肖麗麗

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院沈陽雍森醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽 110000

產(chǎn)后壓力性尿失禁是分娩產(chǎn)傷導(dǎo)致的，由于盆底肌肉以及韌帶損傷，導(dǎo)致肌肉張力下降，在腹壓驟然加劇時可有尿液不受控制地溢出，稱為壓力性尿失禁，易發(fā)生在產(chǎn)后早期，對患者產(chǎn)后生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響[1-3]。臨床上，產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的治療方法較多，如生物反饋電刺激、盆底肌鍛煉、藥物治療等，但臨床實(shí)踐表明[4-5]，生物反饋電刺激、盆底肌鍛煉聯(lián)合治療可以實(shí)現(xiàn)治療目的，對提升患者盆底肌功能、性生活質(zhì)量具有重要作用。在生物反饋電刺激治療中，其可以喚醒患者的本體感覺，增強(qiáng)肌肉的神經(jīng)敏感性；盆底肌鍛煉可以提升盆底肌的收縮雖度，達(dá)到治療目的[6-8]。本研究選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院沈陽雍森醫(yī)院收治的78例產(chǎn)后早期壓力性尿失禁患者，擬探討產(chǎn)后早期壓力性尿失禁用生物反饋電刺激+盆底肌鍛煉對康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月1日～2020年6月30日于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院沈陽雍森醫(yī)院收治的78例產(chǎn)后早期壓力性尿失禁患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各39例。對照組中，年齡22～36歲，平均（29.25±5.88）歲；孕齡37～41周，平均（39.25±0.64）周；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。觀察組中，年齡23～38歲，平均（30.20±5.48）歲；孕齡37～42周，平均（39.55±0.60）周；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月、單胎者；②經(jīng)壓力性尿失禁分度，為中度者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔急性炎癥者；②非壓力性尿失禁者；③近1個月開展過盆底手術(shù)者；④宮頸惡性腫瘤者；⑤內(nèi)外生殖器禁忌證者；⑥合并膀胱陰道瘺影響膀胱功能者。患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者，均于產(chǎn)后6周到院就診，填寫相關(guān)問卷量表，由康復(fù)治療師，對其相關(guān)知識進(jìn)行健康指導(dǎo)，1 h后，采用尿墊試驗(yàn)，取得相應(yīng)的支持?jǐn)?shù)據(jù)。

對照組采用盆底肌鍛煉干預(yù)，根據(jù)患者病情的差異，選合適的盆底肌功能訓(xùn)練方法，每天3～4次，20 min/次，即開展肛門功能訓(xùn)練，指導(dǎo)括約肌與陰道周圍肌的收縮與松弛訓(xùn)練，每次緊縮時間超過3 s，共治療6個周期。

觀察組采用生物反饋電刺激+盆底肌鍛煉。生物反饋電刺激干預(yù)的具體方法/措施[9-11]：治療中，根據(jù)患者的陰道長短，取適宜的康復(fù)治療儀，選相應(yīng)的電極大小，技術(shù)參數(shù)：電流：0～100 mA，頻率15～100 Hz，波度200～500 s。分別記錄盆底肌的肌力，取他們的最大數(shù)值。同時，對檢測到的肌力康復(fù)、訓(xùn)練所取得的結(jié)果做好記錄，并于訓(xùn)練中緩慢增加鍛煉強(qiáng)度，并針對患者的特殊情況，選用特殊的治療方式。針對壓力性尿失禁患者，用高頻率電刺激治療，將康復(fù)治療儀上的兩極片，分別放于臀部的兩側(cè)，先設(shè)定為0 mA，之后根據(jù)患者的病情，與耐受程度，增加電流的強(qiáng)度，最高達(dá)100 mA，時間為半小時。治療后，康復(fù)儀的陰道探頭，緩慢放入陰道，時間改為20 min，繼續(xù)進(jìn)行治療，1次/周，治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)指標(biāo)

①漏尿量：用尿墊試驗(yàn)，即于試驗(yàn)前15 min，等膀胱排空后，墊上尿墊后，讓患者飲水500 mL。休息半小時后，指導(dǎo)患者做室內(nèi)均速跑1 km，反復(fù)抬起5 kg重量，保持一致的運(yùn)動量，反復(fù)起立—蹲下，做10次，咳嗽10次。深吸氣后，屏氣15 s。1 h后對尿墊的質(zhì)量進(jìn)行稱重[12]。②經(jīng)由Phneix USB2篩查儀對患者盆底肌電指標(biāo)予以測定，涵括慢肌與快肌平均肌電值、陰道動態(tài)壓力、前靜息與后靜息平均肌電值。③經(jīng)由尿失禁問卷表簡表（ICIQ-SF）[13]對漏尿次數(shù)與量、漏尿發(fā)生的時間、對日常生活的影響等予以測評，據(jù)此評估尿失禁嚴(yán)重程度，其中14～21分為重度，介于8～13分為中度，在7分及以下為輕度。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.96。④依據(jù)女性性功能指數(shù)調(diào)查量表（FSFI）[14]對治療前后性生活質(zhì)量予以評定，圍繞性高潮、滿意度等維度進(jìn)行5級制評分調(diào)查，分值越高，提示性生活質(zhì)量越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者漏尿量的比較

兩組治療前的漏尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的漏尿量少于治療前，且觀察組的漏尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者漏尿量的比較（mL，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值6.75±2.70 6.85±2.69 0.164 0.870 2.25±1.30 3.45±2.21 2.923 0.005 9.378 6.099 0.000 0.000

2.2 兩組患者盆底肌力改善情況的比較

觀察組治療后盆底肌力各指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者盆底肌力改善情況的比較（μV，±s）

組別 慢肌平均肌電值 快肌最大肌電值 前靜息肌電值 后靜息平均肌電值 陰道動態(tài)壓力（cmH2O）觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值31.09±0.43 27.44±0.51 34.170 0.000 39.90±0.37 36.13±0.28 50.740 0.000 3.47±0.33 2.93±0.28 7.792 0.000 3.17±0.36 2.55±0.31 8.150 0.000 76.87±11.21 68.87±13.28 2.875 0.005

2.3 兩組患者ICIQ-SF、FSFI評分的比較

兩組治療前的ICIQ-SF、FSFI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的ICIQ-SF評分低于治療前，F(xiàn)SFI評分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的ICIQ-SF評分低于對照組，F(xiàn)SFI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者ICIQ-SF、FSFI評分的比較（分，±s）

組別 ICIQ-SF治療前 治療后 t值 P值FSFI治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值6.09±1.22 6.34±1.09 0.954 0.343 3.87±0.39 5.09±0.87 7.991 0.000 10.824 5.597 0.000 0.000 5.34±0.11 5.57±0.23 5.634 0.000 8.54±0.43 6.93±0.27 19.802 0.000 45.025 23.946 0.000 0.000

3 討論

盆底肌肉群與筋膜等承載著對膀胱以及子宮等的支撐作用，在女性妊娠這一特殊且重要的生理階段，胎兒發(fā)育對于盆腔解剖結(jié)構(gòu)所造成的壓力，可引起盆底肌群及韌帶等的損傷，并在胎兒的自然分娩過程中進(jìn)一步加劇對盆底結(jié)構(gòu)的機(jī)械性損害。另外，在妊娠全程中，因雌激素、松弛素等對于肌纖維膠原形態(tài)的影響，使得盆底軟組織功能呈現(xiàn)出下降態(tài)勢，故而在產(chǎn)后早期，極易發(fā)生壓力性尿失禁、盆底功能障礙等[15-16]。 國內(nèi)多數(shù)學(xué)者[17-19]認(rèn)為，產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的出現(xiàn)，主要是盆底肌力、盆底的功能狀態(tài)受到影響。故在治療中，恢復(fù)盆底肌功能，促使逼尿肌穩(wěn)定性提升，為臨床對產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的主要干預(yù)目的。而在治療前，進(jìn)行徹底的盆底評估具重要意義，可據(jù)此對患者會陰、肛門括約肌及陰道等的張力有詳盡的了解，以確定患者可準(zhǔn)確予以盆肌的定位與收縮，并針對發(fā)病情況，采取針對性治療，以此來改善盆底狀態(tài)，提升治療效果。

目前，臨床主要采用盆底肌鍛煉治療產(chǎn)后早期壓力性尿失禁。通過盆底肌鍛煉，可經(jīng)由反復(fù)收縮、松弛盆底肌這一物理手段刺激盆腔周圍血管，促使盆底周圍軟組織血管呈有效擴(kuò)張狀態(tài)，加快血流速度，使得局部血液循環(huán)得以改善，恢復(fù)盆底肌的肌力強(qiáng)度，繼而達(dá)到改善盆底肌力的有效作用。此方法簡單、易行，患者接受度較高，但因多數(shù)患者不能主動、持久的進(jìn)行規(guī)律鍛煉，故所獲取效果并不如預(yù)期。而實(shí)踐表明[20-21]，若產(chǎn)后早期壓力性尿失禁患者在產(chǎn)后3個月沒有明顯改善臨床癥狀，則此疾病會在未來的5年后加重。故亟需更為有效的治療手段給予干預(yù)。隨著臨床對產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的深入研究[22-24]，發(fā)現(xiàn)在盆底肌鍛煉治療中，聯(lián)合生物反饋電刺激，可獲得顯效效果，即根據(jù)患者的病情，制定不同的電刺激治療方案。在生物反饋電刺激治療時，通過電刺激，可以刺激骨盆底肌的收縮，改善膀胱逼尿肌的收縮功能，同時在電刺激治療時，于患者的陰道內(nèi)置入電極，根據(jù)具體情況，取不同的頻率，促進(jìn)陰道及其附近的肌肉彈性增加，作用于提肛肌、外括約肌，能進(jìn)一步提升尿道的閉合壓力；同時在生物反饋電刺激治療中，還可以喚醒神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，改善排尿反射反饋功能，提升逼尿肌的興奮性，幫助患者予以正確的自主肌肉訓(xùn)練方案建立，形成條件反射，進(jìn)而增強(qiáng)患者對肌肉調(diào)控能力、控尿能力的精確記憶，進(jìn)一步改善尿失禁癥狀及性生活質(zhì)量，提升康復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療前的漏尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的漏尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的盆底肌力各指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療前的ICIQ-SF、FSFI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的ICIQ-SF評分低于治療前，F(xiàn)SFI評分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的ICIQ-SF評分低于對照組，F(xiàn)SFI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示采用生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌鍛煉方案，對于產(chǎn)后早期尿失禁癥狀改善極為有利。且經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用生物電刺激反饋，借助于其所反饋的實(shí)時圖文信息用以指導(dǎo)患者對鍛煉強(qiáng)度及時間予以合理調(diào)整，以更為有效且精確的調(diào)控肌肉活動，促使患者盆底肌彈性與強(qiáng)度的恢復(fù)。而且，通過對盆底神經(jīng)傳遞強(qiáng)度的有效改變，使盆底肌力增強(qiáng)，尿道、膀胱功能進(jìn)一步恢復(fù)，保障其穩(wěn)定性的同時還可強(qiáng)化尿道括約肌，促使其肌肉舒張、收縮頻率的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。此外，經(jīng)兩者的聯(lián)合應(yīng)用，還可使患者盆底橫紋肌中所分布抗疲勞肌纖維數(shù)量得以明顯增加，有益于陰道的節(jié)律性收縮，減少漏尿的同時減輕患者性交疼痛，改善性生活質(zhì)量，優(yōu)化康復(fù)效果。

綜上所述，在產(chǎn)后早期壓力性尿失禁治療中采用生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌鍛煉的康復(fù)模式，可使患者盆底肌功能獲得顯著改善，壓力性尿失禁癥狀減輕，并促進(jìn)患者性生活質(zhì)量得到提升，康復(fù)效果良好，值得推薦。