劉 嫻 羅雪梅 唐紅平，2▲

1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首 416000；2.湖南省常德市第一人民醫(yī)院兒科，湖南常德 415000

食物過(guò)敏又稱(chēng)食物變態(tài)反應(yīng)，是指特定食物進(jìn)入機(jī)體致敏后，機(jī)體對(duì)相應(yīng)抗原產(chǎn)生可重復(fù)出現(xiàn)的異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體的生理功能紊亂和/或組織損傷，因而引起一系列臨床癥狀。食物過(guò)敏的臨床表現(xiàn)多樣，可引起喘息、嘔瀉、心動(dòng)過(guò)速、蕁麻疹等多系統(tǒng)過(guò)敏反應(yīng)，皮膚癥狀最常見(jiàn)，其次是呼吸道、黏膜、消化道癥狀等，其嚴(yán)重程度不一，重者甚至可出現(xiàn)過(guò)敏性休克[1-3]。食物過(guò)敏是“過(guò)敏進(jìn)程”的早期階段，自然病程開(kāi)始于2歲之前?！斑^(guò)敏進(jìn)程”中嬰幼兒期表現(xiàn)為食物過(guò)敏、濕疹、特應(yīng)性皮炎，兒童期逐漸出現(xiàn)過(guò)敏性鼻炎，哮喘，直至成年期。嬰幼兒期食物過(guò)敏表現(xiàn)為特異性皮炎和胃腸道癥狀，持續(xù)至學(xué)齡期將增加進(jìn)展為鼻炎、哮喘等呼吸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4]。食物過(guò)敏可誘發(fā)呼吸道疾病，兩者同時(shí)存在，相互影響。長(zhǎng)期過(guò)敏狀態(tài)，不僅導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育落后、生活質(zhì)量下降，而且危害其生理、心理健康，嚴(yán)重者甚至可威脅生命，需引起高度重視。目前關(guān)于兒童食物過(guò)敏與呼吸道疾病相關(guān)性的研究報(bào)道少見(jiàn)，本綜述目的在于總結(jié)食物過(guò)敏在兒童呼吸道疾病中的作用，闡明兩者之間的相互聯(lián)系，為早期干預(yù)、降低“過(guò)敏進(jìn)程”中呼吸道疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。

1 流行病學(xué)

一項(xiàng)食物過(guò)敏的流行病學(xué)研究顯示，有超過(guò)11%的兒童受食物過(guò)敏的影響，但具有一定地域和種族差異[5]。食物過(guò)敏相關(guān)的呼吸道疾病實(shí)際發(fā)病率不詳。我國(guó)一項(xiàng)前瞻性多中心研究顯示，食物蛋白過(guò)敏的嬰幼兒在學(xué)齡前期出現(xiàn)呼吸道過(guò)敏性疾病的比例達(dá)47.32%，確診為哮喘和過(guò)敏性鼻炎的比例分別為43.75%、23.21%[6]。美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院的一項(xiàng)大規(guī)模研究顯示，食物過(guò)敏的患兒中有35%為過(guò)敏性鼻炎，35%為哮喘[7]。食物誘發(fā)全身性過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，51%的患兒并發(fā)呼吸道癥狀，僅有7%出現(xiàn)孤立性呼吸道癥狀[8]。

2 發(fā)病機(jī)制

食物過(guò)敏是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，可分為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)以及混合介導(dǎo)三大類(lèi)型[9]。食物誘發(fā)的呼吸道癥狀大多與IgE介導(dǎo)的速發(fā)型免疫反應(yīng)相關(guān)，暴露于變應(yīng)原后數(shù)分鐘至2 h即可發(fā)生。食物變應(yīng)原通過(guò)攝入或吸入途徑發(fā)生暴露，誘導(dǎo)漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgE，特異性IgE與呼吸道黏膜中嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞表面高親和力的IgE受體結(jié)合。當(dāng)再次暴露于相同抗原時(shí)，可誘導(dǎo)鼻部和氣道黏膜內(nèi)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，分泌組胺、類(lèi)胰蛋白酶、白介素、前列腺素等促炎癥介質(zhì)，引起血管擴(kuò)張、氣道平滑肌細(xì)胞收縮、黏液分泌物增加等，進(jìn)而引起多種呼吸道癥狀[10]。非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏往往在進(jìn)食后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天內(nèi)發(fā)生，屬于細(xì)胞免疫介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，使上皮細(xì)胞上調(diào)對(duì)嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的趨化因子表達(dá)，同時(shí)類(lèi)胰蛋白酶活化上皮細(xì)胞，增加血管通透性，白細(xì)胞在相對(duì)無(wú)癥狀間歇期移行于氣道，釋放細(xì)胞因子及組織破壞性蛋白酶，引起鼻塞和氣管收縮，最終導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。特異性T細(xì)胞產(chǎn)生記憶反應(yīng)，相同抗原暴露時(shí)可激發(fā)呼吸道疾病。少數(shù)食物過(guò)敏引起的呼吸道疾病由非IgE介導(dǎo)，如Heiner綜合征等，也可產(chǎn)生相關(guān)呼吸道癥狀。

3 食物過(guò)敏與呼吸道疾病的相關(guān)性

3.1 食物過(guò)敏引起呼吸道疾病

花生、牛奶、雞蛋過(guò)敏的兒童，常預(yù)示將來(lái)發(fā)生呼吸道過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。過(guò)敏原直接暴露于患兒鼻部時(shí)引起過(guò)敏性鼻炎，吸入較低氣道可誘發(fā)哮喘[7]。嬰幼兒時(shí)期食物過(guò)敏持續(xù)至學(xué)齡期，將增加進(jìn)展為過(guò)敏性鼻炎、哮喘等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。澳大利亞一項(xiàng)關(guān)于幼兒期食物過(guò)敏是否進(jìn)展為呼吸道過(guò)敏性疾病的前瞻性研究顯示，食物過(guò)敏幼兒發(fā)生過(guò)敏性鼻炎、哮喘的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無(wú)食物過(guò)敏者。另外，對(duì)食入和吸入變應(yīng)原敏感的患兒發(fā)生哮喘和過(guò)敏性鼻炎比例更高[11]。Sampson等[12]研究發(fā)現(xiàn)，食物過(guò)敏患兒呼吸道疾病患病率較非食物過(guò)敏患兒顯著升高，約半數(shù)因食物引起的全身性過(guò)敏反應(yīng)可并發(fā)呼吸道癥狀，包括打噴嚏、鼻塞、咳嗽、呼吸困難、喘息、聲嘶等。

食物過(guò)敏是哮喘發(fā)作的誘發(fā)因素之一，可由口服食物引起，還可以通過(guò)吸入烹調(diào)時(shí)蒸汽誘發(fā)。雞蛋、牛奶、小麥、花生、堅(jiān)果、魚(yú)、大豆和貝類(lèi)是哮喘中常見(jiàn)的食物過(guò)敏原[13]。烹調(diào)海鮮、雞蛋、牛奶等的蒸汽或氣味，也可導(dǎo)致哮喘發(fā)作。研究顯示，存在食物過(guò)敏的兒童哮喘患病率是其他兒童的5～6倍[14]。食物過(guò)敏誘發(fā)的兒童哮喘占較高比例，且食物過(guò)敏原的種類(lèi)越多，哮喘發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就越高。張向勇等[15]研究發(fā)現(xiàn)，258例哮喘兒童中118例確診為食物過(guò)敏，發(fā)生率為45.7%，非哮喘兒童食物過(guò)敏發(fā)生率僅為12.4%。且多種食物過(guò)敏比單一食物過(guò)敏將來(lái)發(fā)展為持續(xù)性哮喘風(fēng)險(xiǎn)更高。

食物過(guò)敏是發(fā)生過(guò)敏性鼻炎的危險(xiǎn)因素，食物過(guò)敏引起的鼻炎更多發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期。研究顯示，77.4%的食物過(guò)敏患兒相比45.5%的健康兒童7歲時(shí)更易出現(xiàn)鼻部或支氣管癥狀，且發(fā)生的年齡越早，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)（＞1年），進(jìn)展為過(guò)敏性鼻炎的風(fēng)險(xiǎn)增高3.4倍[16]。多種食物過(guò)敏或有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患兒患過(guò)敏性鼻炎風(fēng)險(xiǎn)增加。烹飪過(guò)程中，吸入揮發(fā)性食物抗原，尤其是植物、海鮮、魚(yú)類(lèi)等食物的氣味或蒸汽，也可誘發(fā)鼻炎或哮喘癥狀。因此，早期發(fā)病、多種食物過(guò)敏是過(guò)敏性鼻炎較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。

食物過(guò)敏患兒更易出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染。波蘭一項(xiàng)回顧性分析2012～2013年過(guò)敏中心登記數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過(guò)18個(gè)月觀察280例10歲IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏患兒，出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染和哮喘的兒童分別為153例（54.6%）和96例（34.3%），并且患病率在各年齡階段均有增加[17]。周莉等[18]研究分析147例反復(fù)呼吸道感染患兒的食物特異性IgG抗體發(fā)現(xiàn)，食物特異性IgG抗體在反復(fù)呼吸道感染患兒中具有較高陽(yáng)性率，牛奶、蛋黃、蛋清、蟹是引起反復(fù)呼吸道感染主要食物。

食物過(guò)敏是引起患兒出現(xiàn)反復(fù)喘息的常見(jiàn)原因。王婷等[19]回顧性分析135例反復(fù)喘息的哮喘高危嬰幼兒發(fā)現(xiàn)，食物過(guò)敏與患兒反復(fù)喘息相關(guān)，其食物過(guò)敏原的陽(yáng)性率為89%，第2次喘息患兒食物過(guò)敏原陽(yáng)性率高于第1次喘息患兒。習(xí)力[20]研究120例反復(fù)喘息患兒顯示，反復(fù)喘息患兒的血清過(guò)敏原檢出率為40%，其食物過(guò)敏發(fā)生率高于非反復(fù)喘息患兒，食物過(guò)敏原主要為牛奶（61.11%）和雞蛋白（19.44%）。說(shuō)明食物過(guò)敏是反復(fù)喘息患兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，反復(fù)喘息患兒疾病的發(fā)生和發(fā)展與過(guò)敏原密切相關(guān)。

國(guó)外鮮有病例報(bào)道，牛奶蛋白過(guò)敏的嬰幼兒可患Heiner綜合征，這是食物誘導(dǎo)的肺部過(guò)敏性疾病，主要特征包括慢性呼吸道癥狀、肺部浸潤(rùn)影、牛奶蛋白抗體陽(yáng)性以及牛奶飲食回避治療有效。Ojuawo等[21]研究發(fā)現(xiàn)1例16周Heiner綜合征患兒，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、影像學(xué)示肺部浸潤(rùn)表現(xiàn)等，反復(fù)抗生素治療無(wú)效，回避牛奶飲食后體重逐漸增加，2周后呼吸道癥狀緩解。我國(guó)也有類(lèi)似病例報(bào)道，1例4月齡患兒表現(xiàn)為貧血、便血、呼吸衰竭、多肺葉廣泛浸潤(rùn)，腸鏡有粘膜增生、腸活檢示淋巴結(jié)增生，飲食中回避牛奶后臨床癥狀顯著緩解[22]。研究表明，食物過(guò)敏可引起嬰兒反復(fù)喘息、慢性咳嗽、過(guò)敏性鼻炎及哮喘等呼吸道疾病[23]。

3.2 食物過(guò)敏與呼吸道疾病嚴(yán)重程度相關(guān)

食物過(guò)敏與哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度有關(guān)，是重癥哮喘、難治性哮喘及重度哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素之一[24]。食物過(guò)敏的哮喘患兒與無(wú)食物過(guò)敏的哮喘患兒比較，其呼吸道癥狀更重，哮喘控制不良風(fēng)險(xiǎn)更高，合并一種以上食物過(guò)敏原的患兒發(fā)生重癥哮喘的風(fēng)險(xiǎn)更高[25]。Boyano-Martínez等[26]對(duì)88名牛奶過(guò)敏的兒童研究發(fā)現(xiàn)，合并哮喘的兒童發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)是不合并患兒的10倍。Stern等[27]研究342名12～16歲哮喘兒童發(fā)現(xiàn)，29%的哮喘患兒合并食物過(guò)敏，食物過(guò)敏是哮喘相關(guān)死亡發(fā)生的高危因素。

食物過(guò)敏可誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏性鼻炎。研究報(bào)道，堅(jiān)果過(guò)敏患兒可誘發(fā)嚴(yán)重鼻炎，導(dǎo)致咽部水腫，甚至可危及生命[28]。過(guò)敏性鼻炎患兒可同時(shí)伴有吸入和食入變應(yīng)原過(guò)敏，變應(yīng)原數(shù)量與過(guò)敏癥狀呈正比，過(guò)敏原陽(yáng)性數(shù)量越多，過(guò)敏癥狀越嚴(yán)重[29]。特異性體質(zhì)的存在易使感染重癥化，同時(shí)可與遺傳、環(huán)境等因素共同作用，導(dǎo)致慢性鼻竇炎、慢性溢出性中耳炎。因此，食物過(guò)敏或特應(yīng)性體質(zhì)是發(fā)生反復(fù)呼吸道感染及病情嚴(yán)重化的危險(xiǎn)因素[30]。由此可見(jiàn)，食物過(guò)敏與呼吸道疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可加重呼吸道疾病的病情。

3.3 食物過(guò)敏與呼吸道疾病共存

食物過(guò)敏與呼吸道疾病常相伴出現(xiàn)、相互影響。兒童食物過(guò)敏與哮喘之間有較強(qiáng)的相關(guān)性，兩者均為過(guò)敏性疾病，具有相似的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制。近年來(lái)，食物過(guò)敏與哮喘的共患率逐漸升高。食物過(guò)敏可加劇哮喘患兒發(fā)作的嚴(yán)重程度，哮喘發(fā)病率在食物過(guò)敏兒童中也明顯增加。我國(guó)31個(gè)城市哮喘兒童食物過(guò)敏的問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，哮喘兒童食物過(guò)敏的患病率為14.66%（1354/9235），高于非哮喘兒童（3.99%，455/11391）[31]。哮喘兒童發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的比例也顯著高于非哮喘兒童。研究顯示，48%的哮喘患兒合并食物過(guò)敏，約一半的食物過(guò)敏兒童有呼吸道癥狀[32]。牛奶過(guò)敏合并哮喘的患兒發(fā)生嚴(yán)重致死性過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍，大多數(shù)食物過(guò)敏引起的致命性反應(yīng)發(fā)生于患兒哮喘治療期間。因此，哮喘是致死性食物過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而食物誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患兒常伴哮喘控制不佳和危重發(fā)作，兩者同時(shí)存在，加重疾病嚴(yán)重程度，甚至導(dǎo)致不良結(jié)局發(fā)生[33]。

食物過(guò)敏的幼兒隨年齡增長(zhǎng)可發(fā)展成過(guò)敏性鼻炎，過(guò)敏性鼻炎也是食物過(guò)敏發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Merras-Salmio等[34]研究報(bào)道，有鼻炎癥狀的嬰兒中20%～40%合并牛奶過(guò)敏，而兒童中大約有近40%伴有食物過(guò)敏。我國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，813例變應(yīng)性鼻炎患兒血清中總IgE檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性，食物過(guò)敏原以牛奶、雞蛋、花生陽(yáng)性率高，分別為14.27%、15.62%、17.96%[35]。慢性鼻竇炎患兒的鼻腔黏膜中存在產(chǎn)金黃色葡萄球菌腸毒素B，該毒素作為超抗原刺激T細(xì)胞破壞胃腸道平衡，導(dǎo)致過(guò)敏原吸收增加，進(jìn)而發(fā)生食物過(guò)敏[16]。溫州市一項(xiàng)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，10歲及以下過(guò)敏性鼻炎患兒食物過(guò)敏發(fā)病率顯著增高，過(guò)敏原以海魚(yú)、蝦、桃子、蒜為主，兩者共同存在可出現(xiàn)病情加重，甚至發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[36]。

4 總結(jié)

近年來(lái)兒童食物過(guò)敏的發(fā)病率不斷上升，臨床表現(xiàn)多樣，食物過(guò)敏相關(guān)的呼吸道癥狀嚴(yán)重影響兒童身心健康，降低生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。大量研究證明，食物過(guò)敏與呼吸道疾病具有一定的聯(lián)系。食物過(guò)敏是兒童發(fā)生哮喘、鼻炎、反復(fù)喘息、反復(fù)呼吸道感染等疾病的危險(xiǎn)因素。兒童早期、多種食物過(guò)敏是將來(lái)進(jìn)展為過(guò)敏性鼻炎、哮喘等過(guò)敏性疾病的重要預(yù)測(cè)因素。合并呼吸道過(guò)敏性疾病的患兒發(fā)生食物過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高。兩者共同存在，相互加劇疾病嚴(yán)重程度，增加致死性過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。對(duì)食物過(guò)敏的患兒早期規(guī)范化干預(yù)，可以減少其他過(guò)敏性呼吸道疾病的發(fā)生，一定程度上可以抑制過(guò)敏反應(yīng)的進(jìn)程。因此，尋求有效的預(yù)防和干預(yù)措施具有重要意義，但仍需大量研究證實(shí)。食物過(guò)敏和呼吸道疾病是兒童常見(jiàn)病，但我國(guó)關(guān)于兒童食物過(guò)敏缺乏大規(guī)模研究，食物過(guò)敏誘發(fā)的呼吸道癥狀相關(guān)研究更為少見(jiàn)，需引起高度關(guān)注，進(jìn)一步探討其流行情況、發(fā)病機(jī)制及兩者之間的聯(lián)系，從而更好地避免疾病進(jìn)展和不良預(yù)后的發(fā)生。