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        獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)相關(guān)眼病眼影像檢查研究概述

        2021-01-03 17:38:59劉小虎蹇文淵
        中醫(yī)眼耳鼻喉雜志 2021年3期
        關(guān)鍵詞:彩照艾滋病毒艾滋病

        劉小虎 蹇文淵

        人免疫缺陷病毒所致視網(wǎng)膜病變在臨床上表現(xiàn)并無特異性,大多數(shù)艾滋病(獲得性免疫缺陷綜合征 acquired immunodeficiency syndrome AIDS)患者在視力沒有明顯改變的情況下已經(jīng)有眼底病變。眼底檢查對于了解艾滋病患者是否伴發(fā)眼部病變非常重要。一般而言,包括眼底彩照、OCT、熒光造影、超廣角、ERG、EOG等檢查,以眼影像學(xué)為主,本文就與免疫缺陷綜合征相關(guān)的眼底影像學(xué)研究作一綜述。

        1 與眼底彩照相關(guān)的研究

        1.1眼底照相簡便易行,利于大規(guī)模篩查、隨訪檢查,對于艾滋病眼部病變的診斷及治療,有重要影響和臨床實踐意義。蘇世芳[1]等人對確診為艾滋病的患者采用免散瞳數(shù)碼眼底照相機(jī)檢查眼底。查出眼底病變95例,董愉[2]等人對AIDS患者分別用眼底照相機(jī)、間接檢眼鏡做眼底檢查.通過眼底彩照的檢出率為79%;經(jīng)間接檢眼鏡的檢出率為95%,而兩者聯(lián)合的檢出率可達(dá)到98%,認(rèn)為眼底彩照聯(lián)合間接檢眼鏡檢查在AIDS患者發(fā)病早期行眼底篩查,可有效提高AIDS眼底病的診斷率。

        1.2眼底彩照檢查中常見的眼底改變 毛菲菲[3]等人通過眼底彩照研究AIDS/HIV視網(wǎng)膜病變患者的眼底改變特點.在80只眼中,棉絨斑占比為90.0%(46/72眼),多位于顳側(cè)視盤旁的血管,認(rèn)為 艾滋病毒感染所致的視網(wǎng)膜病變眼底最常出現(xiàn)的改變?yōu)槊藿q斑。羅靜[4]等人通過圖像觀察1041例艾滋病患者的眼底特征,發(fā)現(xiàn)艾滋患者視網(wǎng)膜組織發(fā)生微血管病變共有132個,所占比例為53.44%,位列第一,此類眼底改變最為常見;發(fā)生巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎的所占比例為28.34%,位列第二。眼底檢查顯示視網(wǎng)膜微血管病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜微動脈瘤,沿血管走行的灶狀出血、棉絨斑;巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎眼底則可見不規(guī)則狀外觀,較干燥,邊緣呈顆粒狀。孫揮宇[5]等人的研究則和上述觀點不同,該研究工作納入AIDS合并巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎患者27個共44只眼,結(jié)果19個患者共29眼有活動性病變。中心型為13.6%??梢姖B出、出血、血管鞘。周邊型為34.1%,形態(tài)上為顆粒狀,顏色呈黃白色。混合型占比為18.2%。眼底黃白色病變,出血累及后極和周邊部。陳舊性病變占比為34.1% ,可見色素灶、瘢痕性病灶,多沿著血管分支走行分布。認(rèn)為AIDS合并巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎眼底病變特征多樣。

        1.3從眼底彩照角度的疾病回溯性研究及治療后免疫重建的研究 陳超[6]等人對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友安醫(yī)院眼科收治的235例艾滋病患者進(jìn)行回顧性分析(眼底正常者129人)。所有患者均詢問既往是否有艾滋病史,是否接受過高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒( HAART)治療,同時行CD4+T淋巴細(xì)胞、HIV-RNA載量、CMV-DNA檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生了視網(wǎng)膜微血管病變的患者,眼壓低于正常者,血CD4+T淋巴細(xì)胞水平也低于正常者,有統(tǒng)計學(xué)差異。86個患者(占比81.13%)未開始高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療,血液HIV病毒載量、血巨細(xì)胞病毒均高于正常者,并有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05).認(rèn)為艾滋病毒感染所引起的視網(wǎng)膜組織的微血管病變對視功能無太大影響。馬楠[7]等人通過回顧性分析確診為AIDS患者的臨床資料,研究免疫系統(tǒng)重建炎癥反應(yīng)綜合征(IRIS)患者的眼部病變發(fā)展特征。在372例患者中,33例(53眼)發(fā)生了巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜病變,其中10例(16眼)在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后發(fā)生了虹膜病變,,并有不同程度的視力下降,其他的主要有虹膜睫狀體炎、晶狀體混濁、玻璃體炎癥、視網(wǎng)膜脫離等。因此,他們認(rèn)為,IRIS患者的眼部病變多種多樣,對其病變特征的認(rèn)識需要進(jìn)一步提高。

        2 獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)眼病并發(fā)癥的超廣角眼底影像特征

        杜葵芳[8-9]等人進(jìn)行了一項橫斷面研究。納入首都醫(yī)科大學(xué)某附屬醫(yī)院眼科就診的患者80例(實際共有158只眼),采用超廣角眼底攝影,拍攝免散瞳條件下的眼底彩照,眼科??漆t(yī)師用前置鏡進(jìn)行眼底檢查作為對照。兩者對艾滋病毒相關(guān)性視網(wǎng)膜微血管病變的檢出率分別是17.7%和18.4%;對CMVR的檢出率則一致,為8.2%;對艾滋病毒性眼底病變檢出率也一致,為36.1%;眼底病灶的檢出率分別是41.8%和47.5%;對視網(wǎng)膜后極部的病變檢出率分別是33.5%、31.0%;只單純發(fā)生周邊部病變的檢出率百分比分別為6.4、16.5。認(rèn)為超廣角眼底彩照(免散瞳)對艾滋病患者眼底病變的篩查效果與前置鏡檢查(散瞳)分析結(jié)果有較好的一致性。

        同時,他們還觀察了AIDS合并CMVR病變患者的超廣角眼底圖像特征。發(fā)現(xiàn)顆粒型最多,占54.8%(68眼 );其次為經(jīng)典型,占28.2% (35眼)、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎14.5%(18眼 );霜樣樹枝狀血管炎僅占2.4%( 3只眼)。認(rèn)為其眼底彩照圖像具有一定特征性。

        這方面的研究起步較晚,但超廣角成像范圍更廣,隨著未來設(shè)備成本的降低,將有更多更大樣本AIDS眼部并發(fā)癥的研究,利于臨床。最新2019年由中山大學(xué)林浩添教授領(lǐng)銜發(fā)布的"基于超廣域眼底彩照的人工智能眼病篩查系統(tǒng)"可以識別篩查七種眼病,識別準(zhǔn)確率居然能達(dá)到98%[10],取得了突破性進(jìn)展,該系統(tǒng)未來也可應(yīng)用于AIDS眼部并發(fā)癥的篩查檢測。

        3 與眼B超相關(guān)的研究

        程田志[11]等人回顧分析16例AIDS合并眼底病變的患者眼部B超檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn) 16例患者中,23只眼表現(xiàn)為陽性:玻璃體腔有強(qiáng)度不等的回聲光點、“毛刷狀”光束,若有眼內(nèi)出血,可探測到眼球壁隆起,內(nèi)界面欠光滑,甚至出現(xiàn)絮狀物、呈強(qiáng)回聲的膜狀隆起。認(rèn)為眼部B超檢查對AIDS合并有發(fā)生眼底形態(tài)學(xué)改變具有一定意義,結(jié)合臨床表現(xiàn),更利于診斷,并對不是由艾滋病毒感染引起的眼底形態(tài)學(xué)病變有鑒別意義。但艾滋病相關(guān)眼部并發(fā)癥的眼B超表現(xiàn)其實并不具有特征性,眼B超有關(guān)的研究非常少。

        4 與眼光學(xué)相干斷層掃描(OCT)相關(guān)的研究

        隨著OCT的普及,與AIDS相關(guān)的眼OCT研究也逐漸開展起來。其中有黃斑OCT的研究和視盤OCT的研究。

        4.1黃斑OCT的研究 王勝男[12]等人.對確診的AIDS合并后極部CMVR患者 ,研究光學(xué)相干斷層掃描成像(OCT)圖像特征。發(fā)現(xiàn)在39只眼睛中,視網(wǎng)膜有強(qiáng)反射或有玻璃體細(xì)胞的較多;病變常累及黃斑區(qū)。認(rèn)為此類患者的OCT圖像上,視網(wǎng)膜全層均有改變;累及區(qū)域及周邊均可見橢圓體帶缺失或結(jié)構(gòu)改變。李上[13]等人設(shè)計臨床研究觀察AIDS患者視網(wǎng)膜厚度,具體方法根據(jù)CD4計數(shù)和CMVR分為3組。對照組為 未感染艾滋病毒的正常人。用OCT獲取圖像,以ETDRS環(huán)中心內(nèi)層的視網(wǎng)膜厚度值進(jìn)行對比分析。發(fā)現(xiàn)CMVR組與其他組比較,視網(wǎng)膜厚度增加。得出的結(jié)論為:巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎可損害黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)、功能,因此使患者的視功能變差。早期進(jìn)行光學(xué)相干斷層成像掃描,檢查黃斑區(qū)的形態(tài)、結(jié)構(gòu),利于檢測疾病發(fā)生。尚未見到最新的應(yīng)用掃頻OCT及血管OCT采集的圖像獲得的黃斑厚度變化的研究論述發(fā)表。

        4.2視盤OCT的研究 陳超[14]等人通過一項橫斷面研究艾滋病患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度特點。納入確診的AIDS患者111例,按眼底情況分為3個組:①CMVR組(巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎病人),②MVR組(艾滋病毒相關(guān)視網(wǎng)膜微血管病變(MVR)患者),③對照組(感染艾滋病毒但眼底正常者),對所有人進(jìn)行視盤OCT檢查,得出視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度。發(fā)現(xiàn)對照組上方視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度兩只眼分別是145、142μm,統(tǒng)計學(xué)分析有差異。MVR組視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度明顯變薄(患眼116μm,健眼則為122μm),但統(tǒng)計學(xué)分析無差異; CMVR組視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度明顯變厚(患眼133μm,健側(cè)眼121μm),統(tǒng)計學(xué)分析有差異;各象限中,鼻側(cè)象限的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度為患眼104μm、健眼82μm,顳側(cè)象限的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度為患眼99μm,健眼72μm,統(tǒng)計學(xué)分析有差異。組間分析顯示三組的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度分別為149μm、126μm、113μm,具有統(tǒng)計學(xué)差異。得出的結(jié)論為:AIDS患者的眼OCT檢查結(jié)果根據(jù)伴發(fā)眼底病變而異:巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎活動期患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度普遍增加,艾滋病病毒感染同時發(fā)生了視網(wǎng)膜微血管病變的患者也有一定程度的增厚(與無眼底病變的患者相比)。這是首次將視神經(jīng)纖維厚度與AIDS聯(lián)系起來的研究,通過這項研究我們可以進(jìn)一步證實AIDS患者眼部并發(fā)癥時,發(fā)生了普遍存在的視神經(jīng)水腫,并可由此推斷和進(jìn)一步研究相關(guān)的視神經(jīng)炎等發(fā)病率可能增加。

        5 與眼底血管熒光造影(FFA)相關(guān)的研究

        羅靜[4]等人研究MVR患者的眼底血管熒光造影圖像,發(fā)現(xiàn)多為出血斑呈遮蔽熒光,出血中心輕度強(qiáng)熒光,但全程均見不到滲漏;巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎則有血管滲漏,大片遮蔽熒光(出血),脈絡(luò)膜透見熒光,視盤及病灶區(qū)均可見熒光著染。陽橋生[15]等人研究發(fā)現(xiàn)艾滋病毒感染所致視網(wǎng)膜血管性病變的比例較高,占比為30.37%(65/214)。在這65只眼中,既有單個病灶、單一類型的病灶改變,同時也有多個病灶、多種類型的病灶存在。如出血、棉絮斑、微血管瘤、毛細(xì)血管閉塞區(qū)、血管壁發(fā)生滲漏、毛細(xì)血管擴(kuò)張等??梢姲滩《舅乱暰W(wǎng)膜血管性病變種類較多。

        眼底血管熒光造影多見于與ADIS眼病相關(guān)的各臨床研究的報道中,病灶表現(xiàn)多樣,非具有特異診斷性的檢查,且該檢查有創(chuàng)性,相較其他檢查復(fù)雜,在大規(guī)模篩查和隨訪檢查時不具優(yōu)勢。

        6 小結(jié)

        在臨床中,AIDS患者眼部癥狀往往不是醫(yī)師首要和重點關(guān)注的,其診斷和治療常被忽視。隨著眼底影像學(xué)的發(fā)展,通過將眼底照相、眼OCT等納入艾滋病患者的常規(guī)檢查項目,可以早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)眼病,指導(dǎo)診斷治療,監(jiān)測病情進(jìn)展。但我國的相關(guān)研究開展較少,需有更多的研究為臨床提供支撐。

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