丁輝 呼興華 張華

(1.陜西省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所,陜西 西安 710003；2. 陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710000)

由于生存環(huán)境的不斷惡化、人們生活壓力空前加大以及診斷水平的日漸提高，腫瘤已成為當(dāng)今社會(huì)的常見病、多發(fā)病、疑難病。腫瘤兇險(xiǎn)的預(yù)后以及其高致死性，使得腫瘤一經(jīng)確診，對(duì)患者本人及家庭不僅造成強(qiáng)烈的沖擊，而且?guī)?lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

當(dāng)代著名醫(yī)家孫秉嚴(yán)先生(1922—2005年)，三世祖?zhèn)髦嗅t(yī)，早年目睹了腫瘤患者的痛苦和不幸，在救死扶傷的神圣責(zé)任驅(qū)使下，對(duì)腫瘤進(jìn)行了大量的臨床研究。繼金元四大家之一張子和開創(chuàng)下法以來(lái)，孫秉嚴(yán)首次將下法系統(tǒng)深入運(yùn)用于腫瘤的研究。四十多年來(lái)，治愈了大量腫瘤患者，其治療方法獨(dú)特、效果佳，其仁心仁術(shù)得到了高度贊譽(yù)。孫秉嚴(yán)在診斷方法、辨病與辨證結(jié)合、毒劇藥的運(yùn)用、攻下逐邪等方面多有獨(dú)創(chuàng)，筆者不揣淺陋，對(duì)其學(xué)術(shù)思想進(jìn)行初步探討。

1 創(chuàng)“三印兩觸”診法以明寒熱瘀滯

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂：“天地者，萬(wàn)物之上下也；陰陽(yáng)者，血?dú)庵信?；左右者，陰?yáng)之道路也；水火者，陰陽(yáng)之征兆也。”[1]陰陽(yáng)失衡是機(jī)體發(fā)生疾病的內(nèi)在原因，我們要探知各種原因?qū)е碌年庩?yáng)失衡，了解機(jī)體的功能狀態(tài)，只有通過(guò)其外部征兆“水火”即寒熱的辨識(shí)才能獲知。

1.1“三印”診法 腫瘤患者，特別是晚期患者，寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相間，證候復(fù)雜，往往讓人束手無(wú)策。孫秉嚴(yán)先生經(jīng)過(guò)30余萬(wàn)人次的反復(fù)驗(yàn)證，創(chuàng)立的“三印”診法對(duì)辨別人體的體質(zhì)和證型的寒熱準(zhǔn)確可靠?！叭　笔侵竿帻X印、腮齒印、指(趾)甲印，其主要用以辨機(jī)體之寒熱虛實(shí)。

舌齒印是指舌邊緣牙齒的壓痕，是體內(nèi)寒凝濕聚的標(biāo)志。

腮齒印是口腔內(nèi)兩側(cè)腮部粘膜受齒緣壓迫的印痕，多由胃腑寒痰濕停，上阻于口所致。

寒型甲印表示機(jī)體陽(yáng)氣不足而陰寒內(nèi)盛。這類患者臟腑功能低下，易致寒邪外侵或寒自內(nèi)生。寒致血凝、氣血運(yùn)行不暢，產(chǎn)生癥瘕積聚或痰飲停滯。熱型甲印是體內(nèi)陽(yáng)氣旺盛，臟腑功能強(qiáng)壯的表現(xiàn)。疾病情況下，則表示陽(yáng)氣偏盛，陰液相對(duì)不足。

孫秉嚴(yán)認(rèn)為正常甲印，兩手除去2個(gè)小指外，其余8指都應(yīng)有甲印。大拇指甲印從甲根向甲緣量其為2～3 mm，其他6指為2 mm左右。甲印邊緣整齊、清晰，中部凸出飽滿。異常甲印分為3種類型：

1.1.1寒型 甲印少于8個(gè)，或甲印變小在1～2 mm之間。按程度不同又分為偏寒，兩手甲印3～7個(gè)；寒類，僅兩拇指有甲?。淮蠛?，10指均無(wú)甲印。

1.1.2熱型 甲印指數(shù)增多或甲印變大。按程度不同亦分為3類。8個(gè)手指的甲印大小仍正?；蚵源螅忠?個(gè)或2個(gè)小指有較小甲印為偏熱類；9指以上有2 mm以上較大甲印，或除2小指甲印較小外，余8指甲印均大于正常為熱類；10指都有超過(guò)甲體1/2的特大甲印為大熱類。

1.1.3寒熱交錯(cuò)型 此型介于寒熱之間，是原有熱型大甲印發(fā)展而來(lái)。如陽(yáng)氣偏盛之人貪涼飲冷，或證候?qū)訇?yáng)熱者，久服寒涼藥而成。表現(xiàn)為甲印的邊界模糊不清，顏色亦逐漸接近甲體的顏色。

孫秉嚴(yán)在常規(guī)四診的基礎(chǔ)上，重視將“三印”合參，認(rèn)為“三印”之中，腮齒印變化最明顯，其次為舌齒印，最后為甲印。觀察“三印”不僅能洞悉體質(zhì)的寒熱虛實(shí)，更重要的是能區(qū)分寒熱的程度，大大提高了辨證的準(zhǔn)確性和治療的有效率。

1.2“兩觸”診法 “兩觸”是指觸耳、觸胃與臍。

觸耳是指觸摸兩耳殼有無(wú)增生物，包括耳殼有無(wú)增厚和結(jié)節(jié)出現(xiàn)，反應(yīng)物的部位多在耳甲腔內(nèi)的肝、脾、胃區(qū)。觸胃與臍是指觸按上腹部相當(dāng)于中脘穴處和臍左側(cè)2寸左右處有無(wú)板滯感，有無(wú)壓痛拒按的情況。

孫秉嚴(yán)認(rèn)為耳殼反應(yīng)物的出現(xiàn)多由肝氣郁結(jié)久，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行障礙發(fā)展到壅滯蓄積不去的程度。腫瘤病人氣血郁滯比其他疾病患者嚴(yán)重，耳殼反應(yīng)物出現(xiàn)的頻率更高。同時(shí)，孫秉嚴(yán)認(rèn)為臍左觸之堅(jiān)硬而有壓痛，是肝郁氣滯的明顯標(biāo)志，胃脘觸痛是肝木橫克脾土，胃氣不降、飲食停積的標(biāo)志。

“兩觸”陽(yáng)性是運(yùn)用行氣破瘀攻下法的重要依據(jù)，這也是孫秉嚴(yán)在腫瘤治療中采用攻下逐邪的理論基礎(chǔ)。

2 辨病辨證結(jié)合利于邪去正復(fù)

孫秉嚴(yán)認(rèn)為，腫瘤的形成是由于各種因素導(dǎo)致機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，造成痰濕、瘀血、食積停滯，這些停滯的病理產(chǎn)物反過(guò)來(lái)又加重氣血運(yùn)行的不暢，于是痰、瘀、積、氣相互交結(jié)在局部形成腫物。但該病并非單獨(dú)的氣血壅滯造成，而是五臟六腑蓄毒不流所致。

這種蓄毒即“癌”毒，“毒根深藏，穿孔透里”[2]，對(duì)機(jī)體危害巨大，難于清除。治療上，采取辨病辨證相結(jié)合的原則，辨證方面重視患者的體質(zhì)狀況以及致病因素作用于機(jī)體后的綜合反應(yīng)，根據(jù)寒熱虛實(shí)、痰瘀氣結(jié)的不同，或辛熱溫通，或苦寒清瀉，或破氣散結(jié)，或活血化瘀。而寒熱辨證更是孫秉嚴(yán)辨證的核心，通過(guò)機(jī)體寒熱的調(diào)整而修復(fù)陰陽(yáng)失衡，達(dá)到恢復(fù)患者體質(zhì)和抗病力，為采用攻邪的方法創(chuàng)造條件。

“癌毒”的強(qiáng)弱是致病的決定因素，腫瘤的發(fā)生是因病致弱，故孫秉嚴(yán)強(qiáng)調(diào)“腫瘤是癌毒高度集中之處，是一座頑固的堡壘”。惡性腫瘤形成后或迅猛發(fā)展，有的腫瘤患者在幾個(gè)月即致死亡，這種“邪逼正危”狀況始終處于矛盾的主要方面，只有攻邪的方法才會(huì)直對(duì)病因，才能扭轉(zhuǎn)險(xiǎn)惡局勢(shì)。其打破“扶正祛邪”的老套路，力主以“攻邪祛毒”為大法，并針對(duì)腫瘤形成過(guò)程中的內(nèi)外合邪和主要矛盾，努力做到攻“癌毒凝結(jié)”而人不中毒；破“氣滯血瘀”而不傷正；下“諸邪蘊(yùn)聚”而不損陰。進(jìn)行大攻、大破、大下來(lái)解決“邪正消長(zhǎng)”的基本矛盾，從而達(dá)到“邪降正升”、“邪去正復(fù)”，治癌救人的目的。

3 重溫下給邪以出路

攻下法的理論導(dǎo)源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)?！保唧w運(yùn)用則肇始于東漢醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》，對(duì)陽(yáng)明腑實(shí)，采用大、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯苦寒攻下；對(duì)太陽(yáng)病不解，熱入膀胱的蓄血證采用桃核承氣湯攻下瘀熱；對(duì)于脅腹疼痛，寒實(shí)內(nèi)結(jié)者，采用大黃附子湯溫下寒結(jié)。凡此種種，不一而足。攻下法成熟于金元，這個(gè)時(shí)期的醫(yī)家張子和因善用下法治療各種疾病，自成一家。其“正氣不能自病，因?yàn)樾八?，所以為病也，邪去而正自安”[3]的觀點(diǎn)對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

孫秉嚴(yán)認(rèn)為，腫瘤病人體內(nèi)的癌毒只有和瘀血、痰飲、食滯等有害物相結(jié)合才能蓄積，只有依附于這些有形物，才能形成癌腫。而瘀血、痰飲、食滯等的停留又消耗了人體正氣，阻礙了脾胃之氣的正常升降，因此，腫瘤病人多出現(xiàn)兩觸陽(yáng)性，便秘或便而不爽。只有通過(guò)“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”[4]的方法攻下腫瘤，不僅能消除有形物，更主要是通過(guò)攻下這一方法，破除瘀滯、痰積、結(jié)氣，達(dá)到消除癌毒的目的。腫瘤部位不同，攻下有峻緩之別，用藥有輕重之異，如腦部腫瘤、乳腺腫瘤、胃癌、胰腺癌、肝癌都宜猛攻，藥物選用大黃、元明粉、二丑、檳榔、枳實(shí)、厚樸等，劑量可達(dá)30克。肺癌、結(jié)腸癌、卵巢腫瘤、前列腺癌、宮頸癌等宜緩攻，選用大黃、元明粉等，劑量15克左右。

孫老經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者寒型占絕大多數(shù)，僅在1978年11月對(duì)門診200例腫瘤患者的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，屬于大寒型、寒型、偏寒型的占82%，大熱型和熱型者僅占18%。這也符合《素問(wèn)·舉痛論》所說(shuō)，“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！标?yáng)氣不足，氣血運(yùn)行緩慢，津液停留成痰濁，陰血蓄積為瘀滯，痰瘀交結(jié)而成癥瘕、積聚。這是癌毒形成和依附的基礎(chǔ)，而陽(yáng)氣不足、陰盛寒凝的體質(zhì)和證型特征決定了辛熱溫陽(yáng)的治療原則。具體用藥則參照張景岳的觀點(diǎn)，“血有寒滯不化及火不歸原者，宜溫之，以肉桂、附子、干姜、姜汁之屬。”[5]辨證屬大寒者，干姜、附子、肉桂用30克，寒輕者用15克。

下法是攻邪的主要方法[6-7],通過(guò)瀉下的方法可以引導(dǎo)體內(nèi)的邪毒從下而出。癌毒腫塊的形成和腫瘤病人寒癥居多這一發(fā)病特點(diǎn)，決定了溫下是治療的根本原則[8-12]此外，破除癌毒，常用一些毒藥，甚至是劇毒藥，保持大便的通利具有防止其蓄積中毒的作用。

孫秉嚴(yán)認(rèn)為，采用攻下法應(yīng)本著“有者求之”的原則，即：“兩觸檢查耳殼有結(jié)節(jié)或增厚，胃臍有壓痛；癥見便秘或便不暢；睡眠不安或多夢(mèng)；脈弦緊或沉實(shí)，或雖為虛脈，但未至散亂”[13]，否則會(huì)犯虛虛實(shí)實(shí)的錯(cuò)誤。

4 重視“癌毒”，善用毒藥攻伐

腫瘤區(qū)別于一般的癥瘕積聚，不是單獨(dú)的氣血壅滯，而是在于五臟六腑蓄毒不流造成。如果只有體內(nèi)氣血痰食等的聚結(jié)，沒(méi)有致癌的“癌毒”是不會(huì)患腫瘤的[14-17]。“癌毒”不僅決定著疾病的發(fā)生，更是因病致弱的源頭。孫秉嚴(yán)在張子和“通流為貴、以下為補(bǔ)”的思想影響下，大膽采用“必齊毒藥攻其中”(《素問(wèn)·湯液醪醴論》)的方法治療腫瘤。

孫秉嚴(yán)認(rèn)為，驅(qū)毒藥是針對(duì)癌毒的藥物，多有毒或劇毒，在用于腫瘤治療時(shí)，主要做成丸藥、片劑或散劑，此即“丸者緩也”，達(dá)到作用緩和，減少副作用，同時(shí)兼顧了其中一些金石藥不能入散劑的情況。如消瘤丸由銅綠、蜈蚣、黃藥子、巴豆仁、雄黃組成；化毒片由輕粉、雄黃、元明粉、毛茨菇、蜂房組成；癌平由紅礬、牛黃、穿山甲、半夏、生大黃、元明粉組成。其自制的十余種抗癌藥，涉及毒藥五十余種[18-20]。

孫秉嚴(yán)不僅重視“癌毒”，善用毒藥攻伐，同時(shí)強(qiáng)調(diào)攻邪務(wù)凈、不留隱患。腫瘤經(jīng)手術(shù)切除、藥物治療等后，具有易復(fù)發(fā)易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，這主要是因?yàn)榫植磕[物雖然除去，但全身癌毒不容易徹底清除所致。癌毒再發(fā)展到一定的程度，又會(huì)重新蓄積，卷土重來(lái)。因此，惡性腫瘤的治療要以癌毒的消滅為最終目的，對(duì)于那些短期見效的病人，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥，服藥時(shí)間1～2年，甚至更長(zhǎng)。

為了加強(qiáng)毒藥治病的靶向性，孫秉嚴(yán)在湯藥中常加用一些引經(jīng)藥，引群藥直達(dá)病所。如腦瘤用川芎、白芷、蔓荊子；直腸腫瘤用地榆、槐角等；鼻咽癌用白芷、荊芥、蒼耳子、僵蠶。

孫秉嚴(yán)在運(yùn)用毒藥的過(guò)程中，高度重視其所產(chǎn)生的毒副作用，往往另加一些藥加以牽制，這樣既達(dá)到了治療作用，又減輕或消除了毒副作用。如斑蝥可引起尿痛、尿血，以滑石、石葦、海金砂牽制；干蛤蟆對(duì)胃腸刺激大，可出現(xiàn)反胃、嘔吐癥狀，則以竹茹、代赭石制之；對(duì)大寒癥用大熱藥治療，容易傷津耗液，則以麥冬、熟地固護(hù)陰液。

攻克腫瘤是個(gè)艱巨的任務(wù)，但這并不意味著腫瘤不可戰(zhàn)勝。從古至今，中醫(yī)界在腫瘤的研究和治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。孫秉嚴(yán)在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)不斷實(shí)踐，形成自己鮮明的診治特色，既重視患者的體質(zhì)特征與病邪的相互影響，又強(qiáng)調(diào)“癌毒”在發(fā)病中的決定作用。治療上通過(guò)體質(zhì)及證型的辨識(shí)，采用湯藥改善內(nèi)環(huán)境、增強(qiáng)抗癌力，為攻下“癌毒”創(chuàng)造條件，同時(shí)，重點(diǎn)運(yùn)用大毒之藥攻下“癌毒”，使機(jī)體盡快擺脫毒害，恢復(fù)陰陽(yáng)的平衡。孫秉嚴(yán)治療腫瘤的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，為新時(shí)期的腫瘤治療提供了新的思路，應(yīng)該得到繼承和發(fā)展。