左冬冬，韓鳳娟，郭瀅，趙芳園

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是指具有活性的子宮內(nèi)膜腺體或?qū)m內(nèi)膜間質(zhì)異位到子宮體以外的部位，并在該部位生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血［1］。一般來說，EM為良性疾病，但卻具有類似惡性腫瘤的一些特性生物學(xué)行為，如侵襲、種植、遠(yuǎn)處播散、易于復(fù)發(fā)等。EM可發(fā)生于人體的任何部位，主要位于骨盆的卵巢、子宮和宮骶韌帶，主要癥狀為痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛和不孕等。其臨床主要表現(xiàn)出來的漸進(jìn)性疼痛和包塊，常會(huì)給患者的心理健康帶來問題，如引起情緒低落、過分擔(dān)心、愉悅感喪失和害怕等。病理類型包括腹膜型、深部浸潤(rùn)型和卵巢型。當(dāng)異位的具有活性的子宮內(nèi)膜腺體或?qū)m內(nèi)膜間質(zhì)侵犯卵巢皮質(zhì)并反復(fù)周期性出血，可以形成囊內(nèi)含暗褐色、似巧克力樣糊狀的陳舊性血液囊腫，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（ovarian endometriotic cyst，OEC），又稱巧克力囊腫。OEC 為臨床多發(fā)病，約占EM 的80%以上，其中50%的子宮內(nèi)膜異位囊腫可以累及雙側(cè)卵巢［2］。手術(shù)治療是臨床最常用方法，如微創(chuàng)手術(shù)，如腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、超聲介入、單孔腹腔鏡等［3-5］，但是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位囊腫的特殊性，極易發(fā)生術(shù)后病灶殘留、復(fù)發(fā)、導(dǎo)致不典型增生，甚至發(fā)生惡變，惡變率為0.6%～1.0%［6］。

中醫(yī)學(xué)治療子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床多采用中藥口服、針刺、穴位埋線等方法，均取得良好的療效［7-9］。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，綜述中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的研究進(jìn)展，以期為今后子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床治療和機(jī)制研究提供參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并沒有子宮內(nèi)膜異位囊腫的病名，但根據(jù)其主要臨證表現(xiàn)，可以歸屬于“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕”范疇?！堆C論·瘀血》曰：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕不合，此均屬瘀血之類”?？锢^林教授［10］認(rèn)為，其主要病機(jī)是血瘀，治療上采用活血化瘀、消癥散結(jié)之法。子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的臟腑功能失常，使瘀血留滯于沖任，沖任不暢，胞脈瘀停，瘀積日久，漸成癥疾。因此，瘀血既是本病的病理產(chǎn)物又是致病因素，本病病位在沖任胞宮，病性屬實(shí)，總屬血瘀之癥瘕。魏紹斌教授［11］基于“血不利則為水”理論，結(jié)合婦人自身生理特點(diǎn)及婦科疾病的發(fā)病學(xué)認(rèn)為瘀水互結(jié)為子宮內(nèi)膜異位囊腫型盆腔疼痛的核心病機(jī)，治療當(dāng)化瘀利水并行。叢慧芳教授認(rèn)為［12］，寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥多以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，病機(jī)為伏寒傷腎、致瘀損絡(luò)。寒冷地區(qū)多發(fā)本病，在先天之寒、胎傳之寒、自感之寒的作用下易形成伏寒，待女性內(nèi)在生理及外部條件變化之時(shí)伺機(jī)而發(fā)。臨床中，叢教授常治以溫腎散寒、祛瘀止痛，兼顧溫心陽、通心脈、安心神，多采用中藥內(nèi)服外治相結(jié)合，內(nèi)服選少腹逐瘀湯加減，外治取活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)中藥保留灌腸，還于經(jīng)期針刺地機(jī)、十七椎、三陰交、次髎、內(nèi)關(guān)等穴，可即時(shí)止痛，療效顯著。張婷婷［13］認(rèn)為瘀血阻滯胞宮、沖任為本病的基本病機(jī)，治療應(yīng)注重病證結(jié)合、分清虛實(shí)、因時(shí)制宜等原則，常采用清瘀溫通、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施之法。

2 中醫(yī)藥治療對(duì)子宮內(nèi)膜異位囊腫的作用

2.1 改善臨床癥狀

中醫(yī)藥治療可以明顯改善子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床癥狀。李德翠［14］通過針刺血瘀型卵巢巧克力囊腫術(shù)后患者，評(píng)估針刺在改善患者中醫(yī)癥候、緩解盆腔疼痛、提高生存質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率等方面的臨床療效。結(jié)果，針刺可以改善子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的整體生活質(zhì)量、整體健康狀況、生理領(lǐng)域、自我評(píng)價(jià)方面的評(píng)分；可有效改善血瘀型卵巢巧克力囊腫術(shù)后患者經(jīng)行腹痛、腰部酸痛或腰骶下墜、性交痛、月經(jīng)不調(diào)等的中醫(yī)癥候，緩解血瘀型卵巢巧克力囊腫術(shù)后患者的盆腔疼痛。

胡長(zhǎng)琦［15］研究發(fā)現(xiàn)，中藥保留灌腸結(jié)合超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可以明顯改善患者的癥狀。治療后，癥狀完全消失者6 例，輕度29 例，中度4 例，無重度患者，患者治療后經(jīng)行腹痛、腰骶脹痛、經(jīng)前下腹脹痛、經(jīng)行腹痛加重、胸脅乳房脹痛者的中醫(yī)癥狀積分明顯降低。

吳靜［16］采用平?jīng)_化瘀通絡(luò)化痰方治療痰瘀互結(jié)型卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床效果。結(jié)果，治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，中醫(yī)證候改善總有效率為51.85%；治療6 個(gè)月經(jīng)周期后，中醫(yī)證候改善總有效率為96.3%?？梢?，平?jīng)_化瘀通絡(luò)化痰方對(duì)痰瘀互結(jié)型卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥有明顯臨床療效，其能改善中醫(yī)證候，且無不良反應(yīng)。

袁江蓉［17］觀察運(yùn)用補(bǔ)腎育陰活血方對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能下降患者的卵巢功能恢復(fù)情況。結(jié)果治療前后患者中醫(yī)證候評(píng)分及月經(jīng)情況評(píng)分皆顯著減低（P＜0.01），且不同年齡階段與不同病程的患者治療后的改善有不同。認(rèn)為年齡與月經(jīng)情況及中醫(yī)證候改善有一定關(guān)系，年齡越小，患者月經(jīng)不正常的情況與臨床癥狀調(diào)理的效果越可觀，在術(shù)后1年半內(nèi)運(yùn)用中藥治療月經(jīng)情況與中醫(yī)證候改善效果更佳。

夏瑩等［18］觀察活血通絡(luò)解毒湯對(duì)血瘀蘊(yùn)毒型子宮內(nèi)膜異位癥患者卵巢功能及血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、腫瘤壞死因子-α（TNF－α）、糖類抗原（CA125）水平的影響。結(jié)果，治療后經(jīng)行腹痛、非經(jīng)期下腹痛、性交痛、非經(jīng)期肛門墜痛中醫(yī)癥狀積分明顯改善。

2.2 預(yù)防復(fù)發(fā)

因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位囊腫的特殊性，其極易復(fù)發(fā)，但研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療可以明顯降低子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)率。李玉［19］采用清熱化瘀方口服、保留灌腸及離子導(dǎo)入聯(lián)合戈舍瑞林治療子宮內(nèi)膜異位囊腫，可有效提高臨床療效，減輕慢性盆腔痛的發(fā)生，抑制巧囊的復(fù)發(fā)，增加有生育要求患者的妊娠率。

王景葉等［20］運(yùn)用自體移植法建立大鼠卵巢巧克力囊腫模型，探究朱南松老先生的消瘤方預(yù)防大鼠卵巢巧克力囊腫術(shù)后模型的作用。結(jié)果，與消瘤方低劑量和高劑量相比較，消瘤方中劑量組對(duì)大鼠卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)有明顯的抑制作用，而消瘤方低劑量組、桂枝茯苓丸組及生理鹽水組對(duì)大鼠卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)沒有顯著療效。

2.3 調(diào)節(jié)情志，改善抑郁狀態(tài)

葉利群［21］認(rèn)為，婦人皆以肝腎為本，以血為用，婦人雜病的產(chǎn)生與肝腎息息相關(guān)，形體和精神是一個(gè)統(tǒng)一的整體，因而格外重視調(diào)理情志。因此，擅用膏方調(diào)治癥瘕，認(rèn)為“瘀”乃形成癥瘕的病理基礎(chǔ)，肝失疏泄乃發(fā)病的重要機(jī)制，腎虛乃發(fā)病根本，治療上尤應(yīng)重視調(diào)理肝腎，在臨床上取得良好療效。因“郁”致“瘀”是子宮內(nèi)膜異位囊腫抑郁的主要病機(jī)。張永嘉等［22］采用活血消異方以“解郁活血”為治則治療子宮內(nèi)膜異位囊腫，此方法兼具縮小囊腫、減輕疼痛、調(diào)暢情志的作用，從“郁”論治，在改善臨床癥狀、減輕患者疼痛、縮小異位囊腫體積的同時(shí)，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜異位囊腫患者抑郁、焦慮情緒，增強(qiáng)患者抗病信心及依從性，有利于建立社會(huì)－心理－生物－醫(yī)學(xué)的良性循環(huán)，對(duì)提高EM 診療效果及長(zhǎng)期管理具有重要意義。

2.4 改善炎癥狀態(tài)，提高免疫水平

子宮內(nèi)膜異位囊腫患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)炎癥狀態(tài)，中醫(yī)藥治療可以明顯改善炎癥狀態(tài)，提高免疫水平。李玉［19］采用清熱化瘀方口服、保留灌腸及離子導(dǎo)入聯(lián)合戈舍瑞林治療子宮內(nèi)膜異位囊腫，可有效降低TNF－α、IL－6、VEGF水平。萬納等［23］觀察益氣通絡(luò)方對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者遠(yuǎn)期療效，結(jié)果觀察組IL－2 水平升高，IL－6 水平降低。李丹陽［24］研究自擬消瘤方對(duì)子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療作用和療效機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自擬消瘤方可以升高子宮內(nèi)膜異位囊腫模型IL－2 的含量、降低大鼠血清中TNF－α、VEGF 水平，還可以降低異位病灶中PI3K 蛋白的表達(dá)?？梢姡詳M消瘤方可以提高機(jī)體免疫力、抑制血管生成、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡以起到治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的作用，其機(jī)制可能為抑制PI3K信號(hào)通路的激活。

周華等［25］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血法可以提高復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者CD3、CD4、CD4/CD8比值，降低NK 細(xì)胞水平，且其CD8水平升高。而口服達(dá)菲林的患者免疫指標(biāo)改變不明顯，可見補(bǔ)腎活血法可以明顯提高復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的免疫水平。

2.5 縮小囊腫，降低腫瘤標(biāo)志物

中醫(yī)藥療法有非常明顯的減小包塊的作用。陳育穎等［26］采用化瘀消癥法治療術(shù)后復(fù)發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。結(jié)果，治療后異位囊腫縮小，縮瘤率57.9%，癌胚抗原125（CA125）水平低于治療前，可見化瘀消癥中藥湯可有效抑制、治療復(fù)發(fā)異位囊腫，是抑制及治療復(fù)發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的有效方法之一。王濤等［27］探究孕三烯酮聯(lián)合中藥琥珀散在卵巢巧克力樣囊腫術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果，研究組血清抗繆勒管激素（AMH）濃度顯著高于對(duì)照組，CA125 水平低于對(duì)照組。

胡長(zhǎng)琦［15］采用中藥保留灌腸結(jié)合超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，結(jié)果囊腫明顯減小，說明中藥保留灌腸結(jié)合超聲介入術(shù)可以有效地縮小囊腫大小。吳靜［16］采用平?jīng)_化瘀通絡(luò)化痰方治療痰瘀互結(jié)型卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥。結(jié)果，治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，卵巢異位囊腫平均減少（1.20±0.30）cm；血清CA125水平下降了（6.99±5.76）U/mL；治療6個(gè)月經(jīng)周期后，卵巢異位囊腫平均減少（1.60±0.29）cm；血清CA125水平下降了（15.01±6.83）U/mL；可見，平?jīng)_化瘀通絡(luò)化痰方可縮小卵巢異位囊腫，降低血清CA125 水平。夏瑩［18］發(fā)現(xiàn)活血通絡(luò)解毒湯能夠非常明顯地降低異位囊腫包塊直徑、并且血清VEGF、TNF－α、CA125 水平均明顯低于治療前。

2.6 改善卵巢儲(chǔ)備功能

FSH、E2、AMH水平是監(jiān)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)。當(dāng)卵巢儲(chǔ)備功能下降時(shí)，垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，F(xiàn)SH分泌增多，卵泡生長(zhǎng)發(fā)育速度加快，基礎(chǔ)E2水平升高。王雪等［28］發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎逐瘀方聯(lián)合保留灌腸可以使卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后患者促卵泡激素、雌二醇、抗苗勒氏管激素均改善明顯，且優(yōu)于皮下注射醋酸戈舍瑞林的治療方法。

袁江蓉［17］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎育陰活血方可改善子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡術(shù)后DOR 患者卵巢功能，患者治療前后AMH 比較有顯著增加（P＜0.01），且不同年齡層次與不同病程的患者治療后的改善情況不同，年齡與AMH 改善之間有一定聯(lián)系，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡術(shù)后DOR 患者應(yīng)盡早治療，提高AMH 水平，特別是在28 歲之前調(diào)理療效更佳，在術(shù)后1年內(nèi)予以中藥治療對(duì)患者AMH 改善效果更好。治療后患者血清FSH 和FSH/LH 均有改善（P＜0.05），且不同年齡階段與不同病程治療后的改善具有不同，治療后患者AFC較治療前顯著增加（P＜0.01），且不同年齡層次與不同病程的患者治療后的改善情況有所不同。補(bǔ)腎育陰活血方能有效改善患者的AMH水平、性激素水平及基礎(chǔ)竇卵泡水平，能夠改善患者卵巢儲(chǔ)備功能，且在治療中沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)及不良事件，安全性可靠。

夏瑩［18］發(fā)現(xiàn)活血通絡(luò)解毒湯能夠明顯降低子宮內(nèi)膜異位囊腫患者FSH 水平，且患者的卵巢體積和竇卵泡數(shù)量均明顯高于治療前。

2.7 改善血液狀態(tài)

王雅楠等［29］研究子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板壓積（PCT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、大型血小板計(jì)數(shù)（P－LCR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原國(guó)際比值（INR）、血漿D－二聚體及血清糖類抗原125（CA125）的變化，評(píng)價(jià)血小板及凝血指標(biāo)對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷價(jià)值。結(jié)果，血小板及凝血相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)病有關(guān)，在臨床上具有一定的診斷價(jià)值。可見，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的血液呈“濃、黏、稠、凝、聚”狀態(tài)，中醫(yī)藥可以明顯改善血液的黏稠狀態(tài)。

高微微等［30］觀察膈下逐瘀湯結(jié)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫氣滯血瘀證的療效。結(jié)果，血漿黏度及全血高切、低切黏度均較治療前下降（P＜0.01），且優(yōu)于單用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療。

3 小結(jié)

通過以上的總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在子宮內(nèi)膜異位囊腫治療中發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)作用，整體觀念和辨證論治可以根據(jù)子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的病因病機(jī)及證候特點(diǎn)的不同，辨證施治。在緩解子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床癥狀，提高卵巢儲(chǔ)備功能，降低E2、FSH、LH、CA125、VEGF、EMAB 水平，緩解慢性盆腔疼痛，提高妊娠率，降低復(fù)發(fā)率等方面治療效果方面尤為突出。

治療方式多樣，例如張亞楠［31］觀察針刺療法對(duì)血瘀型卵巢巧克力囊腫卵巢儲(chǔ)備功能下降的臨床療效，選擇關(guān)元、地機(jī)、子宮、天樞、中極、血海、次髎、太沖、太溪、足三里、三陰交、氣海，其中雙側(cè)穴位者針刺雙側(cè)。結(jié)果，子宮內(nèi)膜異位囊腫患者FSH、FSH/LH 較治療前下降明顯，AFC較治療前升高，痛經(jīng)癥狀較治療前明顯改善，囊腫最大徑線較前明顯縮小。曹慧等［32］觀察化瘀消異定痛湯聯(lián)合穴位埋線治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效及對(duì)血清標(biāo)志物的影響。結(jié)果，治療后，痛經(jīng)評(píng)分、異位囊腫直徑、E2、FSH、LH、CA125、VEGF、EMAB水平均較治療前下降，AMH水平均較治療前升高。

但在綜述近年的研究成果中，也可以發(fā)現(xiàn)，目前的研究存在以下幾個(gè)問題：①研究樣本量少，缺乏隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的大樣本研究，造成研究的結(jié)果的偏差較大。②多為中藥復(fù)方的整體作用研究，但針對(duì)的是何靶點(diǎn)或者通路起作用，還沒有進(jìn)行深入的研究，可見目前缺乏對(duì)具體作用機(jī)制的研究。③在臨床研究中缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，選擇病例的隨意性較大，造成研究結(jié)果的不確定性。④針對(duì)疼痛等指標(biāo)的改善效果較好，但是對(duì)其他指標(biāo)的起效慢，且個(gè)體差異性較大。因此，在今后的研究中，筆者認(rèn)為首要的任務(wù)是建立具有中醫(yī)特色的統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床治療方案，在標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行大樣本的臨床研究并探索其作用機(jī)制，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)。