姜葉潔 馮慶紅

廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院（廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院）兒科，廣西柳州 545001

兒童疾病常常起病急、病情變化快、臨床表現(xiàn)不典型、容易惡化，無論疾病初發(fā)狀況和發(fā)展過程如何，疾病惡化的最終路徑是心肺衰竭和心跳呼吸停止，一旦心跳呼吸停止，預(yù)后極差。小兒心跳呼吸停止很少是突發(fā)事件，常常是呼吸循環(huán)功能進行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果，在疾病導(dǎo)致機體不可逆轉(zhuǎn)損害之前給予預(yù)警、干預(yù)，可以改善預(yù)后、減少病殘率和死亡率。由于小兒不會訴說或不能準(zhǔn)確表達自身的感受，因此，病情的正確評估尤為重要。兒科早期預(yù)警評分（pediatric early warning score，PEWS）可以幫助醫(yī)護人員識別病情有惡化風(fēng)險的患兒[1]，從而加強監(jiān)護，啟動搶救程序。英國一項對89例兒童死亡病例審查發(fā)現(xiàn)，有21%存在可避免因素，49%存在潛在可避免因素，這是促進在兒科醫(yī)療工作中使用早期預(yù)警的關(guān)鍵驅(qū)動力[2]。目前使用的早期預(yù)警有激發(fā)預(yù)警和預(yù)警評分兩種形式。本文對PEWS 系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用狀況進行分析。

1 關(guān)于PEWS

PEWS 是一類用于早期識別患兒病情惡化風(fēng)險的評分工具[1，3-4]，最早由英國學(xué)者開發(fā)，此后有多種在此基礎(chǔ)上修訂或自行設(shè)計的版本，主要通過對一些基于生理學(xué)或治療狀態(tài)的臨床評估項目賦分，根據(jù)分值確定患兒病情惡化風(fēng)險，達到早期識別危重患兒的目的。PEWS 使患兒病情判斷有較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且可重復(fù)性好，有利于對患兒病情進行連續(xù)性評估，有助于客觀識別和評估危重癥患兒[5]，同時使工作人員之間溝通更便捷。

2 幾種主要的PEWS

雖然PEWS 受到廣泛關(guān)注，但國際上尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)共識，下面介紹幾種有代表性的PEWS。

2.1 布萊頓PEWS（Brighton PEWS）

布萊頓PEWS 即布萊頓皇家亞歷山德拉兒童醫(yī)院PEWS（Royal Alexandra Hospital For Sick Children，Brighton PEWS），是最早的PEWS，由英國學(xué)者Monaghan[1]及其團隊在布萊頓成立兒科重癥監(jiān)護推廣小組的過程中，為使工作人員在評估病情時有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時不額外增加太多工作負擔(dān)而建立。該評分系統(tǒng)參考了成人早期預(yù)警評分和專家意見，從行為（精神狀態(tài)、意識、對疼痛的反應(yīng)）、循環(huán)[皮膚、毛細血管再充盈時間（CRT）、心率]、呼吸（呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸功、需吸氧濃度及氧流量）三大方面評估病情，根據(jù)不同表現(xiàn)分別記0、1、2、3分，另外，持續(xù)性嘔吐或需要連續(xù)霧化記2分。出現(xiàn)有3 分的項目或總分4 分以上給予預(yù)警。Brighton PEWS 為識別潛在危重患兒提供標(biāo)準(zhǔn)做法，增強了工作人員識別有惡化風(fēng)險患兒的信心。

2.2 床邊兒科早期預(yù)警系統(tǒng)評分（bedside pediatric early warning system score，BPEWSS）

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高達3%住院患兒因?qū)嶋H或即將發(fā)生的心跳呼吸驟停需要立即獲得緊急醫(yī)療救助[6-7]。為早期識別需要心肺復(fù)蘇的住院患兒，Duncan 等[8]于2006年開發(fā)一個床邊評分，稱為PEWSS，該系統(tǒng)根據(jù)專家意見、應(yīng)用評估、統(tǒng)計分析等綜合因素建立，評分項目有20 項。由于其復(fù)雜性限制了臨床使用，Parshuram 等[9]于2009年新開發(fā)一個較簡單的評分系統(tǒng)以量化住院兒童的疾病嚴(yán)重程度，稱為BPEWSS，該系統(tǒng)是在PEWSS 的基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員意見建立，評分項目有心率、呼吸頻率、收縮壓、呼吸功、CRT、經(jīng)皮血氧飽和度、氧療，每個項目根據(jù)不同表現(xiàn)賦值0、1、2、4分，總分最高26分。通過病例對照研究認(rèn)為BPEWSS 能有效識別危重病患兒（ROC曲線下面積為0.91），評分8分時，有最佳的敏感性（82%）和特異性（93%），可作為入住重癥監(jiān)護病房（ICU）的依據(jù)[9]。

2.3 住院病人分類、評估和治療評分（inpatient triage，assessment and treatment，ITAT）

許多發(fā)展中國家面臨著醫(yī)療人員短缺和培訓(xùn)不足，在資源缺乏的環(huán)境下，工作人員的時間或培訓(xùn)都很有限，無法充分識別有惡化風(fēng)險的患者。Olson 等[10]根據(jù)非洲馬拉維的醫(yī)療條件開發(fā)一項兒科疾病嚴(yán)重程度評分，稱為ITAT，屬簡化的PEWS，ITAT 是在參考先前發(fā)表的PEWS 基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院條件，選擇四個容易測量的項目：心率、呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度、體溫，這些項目數(shù)據(jù)通過生命體征監(jiān)測儀采集，同時結(jié)合觀察確定呼吸頻率，根據(jù)年齡相關(guān)的異常程度，賦值0、1、2分。通過病例對照研究，ROC曲線下面積為0.76，分值為4分時，敏感性、特異性分別為44%、86%，似然比為1.70[10]。ITAT 對識別高危兒童有較好的特異性，但敏感性低，需要進一步研究在發(fā)展中國家實施ITAT評分的最佳方式，使患兒得到有效的救治。

2.4 兒科高級預(yù)警評分（pediatric advanced warning score，PAWS）

PAWS 是以生理學(xué)為基礎(chǔ)的兒科急診評分系統(tǒng)，由英國學(xué)者Egdell 等[11]開發(fā)，反映急診患兒心血管、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，評價指標(biāo)有意識、體溫、呼吸頻率、呼吸功、經(jīng)皮血氧飽和度、心率、CRT，每項指標(biāo)根據(jù)異常情況賦值0、1、2、3分。通過回顧性病例對照研究，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.86，評分3分時，識別入住兒童重癥監(jiān)護病房（PICU）的敏感性為70%，特異性為90%，通過評分有助于確定急診中需要入住ICU 的患兒[11]。

3 應(yīng)用狀況

PEWS 是發(fā)達國家常用于識別患兒早期病情變化的工具。國際研究表明，在心跳呼吸停止之前6～8 h可以觀察到征兆[12]，使用預(yù)警評分，在患兒需要緊急處理之前進行識別和分類，從而得到合理的醫(yī)療幫助。

3.1 在急診工作中預(yù)測病情危重程度，合理分配醫(yī)療資源和分流患兒

兒科急診是不良事件高發(fā)的部門，急診工作包括院前搶救、轉(zhuǎn)運、院內(nèi)診治和留觀，繁忙是工作的常態(tài)，尤其是感染性疾病高發(fā)的季節(jié)，各種輕、重疾病混雜在一起，醫(yī)院通過設(shè)置分診點、建立就診流程、制定優(yōu)先就診的條件等措施以提高工作效率、降低醫(yī)療風(fēng)險、保障危重患兒得到及時救治。在急診工作中病情評估至關(guān)重要，PEWS 作為評估病情的量化工具，在急診工作中越來越受到關(guān)注。美國學(xué)者Niu 等[13]在參考Skaletzky 等[14]建立的改良Brighton PEWS 基礎(chǔ)上，增加了生命體征和白細胞計數(shù)作為評估項目，在兒科急診中應(yīng)用，認(rèn)為不同醫(yī)護人員對同一患兒使用改良Brighton PEWS評分有較高的一致性和可靠性，評估病情耗時較短（＜90 s），可用于迅速判斷疾病嚴(yán)重程度，指導(dǎo)資源分配及后續(xù)管理。在一項急診兒科不同早期預(yù)警評分的效度分析研究認(rèn)為，BPEWSS 能更好預(yù)測急診患兒是否需要入住ICU[4]。為更方便在急診使用，Vredebregt 等[15]在BPEWSS 基礎(chǔ)上對評分項目進行修改，形成改良BPEWSS，并通過回顧性研究認(rèn)為，改良BPEWSS 可作為一種快速、簡便的工具，用于急診兒科危重患兒的識別（ROC曲線下面積為0.82，評分值為5分時，敏感性為80%，特異性為85%）。在PAWS 的開發(fā)和驗證研究中均顯示PAWS 能識別需轉(zhuǎn)入PICU 的重癥患兒，可作為ICU 入院的篩查工具[11，16]。Petrillo-Albarano 等[17]在Brighton PEWS 基礎(chǔ)上進行修改形成轉(zhuǎn)運PEWS（transport PEWS，TPEWS），并通過對100例轉(zhuǎn)運患兒記錄的資料進行回顧性分析，認(rèn)為TPEWS 可評估疾病嚴(yán)重程度，從而優(yōu)化轉(zhuǎn)運調(diào)度和患兒配置，在患兒轉(zhuǎn)運中可能是一種有用的附加評估工具。

3.2 檢測住院患兒的病情演變，識別再次入住PICU風(fēng)險患兒

住院患兒可能由于病情突然惡化而出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡，早期發(fā)現(xiàn)并及時監(jiān)護和治療，可以改善預(yù)后。一項國際、多中心病例對照研究認(rèn)為BPEWSS 可以幫助臨床醫(yī)師識別即將或?qū)嶋H發(fā)生心跳呼吸驟停風(fēng)險的患兒[18]。一項針對2979例患兒的單中心、前瞻性、描述性研究認(rèn)為，Brighton PEWS 能有效區(qū)分是否需要轉(zhuǎn)入PICU 的患兒（ROC曲線下面積為0.89，95%置信區(qū)間0.84～0.94，P＜0.001），是一種可靠、有效的評分工具，可識別有病情惡化風(fēng)險的患兒[19]。Skaletzky 等[14]在Brighton PEWS 基礎(chǔ)上修改形成改良PEWS（modified PEWS，MPEWS），并通過回顧性病例對照研究，認(rèn)為MPEWS 可以幫助確定病房中有惡化風(fēng)險的患兒（ROC曲線下面積為0.81，評分2.5分時，敏感性、特異性分別為62%、89%）。從PICU 轉(zhuǎn)到普通病房的患兒比其他患兒有更高的臨床惡化風(fēng)險，患兒能否轉(zhuǎn)出PICU 主要由高年資醫(yī)師決定，雖然盡了最大努力，轉(zhuǎn)出后再轉(zhuǎn)入的事件仍有發(fā)生，這種情況可能導(dǎo)致PICU 住院時間的延長和死亡率增高，因此，確定再次入住PICU 的高?；純?，提醒普通病房的醫(yī)療團隊密切監(jiān)護，同時使PICU 醫(yī)師在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出患兒時做出更明智的選擇，是有必要的。Mandell 等[20]在Brighton PEWS 的基礎(chǔ)上進行修改形成洛杉磯兒童醫(yī)院PEWS，并進行單中心病例對照研究，發(fā)現(xiàn)48 h 內(nèi)再次入住PICU 的患兒中，轉(zhuǎn)出PICU的PEWS 和轉(zhuǎn)入普通病房時的首次PEWS 均高于無需再次入住PICU患兒，認(rèn)為洛杉磯兒童醫(yī)院PEWS 有助于識別再次入住PICU 風(fēng)險患兒，但不支持單獨用分值做決定，而應(yīng)結(jié)合實際情況綜合判斷。

4 PEWS評估病情的優(yōu)勢和應(yīng)用前景

PEWS 的評價指標(biāo)是由一些生命體征、生理參數(shù)、治療狀態(tài)等項目組成，相對于其他病情評分方法，PEWS 具有簡單、方便、快捷、適用范圍廣、可重復(fù)性和依從性都較好等優(yōu)點，應(yīng)用PEWS評估病情，可避免評估項目遺漏，能快速、全面掌握患兒的重要信息，提高對高風(fēng)險患兒的識別率，而且有利于工作人員溝通。

醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)，也是一門經(jīng)驗學(xué)科，認(rèn)識疾病是一個長期積累的過程。由于醫(yī)療資源不足以及醫(yī)學(xué)發(fā)展需要不斷補充新生力量，因此，低年資的醫(yī)護人員以及經(jīng)過短期培訓(xùn)的工作人員常常需要參與到患兒的醫(yī)療護理管理中，對疾病認(rèn)識不足是導(dǎo)致患兒未得到及時救助的常見原因。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會通過兒童疾病綜合管理的戰(zhàn)略以進一步提高和維護兒童的健康水平，促進了門診對兒童期疾病做出正確診斷，保證對重大疾病的綜合治療，提高嚴(yán)重患兒的轉(zhuǎn)診速度，在這些工作中識別疾病和病情判斷至關(guān)重要。PEWS 作為病情判斷的量化工具受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的青睞，在兒科病情評估方法中，PEWS 屬于非特異性評分，適合在院前急救、轉(zhuǎn)運、急診、留觀、普通病房、PICU 使用，對一些亞專業(yè)患者，經(jīng)過修改應(yīng)用同樣具有良好價值[21-23]。2000年美國兒科學(xué)會提出兒科三角評估法[24]，已納入美國標(biāo)準(zhǔn)的生命支持課程（包括兒科高級生命支持課程），成為兒科臨床工作廣泛應(yīng)用的評估工具，評估三角包括外觀、呼吸功、皮膚循環(huán)三條邊，與PEWS 的三大評估項目（行為、呼吸、循環(huán)）是一致的。標(biāo)準(zhǔn)化的PEWS，有望納入醫(yī)學(xué)課程，成為醫(yī)務(wù)工作者評估病情常用的工具。

5 存在問題與展望

PEWS 的評價指標(biāo)源于理論和經(jīng)驗建立，盡管PEWS 使用報道很多，但大多數(shù)版本是經(jīng)過修改或自行設(shè)計，缺乏足夠的證據(jù)證明其有效性。荷蘭為實施兒科安全管理計劃，建議所有醫(yī)院使用早期預(yù)警評分，但存在無效PEWS 使用的情況[25]，為此，醫(yī)院協(xié)會成立了PEWS 工作組，促進標(biāo)準(zhǔn)PEWS 的制定和實施。英國是最早開發(fā)使用早期預(yù)警評分的國家，有關(guān)學(xué)者也在呼吁制定國家標(biāo)準(zhǔn)的PEWS[2]。雖然醫(yī)療條件不同，選擇的評價指標(biāo)也不同，亞專業(yè)不同，評分的敏感性和特異性也存在差異[26]，但多數(shù)應(yīng)用研究認(rèn)為，PEWS 對識別有惡化風(fēng)險的患兒，尤其是對呼吸、循環(huán)衰竭或呼吸心跳停止風(fēng)險的預(yù)警有重要價值。在患兒心肺功能衰竭之前往往有一段時間處于代償期，Akre 等[27]研究認(rèn)為在需要呼叫應(yīng)急反應(yīng)小組或心肺復(fù)蘇團隊之前的24 h 內(nèi)，PEWS 可能在某個時間點提供有價值的預(yù)警，提醒團隊調(diào)整護理計劃，可能減少啟動快速反應(yīng)小組和心肺復(fù)蘇團隊。呼吸心跳停止已是生命的終末狀態(tài)，如果通過PEWS 能將預(yù)警的關(guān)口前移一些，也許患兒的預(yù)后會更好一些。因此，PEWS需要不斷更新和發(fā)展，使之對患兒病情的識別更準(zhǔn)確，也期待制定國家或區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)的PEWS，推動PEWS規(guī)范化使用。