陳梅 劉娜 李楠 劉麗秀 朱虹麗

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712046;2.鎮(zhèn)安縣中醫(yī)醫(yī)院,陜西 鎮(zhèn)安 711500)

宮頸癌是女性生殖道發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，我國中西部地區(qū)特別是陜西秦嶺山脈西段是其高發(fā)地段[1]。手術(shù)治療是早期宮頸癌首選治療手段，也是某些晚期宮頸癌不可缺少的有效治療方式。宮頸癌在中醫(yī)古代醫(yī)籍中與“帶下病”“癥瘕”“赤帶”的描述相似，屬中醫(yī)婦科疑、難、重、急之證，該病臨床常見，近年來，宮頸癌發(fā)病年輕化趨勢明顯，以每年2%～3%的速度增長[2-5]。然而縱觀目前文獻(xiàn)，圍手術(shù)期的證候研究鮮見，可查閱文獻(xiàn)僅16篇，且均為外科、骨科及心腦血管領(lǐng)域[6-8]。追蹤近年中醫(yī)藥對宮頸癌手術(shù)干預(yù)研究，主要見于術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后腸梗阻、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后潴留囊腫的治療[9-12]，且多為臨床觀察或個案報道，尚無一篇從證入手，探求宮頸癌圍手術(shù)期證候特征的文獻(xiàn)。較之西醫(yī)大量的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查相比，宮頸癌圍手術(shù)期中醫(yī)證候的流行病學(xué)資料尚屬空白。本研究選擇這一盲區(qū)，分析研究了圍手術(shù)期證候演變規(guī)律及影響因素，力求探明宮頸癌圍手術(shù)期的中醫(yī)證候動態(tài)演變規(guī)律，將證候特征作為宮頸癌圍手術(shù)期臨床研究的基石，最終實現(xiàn)宮頸癌圍手術(shù)期的中醫(yī)藥干預(yù)和融入。

1 對象和方法

1.1研究對象 收集2013年1月—2014年10月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌手術(shù)患者93例作為研究對象，患者年齡最小32歲，最大65歲，平均年齡52.3歲；其中鱗狀細(xì)胞浸潤癌84例，腺癌8例，腺鱗癌1例；其中行筋膜外全子宮切除術(shù)16例，行改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)29例，行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)48例。

1.2病例納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[13]①經(jīng)宮頸活組織檢查確診為宮頸癌患者；②宮頸癌臨床分期為ⅠA-ⅡA期；③接受手術(shù)治療患者；④同意配合填寫完整調(diào)查問卷者；⑤調(diào)查訪視期內(nèi)未行放射或化學(xué)治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期或哺乳期婦女；②合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病、精神病患者；③不愿意配合調(diào)查問卷，影響臨床資料收集及判斷者。

1.3研究方法

1.3.1設(shè)計臨床調(diào)查表 采集調(diào)查對象的一般資料、婦科檢查資料，參照《中醫(yī)證候量化診斷》《中醫(yī)診斷實驗分析學(xué)》《中醫(yī)婦科學(xué)》及《中醫(yī)臨床診斷術(shù)語癥候部分》，制訂出臨床調(diào)查表。①一般情況：包括姓名、年齡(出生年月)、初婚年齡、婚次、職業(yè)、文化程度、社會經(jīng)濟(jì)狀況、生活方式等。②孕產(chǎn)史以及采取避孕的方式。③婦科病史、家族腫瘤病史及其他病史。④臨床表現(xiàn)：以中醫(yī)“十問歌”為基礎(chǔ)，收集患者臨床癥狀。⑤帶下情況：陰道分泌物的量、色、質(zhì)、氣味，有無外陰瘙癢、灼熱或其他癥狀。⑥婦科檢查：檢查外陰有無紅腫、宮頸有無糜爛樣改變，盆腔有無包塊等異常情況。⑦輔助檢查：宮頸組織病理檢查。

1.3.2填寫調(diào)查表 通過臨床病歷資料調(diào)查，將所有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的病歷中以上各項指標(biāo)于術(shù)前2天、術(shù)后第2天、術(shù)后第7天各記錄一次，詳細(xì)填寫觀察表。

1.3.3建立數(shù)據(jù)庫 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會頒發(fā)的《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[14]中證候分型標(biāo)準(zhǔn)，將宮頸癌手術(shù)前后不同階段的癥狀體征信息資料進(jìn)行單體征分化，調(diào)入SPSS 17.0軟件包，建立數(shù)據(jù)庫，分別以手術(shù)前、后的癥狀、證候作為變量，所有的癥狀和體征均進(jìn)行賦值量化，有癥狀賦值為1，無癥狀賦值為0。然后選用系統(tǒng)聚類中的變量聚類法，分別得出宮頸癌術(shù)前術(shù)后不同階段病變癥狀聚類與證候聚類分析結(jié)果。

1.3.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用聚類分析描述證候分布規(guī)律，對各證型下的四診指數(shù)指標(biāo)頻數(shù)進(jìn)行描述性分析，計量資料采用方差分析，等級資料采用秩和檢驗。

2.1術(shù)前證候特征、證型分布特點

2.1.1術(shù)前中醫(yī)證候聚類分析與辨證 整理出調(diào)查表中患者的所有癥狀條目，經(jīng)條理性凈化后，刪掉頻率<5%的、重復(fù)的及無臨床辨證意義的癥狀，合并意義相同、相近的癥狀，歸納出病員病歷中的49條高頻癥狀條目，采用SPSS 17.0軟件聚類分析，并在此基礎(chǔ)上與臨床實踐相結(jié)合，按照相關(guān)證型的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證，歸納出術(shù)前五個主要中醫(yī)證型。結(jié)果見表1、圖1。

表1 宮頸癌術(shù)前聚五類結(jié)果

圖1 術(shù)前聚類分析圖表

根據(jù)聚類分析結(jié)果，參照中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，最終得出五個證型，分別為：濕毒蘊結(jié)證、濕熱下注證、脾虛濕困證、陰虛挾濕證、腎陽虧虛證。

總之,人性關(guān)懷護(hù)理在艾滋病患者的治療過程中具有非常關(guān)鍵的作用,醫(yī)院應(yīng)該意識到人性關(guān)懷護(hù)理對艾滋病患者的重要性,認(rèn)真分析目前艾滋病護(hù)理工作中存在的問題,并且對癥下藥,采取有效的措施,通過治理前實施人性關(guān)懷護(hù)理、治療過程中的人性關(guān)懷護(hù)理、利用社會支持系統(tǒng)更好的實施人性關(guān)懷護(hù)理以及為艾滋病患者建立監(jiān)測和隨訪記錄,解決其中存在的問題,優(yōu)化艾滋病患者的人性關(guān)懷護(hù)理工作,從而鼓勵和支持艾滋病患者以積極樂觀的愉悅心情更好的接受治療。

2.1.2術(shù)前證型分布比例 對93例宮頸癌患者進(jìn)行辨證分型，并對辨證結(jié)果進(jìn)行分析。根據(jù)頻數(shù)分析得出術(shù)前五個主要證型比例見表2。

從表2可以看出，宮頸癌術(shù)前中醫(yī)證型分布具有一定的規(guī)律性，其中證型以濕毒蘊結(jié)證和濕熱下注證居多，其次是虛實夾雜的脾虛濕困證、陰虛挾濕證，而腎陽虧虛證最少。

表2 術(shù)前五個主要證型比例表

2.2術(shù)后第2天、第7天證候特征、證型分布特點

2.2.1術(shù)后中醫(yī)證候聚類分析與辨證 根據(jù)調(diào)查表整理出32條高頻癥狀條目，采用SPSS 17.0軟件聚類分析，并在此基礎(chǔ)上與臨床實踐相結(jié)合，按照相關(guān)證型的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證，歸納出術(shù)后四個主要中醫(yī)證型。結(jié)果見圖2、表3、圖3。

圖2 術(shù)后第2天聚類分析圖表

表3 宮頸癌術(shù)后聚四類結(jié)果

圖3 術(shù)后第7天聚類分析圖表

參照中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)頻數(shù)分析得出：術(shù)后共四個證型，分別是氣虛血瘀證、濕瘀互結(jié)證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證。

2.2.2術(shù)后第2天、術(shù)后第7天證型分布比例 見表4。

由表4看出，術(shù)后第2天氣虛血瘀證所占比例最高，為41.9%；術(shù)后第7天脾腎兩虛證共42例，占45.1%。

表4 術(shù)后4個主要證型比例表

2.3.1術(shù)前與術(shù)后第2天證型虛實演變 手術(shù)前與術(shù)后第2天證型虛實演變情況見表5，表明術(shù)前與術(shù)后第2天證型虛實演變存在明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前多實證，其次為虛實夾雜證；術(shù)后第2天多虛實夾雜證，其次為虛證。

表5 術(shù)前與術(shù)后第2天證型虛實演變(n)

2.3.2術(shù)后第2天、術(shù)后第7天證型虛實演變 術(shù)后第2天與術(shù)后第7天證型虛實演變情況見表6，表明術(shù)后第2天與術(shù)后第7天證型虛實演變存在明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第2天多虛實夾雜證，其次為虛證；術(shù)后第7天多虛證，其次為虛實夾雜證。

表6 術(shù)后第2天、第7天證型虛實演變(n)

2.3.3術(shù)后第2天證型在術(shù)后第7天證型的變化

術(shù)后第2天證型與術(shù)后第7天證型的變化比較見表7，顯示術(shù)后第2天證型與術(shù)后第7天證型存在差異性,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第7天轉(zhuǎn)化為脾腎兩虛的患者占比例最高(占45.2%)，術(shù)后第2天辨證為氣虛血瘀的病人轉(zhuǎn)化為脾腎兩虛的比例較大(占48.7%)。

表7 術(shù)后第2天證型與術(shù)后第7天證型分布構(gòu)成[n(%)]

2.4術(shù)后中醫(yī)證型相關(guān)影響因素的分析

2.4.1年齡與術(shù)后第2天中醫(yī)證型分布關(guān)系 宮頸癌術(shù)后第2天中醫(yī)各證型與年齡的關(guān)系見表8，表明不同年齡患者中，濕瘀互結(jié)證和氣陰兩虛證的發(fā)生率有極顯著差異(P<0.01)，氣虛血瘀證和脾腎兩虛證的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。氣陰兩虛證和脾腎兩虛證的發(fā)生率均隨年齡增加而增加。

表8 不同年齡術(shù)后第2天中醫(yī)證型的發(fā)生率比較[n(%)]

2.4.2手術(shù)方式與術(shù)后第2天中醫(yī)證型的關(guān)系 宮頸癌術(shù)后第2天中醫(yī)各證型與手術(shù)方式的關(guān)系見表9，表明從筋膜外全子宮切除術(shù)到改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，再到廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，氣虛血瘀證和濕瘀互結(jié)證的發(fā)生率逐漸上升，脾腎兩虛證的發(fā)生率逐漸下降，氣陰兩虛證以改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)所占比例最高。在不同手術(shù)方式中，氣虛血瘀證和氣陰兩虛證的發(fā)生率有顯著性差異(P<0.01)，濕瘀互結(jié)證和脾腎兩虛證的發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。

表9 不同手術(shù)方式術(shù)后第2天中醫(yī)證型發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

辨證論治是中醫(yī)臨床診療的特色，證候是中醫(yī)研究的核心內(nèi)容，也是研究難點。疾病的過程是動態(tài)變化的，反映疾病階段本質(zhì)的證候特征也就必然存在連續(xù)性發(fā)展和動態(tài)變化。如何客觀地把握證候的動態(tài)變化規(guī)律并對證用藥，一直是中醫(yī)藥研究的熱點。

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時間約在術(shù)前5～7天至術(shù)后7～12天[15]。術(shù)前術(shù)后多因素干預(yù)，如術(shù)前禁飲禁食、術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后絕對臥床、抗生素使用、液體療法等環(huán)節(jié)對患者氣血運行、脾胃功能均存在不同程度的影響，從而使圍手術(shù)期證候特征呈現(xiàn)復(fù)雜性特點。

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)對中風(fēng)病的證候動態(tài)變化研究是目前做得比較詳細(xì)的項目[16-20]，該研究進(jìn)行了大樣本流行病學(xué)調(diào)查，系統(tǒng)地研究了中風(fēng)病發(fā)病的急性期、遷延期、恢復(fù)期的證候特點，采用了多種統(tǒng)計分析方法如頻數(shù)分析、因子分析、聚類分析等，總結(jié)了發(fā)病不同階段證候要素的分布特點及隨著時間的推移證候要素及組合的動態(tài)變化，所得出的結(jié)論具有說服力，為我們研究其他疾病提供了較好的思路與方法。

中藥有手段多樣、毒副作用小、使用方便等優(yōu)點。中藥湯劑是在突出中醫(yī)辨證這一特色基礎(chǔ)上辨證用藥，臨證施治，均取得了一些療效[21]。近年來眾多研究表明，中藥對于促進(jìn)宮頸癌細(xì)胞凋亡，減少化放療的副作用有較好的效果[22]。越來越多的學(xué)者主張圍手術(shù)期采用中醫(yī)藥進(jìn)行治療，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[23]。因此吳咸中院士提出：“圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合研究大有可為?！钡?，目前中醫(yī)藥干預(yù)圍手術(shù)期的研究仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對宮頸癌圍手術(shù)期中醫(yī)證候的研究更加缺乏，圍手術(shù)期中醫(yī)證候特征的流行病學(xué)資料尚屬空白，導(dǎo)致中醫(yī)藥的優(yōu)勢未能徹底發(fā)揮。我們選擇這一盲區(qū)，并力求探明宮頸癌圍手術(shù)期的中醫(yī)證候動態(tài)演變規(guī)律，將證候特征作為宮頸癌圍手術(shù)期臨床研究的基石，實現(xiàn)宮頸癌圍手術(shù)期的中醫(yī)藥干預(yù)和中醫(yī)藥融入。

本研究結(jié)果表明宮頸癌術(shù)前中醫(yī)證型可分為濕毒蘊結(jié)證、濕熱下注證、脾虛濕困證、陰虛挾濕證、腎陽虧虛證五種類型。術(shù)前中醫(yī)證型分布具有一定的規(guī)律性，以濕毒蘊結(jié)證和濕熱下注證居多，其次是虛實夾雜的脾虛濕困證、陰虛挾濕證，腎陽虧虛證最少。

宮頸癌術(shù)后常見中醫(yī)證型氣虛血瘀證、濕瘀互結(jié)證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證四種類型。術(shù)后第2天中醫(yī)證型以氣虛血瘀證為主，術(shù)后第7天中醫(yī)證型以脾腎兩虛證為主。術(shù)前到術(shù)后中醫(yī)證型變化總體是由實證逐漸走向虛證,由術(shù)前的濕、熱、瘀等標(biāo)實之證走向術(shù)后的脾腎兩虛、氣陰兩虛證。

不同年齡患者中，氣陰兩虛證和脾腎兩虛證的發(fā)生率均隨年齡增加而增加，氣虛血瘀證和濕瘀互結(jié)證最常見于32～41歲年齡段。不同手術(shù)方式中，氣虛血瘀證和濕瘀互結(jié)證的發(fā)生率逐漸上升，脾腎兩虛證的發(fā)生率逐漸下降，氣陰兩虛證以改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)所占比例最高。

綜上所述,宮頸癌圍手術(shù)期證候演變具有術(shù)前到術(shù)后由實證逐漸走向虛證,由術(shù)前的濕、熱、瘀等標(biāo)實之證走向術(shù)后的脾腎兩虛、氣陰兩虛證的特點。年齡及手術(shù)方式是影響宮頸癌圍手術(shù)期證型的重要因素?；诓煌A段的證候特征以證立法，以法組方，實現(xiàn)動態(tài)的中醫(yī)醫(yī)藥融入是課題組進(jìn)一步探索和研究的方向。