張達(dá) 趙燕 李青 楊亞偉 于澤楷 扈新剛

摘要?焦慮癥是臨床上較常見的一種精神障礙性疾病，對人體的身心健康具有重大影響。中醫(yī)根據(jù)其癥狀描述可歸屬于情志類范疇。肝藏血，在志為魂，心主血，在志為神，心肝二臟相互協(xié)調(diào)，血液充足，神魂安定，人的情志才能正常表達(dá)。心肝邪熱亢盛，血不養(yǎng)神，神魂被擾，導(dǎo)致焦慮癥的發(fā)生，本病責(zé)之心肝，所以治療當(dāng)以清肝熱瀉心火、調(diào)血安神為主。五臟制化維持機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡，心肝兩臟邪熱亢盛必然會(huì)受到所不勝臟腑的制約，出現(xiàn)“本化”之象即臨床表現(xiàn)與病機(jī)一致，制約不及則出現(xiàn)“鬼賊之化”的現(xiàn)象即臨床表現(xiàn)與病機(jī)相反。比如肝陽亢盛出現(xiàn)焦慮、口苦、急躁易怒等“本化”之外，還可能兼有喘憋、咳血等肺氣不宣，此為“鬼賊之化”即木極似金，所以在治療焦慮癥的時(shí)候，除治療本化之外，還應(yīng)該兼顧鬼賊之化。

關(guān)鍵詞?焦慮癥;亢害承制;本化;鬼賊之化;血舍神;動(dòng)態(tài)平衡;臟象學(xué)說;五行生克

Abstract?Anxiety disorder is a common mental disorder in clinical practice，which has a significant impact on physical and mental health.According to the description of its symptoms in TCM，anxiety disorder belongs to the category of emotions.The liver stores blood.connected with soul.The heart governs the blood，connected with the spirit.When they are coordinated with each other，the blood is sufficient and the spirit is stable，thus the human emotions can be expressed normally.When the heart and liver have excessive heat，the blood is not nourishing，and the soul is disturbed，which leads to the occurrence of anxiety.This disease roots in the heart and liver，so the treatment should mainly focus on clearing the heat，regulating the blood and calming the nerves.The five internal organs maintain the dynamic balance of the body.Excessive heat in the heart and liver will be restricted by the overwhelming internal organs.The emergence of “intrinsic ization” means that the clinical manifestations are consistent with the pathogenesis.If the restriction is not enough，“the transformation of ghosts and thieves”，means clinical manifestations are opposite to the pathogenesis，will occur.For example，anxiety，bitter mouth，irritability and other “intrinsic ization” of hyperactive liver yang may also be accompanied by wheezing，coughing up blood and other lung-qi obstruction symptoms.This is “the transformation of ghosts and thieves”，which is because that the wood is extremely similar to the gold.Therefore，in the treatment of anxiety，in addition to the treatment of the intrinsic ization，the transformation of ghosts and thieves should also be taken into consideration.

Keywords?Anxiety disorder; Unrestrained excess causing disorders; Intrinsic ization; Transformation of ghosts and thieves; Blood house god; Dynamic balance; Viscera-state theory; Inter-generation and inter-restraint among the five elements

中圖分類號(hào)：R277.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.22.016

焦慮癥是精神科最常見的疾病之一，與遺傳、疾病、社會(huì)心理環(huán)境等多種因素有關(guān)[1]，既可以單獨(dú)發(fā)病，往往是在情緒刺激或者應(yīng)激性事件之后，也可以繼發(fā)于其他疾病，常見的主要有中風(fēng)、糖尿病、心肌梗死等。中醫(yī)并沒有焦慮癥這一疾病名稱，主要?dú)w屬于情志病范疇，與煩躁、不寐、臟躁、卑惵、百合病等疾病密切相關(guān)。筆者基于亢害承制理論從五臟制化的角度出發(fā)，以血舍神為切入點(diǎn)，嘗試對焦慮癥發(fā)生機(jī)制及其論治進(jìn)行分析，希望為焦慮癥的治療提供新思路和新方法。

1?亢害承制理論的含義及發(fā)展歷史

“亢則害，承乃制，制則生化”出自《素問·六微旨大論》，指的是當(dāng)六氣中的某一氣相對亢盛時(shí)對其所勝之氣過度克制而造成害亂，使自然界的五行不能維持正常的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系，便會(huì)受到克制它之氣的約束，使其不過度亢盛為害[2]。

亢害承制作為一個(gè)理論整體，核心就在于承制。后世醫(yī)家對亢害承制進(jìn)行了創(chuàng)新和發(fā)展，并且應(yīng)用到臨床上，用來闡述疾病的發(fā)生和病機(jī)要點(diǎn)等。其中研究較為透徹的是金代醫(yī)家劉完素，一方面，他將自然界的變化規(guī)律和亢害承制理論相結(jié)合，《素問玄機(jī)原病式》中提到的“木極似金，火極似水……水極似土”，比如風(fēng)為六氣之一，五運(yùn)中屬木，木主溫暖和煦，生機(jī)茂盛，風(fēng)勢過大反涼，甚則可折毀樹木，這是因?yàn)槟究菏⒅翗O會(huì)受到金的制約，出現(xiàn)金清肅的特征即木極似金;寒為六氣之一，五運(yùn)中屬水，水的特性柔和靜順，但是寒冷過極則水反結(jié)成冰，形如土石為體的大地一樣，這是因?yàn)樗菏⒅翗O為害，受到土的制約，出現(xiàn)土地堅(jiān)硬的特性即水極似土;另一方面，劉完素將人體的病理和亢害承制理論結(jié)合在一起，并創(chuàng)新性地提出“本化”和“鬼賊之化”[3]來說明疾病的本質(zhì)和現(xiàn)象之間的關(guān)系。當(dāng)疾病的臨床表現(xiàn)和疾病的本質(zhì)相一致，被稱為“本化”，如心火亢盛出現(xiàn)心慌煩躁、口舌生瘡、舌紅苔黃、脈數(shù)等火邪亢盛的現(xiàn)象。若疾病的癥狀和本質(zhì)相反，則是“鬼賊之化”，又稱“兼化“，比如陰氣偏盛之極除有四肢厥冷、脈沉細(xì)無力外兼有兩顴泛紅如妝、口渴喜飲等表象，本質(zhì)是陰盛，癥狀是假熱。

亢害承制理論和人體五臟相結(jié)合，可以用于闡述生理活動(dòng)和病理機(jī)制，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床的治療[4]。悲哀是肺金喜外在的情志表現(xiàn)，痛為心之主，人們在悲傷之時(shí)會(huì)哀痛，是因?yàn)樾幕鹬萍s肺金，防止悲哀過度亢盛而發(fā)生損害[5]。李忠梓在《刪補(bǔ)頤生微論》中[6]根據(jù)五臟生克的理論，針對五臟虛損提出了“資取化源“的治則，比如滋水涵木、培土生金等方法在后世影響深遠(yuǎn)。《醫(yī)經(jīng)溯洄集》[7]創(chuàng)新性地將五運(yùn)六氣和五臟結(jié)合，指出亢害承制是人體協(xié)調(diào)統(tǒng)一的關(guān)鍵，某一臟過度亢盛，都會(huì)收到所不勝之臟的制約，來協(xié)調(diào)機(jī)體的平衡關(guān)系。亢害承制理論的核心在于承制，這一理論可用于治療胸痹、肝癌、失眠、消渴等相關(guān)疾病[8-11]。

2?心肝邪熱亢盛，血不養(yǎng)神是焦慮癥發(fā)生的主要病機(jī)

血舍神指的是血和神關(guān)系密切，神是人具體的思維和情志活動(dòng)[12]。神的正常表達(dá)離不開血的滋潤濡養(yǎng)，人的精神和意識(shí)的正常是臟腑功能協(xié)調(diào)的外在表現(xiàn)，只有血?dú)獬浜?，人體才能夠?qū)ν饨缡挛镒鞒稣_判斷和反應(yīng)。如果血不養(yǎng)心，可以經(jīng)常出現(xiàn)“神”失常的表現(xiàn)，焦慮是“神”失常的主要表現(xiàn)之一，因此養(yǎng)血安神之法在臨床上治療焦慮癥也廣泛使用。正如《雜病源流犀燭》曰“血盛則神明湛一，血衰則神氣昏蒙”[13]指出了血的變化會(huì)引起人體精神活動(dòng)的變化，如果化生血的來源不足，心失所養(yǎng)，就會(huì)出現(xiàn)心慌、失眠、煩躁、神志恍惚等精神異常的表現(xiàn)，臨床上常以健脾養(yǎng)血的藥物比如茯苓、甘草等為主[14];除血虛之外，情志過極等多種病因?qū)е滦盁醿?nèi)入血分，上擾心神也會(huì)出現(xiàn)焦慮不寐等精神活動(dòng)異常[15]，佐以清熱涼血之藥物比如丹參、赤芍等效果為佳[16-17]。

肝藏血，在志為魂，心主血，在志為神，神與魂皆離不開血的滋養(yǎng)，血盛則神旺，血虛則神衰。在五行上來說，木生火，肝血充足，肝體才能柔潤，心才能更好地發(fā)揮行血的功能，只有血充足，“神”才能夠正常表達(dá)。情志刺激等病因?qū)е赂螝庖子谟魷窌尺_(dá)，疏泄失調(diào)，肝木亢害[18]，或氣郁日久化火引動(dòng)肝火，肝陽亢盛，母病及子，也會(huì)造成心火亢盛，火性主動(dòng)導(dǎo)致心不藏神，出現(xiàn)與焦慮癥相關(guān)的精神活動(dòng)異常，比如煩躁、心悸心慌等表現(xiàn)。因此焦慮癥的主要病位在心肝[19]，邪熱是主要致病因素[20]，心肝火旺是焦慮癥發(fā)生的主要原因[21]，心肝邪熱亢盛，血不養(yǎng)神是焦慮癥的主要病機(jī)，在治療此證型的焦慮癥，清心肝邪熱，養(yǎng)血安神是主要的治療方法[22]。

3?他臟亢害，影響心肝

《素問玄機(jī)原病式》載“我子能制鬼賊”，我子即我所生者，克我者為鬼賊，指的是在病理?xiàng)l件下，多種病因?qū)е挛?、我之子、鬼賊三者之間的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，則會(huì)出現(xiàn)“本化”或兼有“鬼賊之化”的現(xiàn)象。焦慮癥的主要病位在于心肝，他臟的亢害會(huì)影響心肝二臟的生理功能，影響人體情志活動(dòng)的表達(dá)。

3.1?肺與肝的關(guān)系?肝主疏泄，肺主一身之氣，肺肝兩臟協(xié)調(diào)暢達(dá)全身之氣，所以肺與肝主要與人體的氣機(jī)相關(guān)。依據(jù)五行相生相克，木生火，火克金，肝疏泄正常，心陽旺盛，主動(dòng)主升發(fā)，可以防止肺肅降太過。所以肺肝二臟關(guān)系密切，相互影響。精神刺激，抑郁等原因使肝氣郁滯，肝郁日久化熱，木不生火，心血不足，不能制約肺金，則可以出現(xiàn)木極而似金的現(xiàn)象，出現(xiàn)焦慮、口苦、急躁易怒等肝陽亢盛的表現(xiàn)，這是肝之本化的臨床表現(xiàn)，并兼有肺氣不宣，甚至肺熱的癥狀，比如喘憋、干咳少痰、咯血、聲音嘶啞等焦慮癥軀體性癥狀[23]，是鬼賊之化。所以在治療此類疾病的時(shí)候，疏肝行氣、清瀉肝火等方法是其關(guān)鍵，選方龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散等，除此之外，還應(yīng)該依據(jù)亢害承制的規(guī)律，兼用桑葉、菊花、桔梗等宣肺化痰的藥物。

3.2?脾與肝的關(guān)系?肝屬木易升發(fā)，脾主運(yùn)化，肝脾兩臟協(xié)調(diào)發(fā)展是人體氣血生成和運(yùn)行的重要基礎(chǔ)。依據(jù)五行生克理論，土生金，金克木，所以脾胃運(yùn)化正常，肺肅降有力，可以防止肝升發(fā)太過。在生理?xiàng)l件下，肝主升發(fā)協(xié)助脾胃運(yùn)化，對人體攝入的食物水谷進(jìn)行受納腐熟，氣血生化有源，能夠滋養(yǎng)人體之神。脾胃健運(yùn)則氣血充足，肝血充盛，肝體得以濡養(yǎng)，所以肝脾兩臟相互影響，其中任何一臟出現(xiàn)異常，都會(huì)使另一臟的功能失常，氣血運(yùn)行受礙，人體之“神”異常，出現(xiàn)焦慮等表現(xiàn)。飲食、情志等多種病因?qū)е缕⑽甘軗p，土不生金，肺金不足，無法制約肝木，則可以出現(xiàn)土極似木的現(xiàn)象[24]。外感、情志、飲食等多種原因使脾胃氣機(jī)郁滯，樞機(jī)不利，則會(huì)出現(xiàn)脘腹脹滿、反酸、嘔吐痰涎等脾胃氣滯痰阻的癥狀，這是脾之本化的臨床表現(xiàn)，或兼有表情焦慮、兩脅脹滿、舌苔黃、脈弦數(shù)等肝郁氣滯的表現(xiàn)，為鬼賊之化。所以在治療此證焦慮癥，調(diào)和肝脾是其關(guān)鍵，用香附、柴胡等疏肝行氣解郁之品，化火則可以加菊花、夏枯草等清肝瀉火。

3.3?腎與心的關(guān)系?心為火臟，藏神，腎為水臟，藏精，心陽下行制約腎水之寒，腎水之寒上升制約心陽，人之神得以安，精力才能充沛，反應(yīng)靈敏。從五行生克角度來講，火生土，土克水，心火旺盛，溫暖脾土，脾胃和則交通心腎的樞紐正常運(yùn)行[9]。心火本身的病變會(huì)影響脾土，進(jìn)而樞紐不利，出現(xiàn)心腎不交，火極而似水的現(xiàn)象。情志過極等原因使心火亢盛，出現(xiàn)心慌、表情焦慮、心悸等心火亢盛的表現(xiàn)，這是心之本化的臨床表現(xiàn)，或兼有腎陽虛的癥狀，比如遺尿、陽痿、癡呆等表現(xiàn)，為鬼賊之化。在治療此證焦慮癥，應(yīng)交通心腎，治療可選用交泰丸加減;腎陽虛損癥狀明顯，可用附子、干姜、肉桂等溫腎助陽之品;心火亢盛明顯，可加黃芩、梔子等清心瀉火。

3.4?肺與心的關(guān)系?肺主一身之氣，肺和則全身氣機(jī)通暢，氣行則血行，所以心與肺兩臟的關(guān)系實(shí)際上主要是氣與血的關(guān)系，肺主氣正常有助于血的運(yùn)行，而血濡養(yǎng)肺，使肺氣通和。依據(jù)五行生克制化，金生水，水克火，肺氣通和，腎可以制約心陽亢盛。外感寒邪等導(dǎo)致肺氣失和，金不生水，腎水虧虛，制約心火不足，則可以出現(xiàn)金極似火的臨床表現(xiàn)。外邪等原因使肺氣失和，治節(jié)無權(quán)，血?dú)膺\(yùn)行受到影響，直接擾亂心神，出現(xiàn)表情焦慮、煩躁等神失常的表現(xiàn)[25]，此為肺之本化的臨床表現(xiàn)，或同時(shí)兼有出現(xiàn)心火亢盛的表現(xiàn)，比如口舌生瘡、小便短赤等心火亢盛的表現(xiàn)，為鬼賊之化。所以在治療此類疾病的時(shí)候，應(yīng)清心理肺，選方百合知母湯加減，若兼有心火亢盛的鬼賊之化，應(yīng)選用梔子、牡丹皮、木通、丹參等清心降火，同時(shí)協(xié)調(diào)兩臟，標(biāo)本兼治。

4?思考

亢害承制理論的核心是通過五行制化來維持自然界或者人體的動(dòng)態(tài)平衡，歷代醫(yī)家經(jīng)過實(shí)踐和總結(jié)，證明了亢害承制理論的科學(xué)性和實(shí)用性，給我們的臨床提供了理論指導(dǎo)，讓我們從另一個(gè)角度去認(rèn)識(shí)焦慮癥。但是筆者通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對亢害承制理論的臨床應(yīng)用并不多，而且對其闡述不夠，并沒有真正地深入探討亢害承制理論的根源。以焦慮癥為例，肝藏血，在志為魂，心主血，在志為神，神與魂是人體情志表達(dá)的重要表現(xiàn)，只有心肝二臟相互協(xié)調(diào)，人的情志才能夠正常。心肝二臟中的任何一臟的邪氣亢盛，都會(huì)影響到血?dú)夂拖嚓P(guān)臟腑，進(jìn)而影響神的正常表達(dá)，焦慮癥就是神失常的表現(xiàn)之一。所以在論治此類疾病之時(shí)，可以從心肝兩臟出發(fā)，分析其本化及鬼賊之化的不同情況，為焦慮癥的治療提供新思路。

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（2020-11-18收稿?責(zé)任編輯：王明）