王亞莎，張敏，陳衛(wèi)衛(wèi)

（安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000）

銀屑病為臨床慢性炎癥皮膚病，發(fā)生后可伴有紅斑、鱗屑等表現(xiàn)，病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)遷延不愈，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。關(guān)于銀屑病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但其可能與遺傳、感染、免疫異常及內(nèi)分泌等相關(guān)［1－2］。維A 酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療對(duì)患者病情的緩解具有一定作用，但療效不佳，易造成病情反復(fù)［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病屬“白疕”范疇，血熱內(nèi)蘊(yùn)、營(yíng)血虧虛為其主要誘因，故其治療應(yīng)解毒瀉火、清熱涼血。既往研究證實(shí)，促炎及抗炎細(xì)胞因子表達(dá)失衡時(shí)可對(duì)銀屑病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程產(chǎn)生影響［4］。阿維A 具有調(diào)節(jié)皮膚上皮細(xì)胞分化及抗炎作用；而消疕湯具有清熱涼血、祛風(fēng)止癢的功效，二者聯(lián)合臨床療效顯著，但對(duì)銀屑病患者外周血免疫細(xì)胞平衡的影響尚未研究，基于此，本研究探討消疕湯結(jié)合阿維A對(duì)銀屑病患者外周血免疫細(xì)胞平衡及NF－κB、Lp－PLA2 的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2021年2月在安康市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的銀屑病患者106 例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為研究組53 例（消疕湯+ 阿維A 治療）與對(duì)照組53 例（阿維A 治療）。研究組中男性32 例，女性21 例；年齡（36.95 ± 4.26）歲；體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）（23.95 ± 3.26）kg/m2；病程（23.5 ± 4.2）個(gè)月。對(duì)照組中男性30 例，女性23 例；年齡（37.56 ± 4.42）歲；BMI（23.46 ± 3.82）kg/m2；病程（22.3 ± 4.0）個(gè)月。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究取得安康市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)臨床皮膚學(xué)》［5］中銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)。起病急，可伴有紅色丘疹、斑疹、鱗屑等，丘疹范圍可擴(kuò)大并呈邊界清晰的棕紅色斑塊；皮損浸潤(rùn)及炎癥明顯，皮膚呈鮮紅色并伴有層層可剝落鱗屑，可伴有瘙癢感，撓抓后可伴點(diǎn)狀出血。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中血熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：新皮疹不斷增多，快速擴(kuò)張，皮損處泛潮紅。次癥：存在口干舌燥、咽痛易怒、小便赤黃、大便干燥、苔薄黃，脈弦滑等癥狀。以上癥狀中主癥均符合，次癥符合至少2項(xiàng)，即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18歲；③近3 個(gè)月未進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素及維A 酸類藥物治療者；④臨床資料完整并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重要臟器不全者；②惡性腫瘤者；③免疫性疾病者；④治療藥物過(guò)敏者；⑤研究中途退出者；⑥認(rèn)知障礙不能配合本研究者。

1.5 治療方法

對(duì)照組口服阿維A（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010126，重慶華邦制藥有限公司，規(guī)格10 mg× 3 × 10 s）治療，使用劑量為20 mg/次，1次/d，治療時(shí)間4周。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服疕湯治療。組方：金銀花、法半夏、連翹、紫花地丁、桃仁、紅花、蒲公英、黃芩、烏梢蛇各15 g，生地黃20 g、水蛭、蜂房各10 g，桂枝8 g。水煎煮，每日l(shuí) 劑，分早晚2 次飯后服用。治療時(shí)間4周。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］制定。治愈：皮損面積減少≥90%；顯效：90% ＞皮損面積減少≥70%；有效：70% ＞皮損面積減少≥30%；無(wú)效：皮損面積減少＜30%?？傆行蕿橹斡?、顯效和有效之和。

1.7 觀察指標(biāo)

①采集肘靜脈血3 mL，3 000 r/min，離心10 min，取上層血清－80 ℃保存?zhèn)錅y(cè)。γ 干擾素（IFN－γ）、腫瘤壞死因子－α（tumournecrosisfactor－α，TNF－α）、白介素－17（interleukin－17，IL－17）、白介素－22（interleukin－22，IL－22）、白介素－4（interleukin－4，IL－4）均采用ELISA 法檢測(cè)。②CD3+、CD4+、CD8+水平使用BD 流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。③采用流氏細(xì)胞儀檢測(cè)淋巴細(xì)胞中的NF－κB 水平。④使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp－PLA2）。⑤采用銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）評(píng)估患者的皮損面積與嚴(yán)重程度，得分越高，病情越嚴(yán)重。

PASI 總分=0.1×（頭面部嚴(yán)重分×頭部面積分）+0.2×（上肢嚴(yán)重分×上肢面積分）+0.3×（軀干嚴(yán)重分×軀干面積分）+0.4×（下肢嚴(yán)重分×下肢面積分）

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或廣義估計(jì)方程分析；計(jì)量資料用±s表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析，事后兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

治療2 周后，研究組治愈4 例，顯效15 例，有效10 例；對(duì) 照 組治愈2 例，顯效10 例；有效6 例。治療3 周后，研究組治愈8 例，顯效21 例，有效13 例；對(duì)照組治愈5 例，顯效15 例，有效10 例。治療4 周后，研究組治愈11 例，顯效23 例，有效14 例；對(duì)照組治愈8 例，顯效19 例，有效12 例。廣義估計(jì)方程分析顯示：研究組治療第2、3、4 周的總有效率均高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Wald= 8.000，P組別= 0.005）；時(shí)點(diǎn)方面，Wald= 64.242，P時(shí)點(diǎn)＜0.001，提示治療隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者治療總有效率提高。見(jiàn)表1和圖1。

表1 兩組不同治療時(shí)間總有效率比較［例（%）］

圖1 兩組不同治療時(shí)間總有效率比較

2.2 兩組治療前后炎癥因子比較

結(jié)果顯示，治療前兩組患者IFN－γ、TNF－α、IL－17、IL－22 及IL－4 水平比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，兩組IFN－γ、TNF－α、IL－17、IL－22 及IL－4 水平均明顯降低（P＜0.05），且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注：與治療前比較，@P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P ＜0.05。

組別研究組對(duì)照組例數(shù)53 53時(shí)間治療前治療后治療前治療后IFN－γ（g/m2）38.62±5.42 21.24±4.06@*39.16±5.68 27.84±5.24@TNF－α（pg/mL）30.36±4.42 11.85±3.42@*29.87±4.02 17.84±3.59@IL－17（pg/mL）72.82±8.53 45.45±5.32@*71.95±8.85 54.45±5.76@IL－22（pg/mL）112.35±9.56 39.89±4.46@*110.98±9.06 68.43±5.42@IL－4（pg/mL）6.84±1.75 5.02±1.29@*6.74±1.68 5.59±1.45@

2.3 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，治療前兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4 周后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，aP ＜0.05；與治療2周比較，bP ＜0.05。

組別研究組對(duì)照組例數(shù)53 53時(shí)間治療前治療2周治療4周治療前治療2周治療4周CD3+（%）47.19±6.52 57.65±7.24a 64.22±9.59ab 47.06±6.29 52.76±6.90a 56.35±8.43ab CD4+（%）29.95±3.33 35.71±4.52a 39.78±5.07ab 28.84±3.72 32.45±4.08a 34.57±4.32ab CD4+/CD8+1.05±0.21 1.46±0.40a 1.69±0.43ab 1.03±0.26 1.21±0.35a 1.36±0.38ab

2.4 兩組患者治療前后NF－κB、Lp－PLA2表達(dá)比較

重復(fù)測(cè)量方差結(jié)果顯示，治療前兩組NFκB、Lp－PLA2 表達(dá)比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）；治療2、4 周后，兩組NF－κB、Lp－PLA2 表達(dá)均降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0. 05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后NF－κB、Lp－PLA2表達(dá)比較（±s）

表4 兩組治療前后NF－κB、Lp－PLA2表達(dá)比較（±s）

注：與治療前比較，aP ＜0.05；與治療2周比較，bP ＜0.05。

組別研究組對(duì)照組例數(shù)53 53時(shí)間治療前治療2周治療4周治療前治療2周治療4周NF－κB（%）5.76±1.24 3.69±0.92a 2.21±0.68ab 5.81±1.20 4.19±1.08a 3.42±1.02ab Lp－PLA2（ng/mL）812.56±32.56 652.45±26.70a 560.41±22.62ab 809.76±31.88 695.21±28.45a 592.64±25.60ab

2.5 兩組患者治療前后PASI評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差結(jié)果顯示，治療前兩組PASI 評(píng)分比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4 周后，兩組PASI 評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5 和圖2。

圖2 兩組治療前后PASI評(píng)分估計(jì)邊際平均值和時(shí)點(diǎn)比較圖

表5 兩組治療前后PASI評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組治療前后PASI評(píng)分比較（±s，分）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)53 53治療前22.3±3.1 21.9±3.0 0.675 0.501治療2周12.1±1.9 16.4±2.4 10.227＜0.001治療4周3.6±1.1 6.8±1.8 11.044＜0.001 F時(shí)點(diǎn)4 093.830＜0.001 F組間46.441＜0.001 F交互45.113＜0.001

3 討論

銀屑病好發(fā)于頭皮，四肢兩側(cè)，發(fā)生后表現(xiàn)為紅色斑片，并可見(jiàn)白色鱗屑覆蓋。外周血及皮損T細(xì)胞、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、炎癥因子等與銀屑病發(fā)病和病程遷延的關(guān)系已得到臨床證實(shí)［7］。研究指出，銀屑病可受T 細(xì)胞介導(dǎo)影響，其中Th1/Th2 亞群失調(diào)可參與銀屑病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程，當(dāng)Th1/Th2 偏向Th1 時(shí)，可刺激IFN－γ、IL－2 及TNF－α 等炎性因子表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)疾病進(jìn)展［8－9］。而Th2 可刺激IL－4 炎性因子分泌，IFN－γ 與IL－4 的比值可作為Th1/Th2 平衡衡量的標(biāo)志因子。另T 細(xì)胞17 為新型CD4+效應(yīng)T 細(xì)胞，可誘導(dǎo)IL－17、IL－22等多種炎癥因子分泌及表達(dá)，進(jìn)而參與銀屑病患者疾病進(jìn)展，抑制角質(zhì)細(xì)胞形成及分化，加重銀屑病病情。NF－κB 為免疫及炎性反應(yīng)的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，在細(xì)胞的炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答等過(guò)程中具有重要作用［10］。劉婷等［11］研究顯示，銀屑病患者NF－κB 呈高表達(dá)與黏附因子受到抑制有關(guān)。Lp－PLA2 主要由巨噬細(xì)胞、T 細(xì)胞等炎性細(xì)胞分泌，具有水解氧化磷脂作用，進(jìn)而生成脂類促炎物質(zhì)，同時(shí)Lp－PLA2 可刺激黏附因子及細(xì)胞因子產(chǎn)生，經(jīng)進(jìn)一步循環(huán)，增加促炎物質(zhì)的生成。既往銀屑病多使用維A 酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑藥物治療。而阿維A 是維A 酸的一種，可抑制皮膚上皮細(xì)胞生長(zhǎng)與分化，進(jìn)而對(duì)病變部位細(xì)胞表皮及淋巴細(xì)胞等的分化具有促進(jìn)作用。且阿維A 具有抗炎及機(jī)體免疫調(diào)節(jié)作用，抑制中性粒細(xì)胞趨化［12］。但隨耐藥性的提高，單一藥物治療效果呈降低趨勢(shì)，且藥物副作用可造成病情反復(fù)，遷延不愈，影響患者生活質(zhì)量。

近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療理念備受臨床青睞，其治療以辨證論治及整體調(diào)節(jié)為核心。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病屬“白疕風(fēng)”范疇，因病邪入侵，阻于肌膚，蘊(yùn)結(jié)不散、久郁化熱，耗傷營(yíng)血，熱盛生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)而發(fā)，故表現(xiàn)為干燥瘙癢、紅斑脫屑［13－14］。且銀屑病為風(fēng)邪所致，風(fēng)邪根本在于血，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，因此從血論治、清熱涼血、潤(rùn)燥止癢、解毒瀉火為銀屑病治療的關(guān)鍵點(diǎn)［15］。本研究使用消疕湯治療，該方中金銀花、連翹、生地黃、黃芩為君藥，烏梢蛇、蜂房為臣藥，紫花地丁、桃仁、法半夏、蒲公英、紅花、水蛭，桂枝為輔藥。方中連翹、金銀花、黃芩清熱解毒、瀉火解毒效果明顯，對(duì)外感風(fēng)熱、溫?zé)岵?、熱毒血痢、斑疹等疾病的效果顯著；生地黃可養(yǎng)血、補(bǔ)血、涼血，可起到解熱消炎作用；而烏梢蛇、蜂房祛風(fēng)止痛、攻毒殺蟲作用強(qiáng)，二者聯(lián)合治療可對(duì)風(fēng)疹疥癬、皮膚頑癬、風(fēng)濕痹痛等的治療效果顯著；另紫花地丁可清熱解毒、涼血消腫；桃仁、紅花可活血化瘀，散濕去腫；蒲公英、紫花地丁、法半夏均具有清熱消癰、解毒散結(jié)的效果；而水蛭，桂枝具有破血通經(jīng)，逐瘀消癥的作用；聯(lián)合使用可除血中之癥結(jié)及風(fēng)邪之瘙癢，故而達(dá)到?jīng)鲅拱W的目的。本研究中，研究組治療2、3、4周的總有效率均較對(duì)照組高，且治療后IFNγ、TNF－α、IL－17、IL－22、IL－4、NF－κB、Lp－PLA2水平、PASI 評(píng)分均低于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值高于對(duì)照組?？梢?jiàn)，消疕湯可有效抑制炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)Th1/Th2 免疫平衡，進(jìn)而改善銀屑病患者免疫－炎癥網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，提高患者機(jī)體免疫功能。

綜上所述，消疕湯聯(lián)合阿維A 對(duì)銀屑病患者的療效顯著，其中消疕湯清熱涼血、祛風(fēng)止癢、抗炎及免疫調(diào)節(jié)效果可有效促進(jìn)患者機(jī)體免疫平衡，降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高免疫力。