楊林 羅定強(qiáng) 彭海旭 徐曉勤

（成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 四川 成都 610213）

腦卒中是一類死亡率和致殘率高且嚴(yán)重危害人類健康的疾病，因此腦卒中的預(yù)防以及卒中后預(yù)防再次發(fā)生顯得更加重要，有研究報(bào)道高同型半胱氨酸血癥、動(dòng)脈硬化、短暫腦缺血發(fā)作、高血壓、房顫、男性、年齡、糖尿病、缺血性心臟病為腦卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[1]。

近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高與平均壽命的逐年增長(zhǎng)，臨床高血壓、高血脂、糖尿病的患者發(fā)病率也成逐年遞增趨勢(shì)，因而腦卒中的發(fā)病率也隨之增加，特別是腦卒中復(fù)發(fā)的患者比例也明顯增多。本文旨在138 例腦卒中患者中，動(dòng)態(tài)隨訪2 年腦卒中復(fù)發(fā)的情況、相關(guān)危險(xiǎn)因素以及超聲對(duì)其頸動(dòng)脈的內(nèi)徑變化及內(nèi)中膜厚度進(jìn)行分析，為有效預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)提供重要的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2014 年2 月—2017 年1 月收治的138 例腦卒中患者，男85 例，女53 例，年齡均在46 ～82 歲間，平均年齡（58.5±4.3）歲。其中腦卒中復(fù)發(fā)43 例為觀察組；未復(fù)發(fā)的95 例為對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中及復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組[2]制定的各項(xiàng)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)頭暈或肢體麻木等臨床診斷，并經(jīng)頭部CT 或MRI 證實(shí)。復(fù)發(fā)：患者原有的病情穩(wěn)定或改善24h后出現(xiàn)新的神經(jīng)體征或癥狀并符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT 或MRI 證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者具有非血管性病因、癲癇病史，心肝腎功能障礙、惡性腫瘤、無嚴(yán)重的肝腎功能損害、甲狀腺功能亢進(jìn)。

1.3 二維超聲對(duì)頸動(dòng)脈觀測(cè)方法

患者平臥位，頭稍偏向?qū)?cè)，選用Philips HD11-XE 超聲診斷儀高頻探頭（5 ～12MHz）對(duì)兩組受檢者行頸動(dòng)脈超聲檢查，在頸總動(dòng)脈分叉處近心端2.0cm 處測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)徑（舒張期和收縮期）、內(nèi)中膜并對(duì)其記錄。所有檢查及測(cè)量由相同的經(jīng)過培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

1.4 隨訪

隨訪患者記錄其年齡、性別、既往史、血壓、血脂、血糖、體重、吸煙等，采用門診、電話等方式進(jìn)行卒中2 年隨訪并記錄患者的情況。兩組患者在年齡、性別等一般資料上比較無顯著差異（P ＞0.05）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 腦卒中患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的人數(shù)（占比）及控制情況，2 年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率約43 人（31.16%），腦卒中復(fù)發(fā)的患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素方面，高血糖、高血壓患病率較高，高血脂、肥胖患病率次之，吸煙患者患病率最低，控制率均較低，見表1。

表1 腦卒中患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素及控制情況[n（%）]

2.2 腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素中高血壓、高血脂、高血糖具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。年齡、性別、吸煙、肥胖不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），見表2。

表2 腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素的單個(gè)因素分析[n（%）]

2.3 腦卒中復(fù)發(fā)的患者和未復(fù)發(fā)的患者的頸動(dòng)脈內(nèi)徑（縮期Ds 和舒張期Dd）不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），兩組的內(nèi)中膜厚度（IMT）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組受檢者高頻超聲檢查相關(guān)參數(shù)對(duì)比分析（±s，mm）

表3 兩組受檢者高頻超聲檢查相關(guān)參數(shù)對(duì)比分析（±s，mm）

項(xiàng)目觀察組（n=43） 對(duì)照組（n=95）tP Ds7.3±1.26.4±0.80.359＞0.05 Dd6.5±1.15.9±0.90.639＞0.05 IMT1.1±0.30.6±0.23.292＜0.05

3.討論

缺血性腦卒中在我國發(fā)病率較高，腦卒中的二級(jí)預(yù)防目的是提高腦卒中患者治療的依從性，有效的干預(yù)和控制器危險(xiǎn)水平，降低再發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率約31.16%，發(fā)生比例較高，在腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素中，高血糖及高血壓患者患病率較高，高血脂、肥胖次之，吸煙較低，但其控制率均較低，因此腦卒中的二級(jí)預(yù)防需要進(jìn)一步的提升。

高血壓是腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素之一，血壓高狀態(tài)時(shí)，血流對(duì)動(dòng)脈管壁的壓力明顯增加，導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損害，動(dòng)脈管壁增厚，進(jìn)而形成斑塊，導(dǎo)致血液血流速和方向的改變，導(dǎo)致斑塊的再次脫落，從而發(fā)生腦卒中。高血脂狀態(tài)下，脂質(zhì)和復(fù)合糖類的聚集，纖維組織也隨之發(fā)生增生，且脂質(zhì)也會(huì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中層積聚，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚，斑塊形成、管腔變窄，斑塊脫落導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。高血糖狀態(tài)下，全血粘度顯著增加，紅細(xì)胞的積聚增多，老化的紅細(xì)胞增多，血流速度減慢，紅細(xì)胞淤積、破裂；其次高血糖也可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使血小板在內(nèi)皮細(xì)胞損害處粘附和聚集，從而導(dǎo)致斑塊或血栓形成，長(zhǎng)時(shí)間的高血糖狀態(tài)可增加腦卒中的發(fā)生率[4]。

吸煙是否是腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素目前還有最后的定論，但是戒煙的好處是顯而易見，F(xiàn)ramingham 研究證實(shí)戒煙兩年以上者相對(duì)危險(xiǎn)度明顯下降并在5 年左右達(dá)到非吸煙水平[5]。本文將既往吸煙者和目前吸煙者作為同一個(gè)變量處理，顯示吸煙不是腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素之一，但本文忽略了被動(dòng)吸煙者，因此吸煙是不是腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有待于進(jìn)一步更細(xì)的相關(guān)研究。

針對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的高危人群，因此在腦卒中的二級(jí)預(yù)防中應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的工作，可以有效的預(yù)防腦卒的再次發(fā)生：（1）加強(qiáng)腦卒中患者的健康教育，指導(dǎo)患者自我的調(diào)節(jié)，從而預(yù)防的再次腦卒中的發(fā)生；（2）三高患者定期檢查血糖、血壓及血脂的監(jiān)測(cè)，正規(guī)的治療，及早的進(jìn)行干預(yù)，超聲并對(duì)其頸動(dòng)脈進(jìn)行觀察為其療效提供重要的依據(jù)。（3）改變不良生活習(xí)慣，包括戒煙酒、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、積極合理的健康運(yùn)動(dòng)，對(duì)其預(yù)防也非常重要。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，但越來越多的研究表明。頸動(dòng)脈粥樣硬化可作為了解全身動(dòng)脈硬化的重要窗口。已有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身血管性疾病，主要涉及體循環(huán)中的大中型動(dòng)脈，例如頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈，并累及冠狀動(dòng)脈[6]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，動(dòng)脈粥樣硬化與頸總動(dòng)脈粥樣硬化具有共同的危險(xiǎn)因素，病理基礎(chǔ)及變化發(fā)展一致，通過頸總動(dòng)脈病變可間接反映動(dòng)脈病變情況[7]。有研究證明動(dòng)脈彈性的改變?cè)谘芗膊〉陌l(fā)生發(fā)展過程中有重要作用，血管內(nèi)中膜厚度及動(dòng)脈硬度定量檢測(cè)技術(shù)是發(fā)現(xiàn)早期血管病變的重要工具。該技術(shù)通過對(duì)血管內(nèi)中膜及血管管徑進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)測(cè)量分析，實(shí)現(xiàn)了對(duì)血管內(nèi)中膜及血管彈性的無創(chuàng)定量檢測(cè)，為揭示血管彈性的改變與腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性及尋找早期預(yù)測(cè)提供了重要手段。

目前，臨床上頸動(dòng)脈超聲檢查，已然成為有效監(jiān)測(cè)機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)多見早期篩查手段，不僅有著重復(fù)性好、操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)與敏感性較低的特點(diǎn)，還可以較好展示機(jī)體動(dòng)脈管腔與動(dòng)脈管壁機(jī)構(gòu)、血流的充盈情況與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)的改變，因此并廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)室與臨床研究中。目前，關(guān)于超聲和組織學(xué)方法所得出的IMT 呈現(xiàn)線性相關(guān)性已經(jīng)被證實(shí)。故本次研究中，兩組受檢者均接受頸動(dòng)脈高頻超聲檢查以篩查其頸動(dòng)脈彈性變化。本文顯示腦卒中復(fù)發(fā)的患者和未復(fù)發(fā)的患者的頸動(dòng)脈內(nèi)徑（縮期和舒張期）不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組的內(nèi)中膜具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜合上述，高血脂、高血糖、高血壓仍是腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，超聲可以評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度為腦卒中復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防提供重要的依據(jù)。