周莉淋 唐 銳 狄艷薇 張亞楠 華 燁

1.甘肅中醫(yī)藥大學護理學院，甘肅蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院護理部，甘肅蘭州 730050

妊娠合并糖尿病分為妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）和糖尿病患者妊娠兩種類型，其中GDM約占90%[1]，是一種孕婦在妊娠期內發(fā)生或第一次發(fā)現(xiàn)不同程度葡萄糖耐量異常的糖尿病[2]，全世界發(fā)病率大致在1%～14%之間[3]，我國發(fā)病率約8%[4]，且仍處于上升趨勢。研究顯示[5]，GDM患者常見合并泌尿及生殖系感染、羊水過多、妊娠高血壓、酮癥酸中毒等；胎兒可出現(xiàn)死胎、流產(chǎn)、巨大胎兒、畸形、胎兒生長發(fā)育受限；新生兒則容易發(fā)生低血糖和呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，給母嬰帶來極大的危害。中醫(yī)將GDM歸屬于“消渴”的范疇[6]，消渴之“消”為消耗之義，其病機為津液不足、陰虛火旺，“渴”指口干，因津液被消耗而干渴等[7]。中醫(yī)食療及八段錦等運動方法可調和陰陽、改善人體穩(wěn)態(tài)，能有效調節(jié)糖尿病患者的餐后血糖水平及糖化血紅蛋白；情志調節(jié)，可避免造成體內陰液虧虛而發(fā)病，延緩及減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[8-9]。本研究主要探討中醫(yī)辨證施護對GDM患者的應用現(xiàn)狀，明確其問題，展望其發(fā)展趨勢。

1 妊娠期糖尿病患者的中醫(yī)辨證

1.1 病因辨證

GDM是發(fā)生在妊娠期間的，故中醫(yī)稱其為 “妊娠消渴”“婦人之消”，《竹林女科證治》[6]言：“妊娠消渴，此乃血少，三焦火旺而然，宜活血湯”。《女科百問》[10]言：“婦人之消，多因損血，血虛則熱，熱則能消飲，所以多消”?！渡蚴吓戚嬕穂11]中述“妊娠病原有三大綱，一曰陰虧，人體精血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧；二曰氣滯，腹中增一障礙，則升降之氣必滯；三曰痰飲，人身臟腑接壤，腹中驟增一物，臟腑之機括為之不靈，津液聚為痰飲”。機體內環(huán)境導致妊娠期母體發(fā)生改變、機體調節(jié)障礙，且自身臟腑功能虛弱、陰陽氣血不平衡，盛衰偏離；外環(huán)境導致外感六淫、情志不調、勞欲過度、飲食不節(jié)等[6]，共同引起GDM的發(fā)生。

綜上所述，妊娠期由于機體發(fā)生變化，調暢失衡，而外界邪氣趁機入體，且孕婦缺乏運動、飲食不節(jié)、情志失調等都易引起GDM的發(fā)生。

1.2 體質辨證

中醫(yī)體質學認為，體質與疾病具有密切關聯(lián)性，體質的強弱決定是否發(fā)病及發(fā)病的證型，同時與疾病的發(fā)展、轉歸、預后等密不可分，體質不同則對不同的病因和疾病有不同的易感性，體質也具備相對穩(wěn)定性和動態(tài)可變性的特點，因而通過調節(jié)GDM患者的體質可有效預防相關疾病[12-14]。吳小綢等[15]認為GDM患者以偏頗體質為主，約占總數(shù)的77.16%[16]，其中以痰濕質和濕熱質為主，建議從祛濕化痰、健運脾胃入手治療，糾正GDM患者體質偏頗，改善預后。張新燕等[17]對不同體質患者，從飲食、生活方式、情志調節(jié)、行為各方面進行個體化宣教及護理，發(fā)現(xiàn)可以通過干預生活方式，從而降低剖宮產(chǎn)率和醫(yī)療費用。中醫(yī)體質學說作為中醫(yī)學的特色之一，實踐于孕產(chǎn)婦，經(jīng)中醫(yī)體質理論對體內陰陽氣血偏頗狀態(tài)的剖析，通過對中醫(yī)體質辨識，個性化調節(jié)，可有效降低GDM發(fā)生率[18]，同時也體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想，是未來優(yōu)生優(yōu)育管理的導向[19]。

1.3 證型辨證

中醫(yī)將陰陽五行與五臟六腑對應，將人體分為陰陽兩面，五行相生相克，五臟六腑亦是如此。疾病發(fā)生發(fā)展的過程往往是邪正斗爭的過程，證候則常表現(xiàn)為虛實的變化。盡管GDM的中醫(yī)辨證分型機制尚未明確，但應文君[20]認為GDM常見五種證型分別為心神陰虛證、氣陰兩虛證、脾虛濕困證、肝郁氣滯證、脾腎陽虛證。麥泳儀等[21]認為常見證型包括氣陰兩虛證、陰虛陽亢證、肝腎陰虛證、腎陽不足證、濕痰阻滯證5種。王立強等[9]則認為常見證型包括陰虛內熱證、氣陰兩虛證、肝郁化火證、脾虛濕盛證4種。根據(jù)流行病學方法和患者臨床表現(xiàn)，通過參考中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)診斷學分會修正的中醫(yī)常見證診斷標準[22-23]，辨證分為肺胃燥熱證、脾胃氣虛證、腎陰虧虛證、陰陽兩虛證4種證型。

總之，GDM證型說法各異，但整體顯示GDM的發(fā)生與機體過度“虛”和“濕”為主，中醫(yī)強調虛實平衡，則通過辨別虛實，扶正祛邪。

2 妊娠期糖尿病患者的中醫(yī)特色護理

2.1 飲食護理

研究發(fā)現(xiàn)，GDM的發(fā)病因素有遺傳、肥胖等，而發(fā)生的主要原因有攝入營養(yǎng)過?；虿痪鈁24]。正確的飲食指導，不但可以降低母嬰危險，而且可減少并發(fā)癥的發(fā)生率[25]。蔣潔等[26]采用營養(yǎng)護理干預方案，根據(jù)計算患者的體重制訂每餐所需的熱量和食譜，每日所需熱能供給量按孕前BMI計算，不同階段對患者每天的用餐時間、三大產(chǎn)能營養(yǎng)素及熱量攝入嚴格管理，做到按需進食，少食多餐，此方法可使GDM患者的血糖水平及體重得到有效控制，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，嚴格控制飲食不但可有效管理GDM患者的血糖水平及體重，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可提高患者對護理工作的滿意度，但每位患者妊娠期飲食存在個體差異，且飲食習慣難以把控，很難做到出院后管理，給妊娠期飲食護理帶來一定難度。

2.2 情志護理及健康宣教

中醫(yī)《素問·陰陽應象大論》中將情志分為七情，分別指：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。而七情與五臟相通：喜通心，怒通肝，悲通肺，憂思通脾，恐通腎，驚通心肝，因而七情表現(xiàn)過度則傷人體五臟[27]。劉麗霞等[28]采用定期評估患者內心狀況的方法，給有不良情緒的患者制訂疏導措施，對過度擔憂病情的患者講解更多疾病相關知識使其了解病情，并囑家屬多關心和陪伴患者，鼓勵患者參與好轉病友交流會等，患者飲食、運動、血糖測定等定期健康宣教，有利于緩解患者不良情緒，減少GDM患者的不良妊娠結局。

綜上所述，情志護理和健康宣教對GDM患者心理調節(jié)有一定的輔助作用，可提高患者及家屬對糖尿病的認知度和防護能力，增強患者治療疾病的信心。

2.3 運動護理

隨著時代的發(fā)展，思想觀念的轉變，妊娠期已不是不能運動的特殊時期，運動對妊娠期預防和治療疾病的作用已不容忽視，合理的運動對改善孕期代謝，預防GDM及改變妊娠結局都有重要的作用。沈紅[29]通過利用中醫(yī)運動處方對孕期進行干預，以八段錦（國家體育總局2003年頒布的新編健身功法）為基礎方，可有緩解疲勞、協(xié)調五臟六腑的功能；辨證分型方，根據(jù)每種體質的特點在基礎方上增加有針對性的運動，可有效控制GDM患者血糖水平，改善妊娠結局。馬麗靈等[30]采用中醫(yī)導引療法治療GDM患者，此方法主要包括呵字訣，主要用于除熱；鼓漱吞津，主要用于養(yǎng)陰；左右開弓，則能增強肺臟的功能；熊戲及旋腰式等，則具有改善脾胃的功能。此方法則為GDM患者尤其是有運動禁忌證的孕婦提供可借鑒的治療思路。

總之，作為糖尿病“五駕馬車”之一的運動，是一種經(jīng)濟安全、無副作用、效果明顯的治療方式，合理的運動對GDM患者具有不可小覷的幫助，但是如何選擇適合自己的運動方式、如何控制運動的力度及不同患者運動的時間長短等仍未明確。

3 在妊娠期糖尿病患者中應用中醫(yī)辨證及特色護理存在的問題及展望

根據(jù)研究指出，中醫(yī)辨證施護在妊娠期糖尿病患者中具有顯著療效，但其仍存在一些問題。①科學證據(jù)不足：中醫(yī)對人體的變化僅局限于外部現(xiàn)象的觀察，無法探究人體內部過程的實質變化，沒有系統(tǒng)的科學依據(jù)，GDM的中醫(yī)病因、證型、體質等尚無統(tǒng)一標準。②治療效果：中醫(yī)療效較慢，局限于傳統(tǒng)思維，辨證缺乏系統(tǒng)的結論，無論是治療還是護理其臨床療效評價多受主觀因素影響，缺乏客觀標準。③操作規(guī)范性不足：多數(shù)中醫(yī)特色護理操作流程缺乏規(guī)范性，在干預時間、具體操作等方面缺乏明確要求。④臨床數(shù)據(jù)不足：臨床觀察研究的病例數(shù)較少、說服力不足。

為了完善中醫(yī)辨證理論依據(jù)，強化中醫(yī)特色護理干預效果，希望后續(xù)能完善中醫(yī)辨證的科學性和中醫(yī)特色護理的規(guī)范性，積極開展相關科研設計，以實現(xiàn)對中醫(yī)辨證施護的全面研究。

4 小結

GDM作為女性妊娠期常見并發(fā)癥，其危害性不容小覷。中醫(yī)辨證施護在GDM患者的護理中具有獨特優(yōu)勢，以辨證施護為基本原則，以中醫(yī)護理方法進行干預，可緩解因長期服藥引起的副作用大、成本高、患者經(jīng)常注射胰島素較為痛苦等問題。本研究旨在用中醫(yī)手段對患者進行綜合護理，幫助患者預防及控制GDM的發(fā)生，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的妊娠結局。根據(jù)中醫(yī)辨證施護存在的問題，應積極探討并進行歸納、總結，以此提高中醫(yī)對GDM患者的護理質量。