的病例特點及傳染性方面對疾病防控有重要意義。

在當前全球疫情加速傳播背景下，預防全球性輸入病例為重中之重,本研究旨在對本地區(qū)的新型冠狀病毒肺炎病人進行臨床特征分析及總結(jié)，對臨床診斷、防控提供一定參考價值。