岳海宏 張曉峰

(1.天津市河西華津醫(yī)院，天津 300202；2.西安市中醫(yī)院，陜西 西安 710021)

絕經前后諸證，是指婦女絕經前后，圍繞月經紊亂或絕經，出現(xiàn)不定時烘熱汗出，心情煩躁，急躁易怒，莫名生氣，五心煩熱，情緒不穩(wěn)定，心慌心悸，頭暈耳鳴，失眠多夢，肢體浮腫，或皮膚蟻走樣感等癥狀，這些都稱為絕經前后諸證，中醫(yī)亦稱“經斷前后諸證”。本病相當于現(xiàn)代醫(yī)學“更年期綜合證”。這些癥候往往交錯出現(xiàn)，時輕時重，持續(xù)時間有長有短，短者只有數月，長者遷延數年甚至十幾年，嚴重影響患者日常生活和工作。一般治療常用激素替代療法，雖然取得一定療效，但藥物有其無法避免的毒副作用和潛在致癌風險[1-3]因此尋求有效安全的方法治療有重要的臨床意義。選取本院就診患者采用坎離交泰湯聯(lián)合心腎經穴位埋線治療使不少患者“絕經前后諸證”明顯減輕，取得了較滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2018年11月—2020年8月天津河西華津醫(yī)院門診患者120例作為研究對象。依據隨機數字表法將其分為對照組和治療組各60例，兩組年齡41～55歲，平均年齡(50.75±2.37)歲，工人占59.2%，離退休人員占24.6%，農民占11.5%，干部占4.7%，病程6個月～3年，平均(29±5)月；自然絕經72例，卵巢功能早衰42例，手術切除雙側卵巢6例。2組患者年齡，體質指數，病程，產次，孕次，停經情況具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料情況比較

1.1.1納入標準 西醫(yī)診斷參照《更年期綜合征指南(2010NAMS)》[4]，符合中醫(yī)絕經前后諸證診斷及辨證心腎不交證更年期綜合征[5]，患者及家屬對本研究內容了解并自愿簽署知情同意書。

①月經改變：月經周期紊亂；②血管舒縮癥狀：烘熱汗出，面紅潮熱，心悸心慌，頭暈耳鳴等；③精神神經癥狀：煩躁易怒，失眠多夢，健忘，或抑郁，情緒波動，喜怒無常；④泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：尿頻尿急或尿失禁，腰酸背痛，面浮肢腫，陰癢，陰道灼熱或干澀，性欲減退；⑤皮膚癥狀：皮膚瘙癢，干燥，皮膚有蟻行樣感等癥狀；⑥骨關節(jié)癥狀：肌肉關節(jié)疼痛，腰酸背痛；

西醫(yī)檢查 ①婦科檢查：子宮大小正?；蚱。瑢m頸萎縮，外陰，陰道萎縮，陰道皺襞消失，致陰道分泌物減少。②輔助檢查：血清FSH和E2值測定以了解卵巢功能。或行血清AMH檢查了解卵巢功能。FSH，LH升高，F(xiàn)SH>10 U·L-1,提示卵巢儲備功能下降，F(xiàn)SH>40 U·L-1,提示卵巢功能衰竭。

1.1.2排除標準 ①對本研究所用藥物過敏者;②婦科檢查及彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)有明顯器質性病變者；③有胃腸潰瘍病史,或者合并心肝腎造血系統(tǒng)等嚴重疾病以及精神病患者；④對尼爾雌醇(維尼安)過敏者；⑤正在參加其他藥物臨床試驗者。

1.1.3剔除標準 治療依從性差及研究中無法完成研究者。

1.2治療方法

1.2.1治療組 應用張曉峰教授(自擬方)坎離交泰湯聯(lián)合心腎經“穴位埋線”治療。坎離交泰方組成：炙百合30 g，生牡蠣30 g，生龍骨30 g，浮小麥30 g，川牛膝15 g，仙靈脾15 g，菟絲子15 g，炒棗仁15 g，麥冬12 g，知母10 g，黃連9 g，生甘草6 g，肉桂3 g。隨證加減：面紅潮熱或烘熱汗出者加天冬、牡丹皮、鉤藤各15 g；頭痛頭暈明顯者加天麻15 g，川芎10 g，珍珠母30 g；心悸氣短，胸悶者加太子參15 g，丹參30 g，五味子12 g；耳鳴耳聾者加磁石(先煎)30 g；多汗者加地骨皮12 g，山萸肉15 g；情緒不寧，失眠多夢者加合歡皮15 g，柏子仁15 g，夜交藤15 g。1劑/d，沸水煎至400 mL，分早晚兩次服。服中藥湯劑同時進行“穴位埋線”心腎經取穴。主穴：心俞、腎俞、三陰交、氣海、關元、子宮辨證加減。配穴：腎虛肝郁加太沖，陰虛火旺加太溪，腎陽虛加足三里，腎陰陽俱虛加命門。操作方法：操作前安撫好患者，減少患者緊張情緒，囑其排空小便，取心俞、腎俞穴的患者俯臥位，其他穴位的患者仰臥位，準備好埋線用具和黑色標記筆(標注埋線穴位)，醫(yī)護人員戴好帽子，口罩，穿好手術衣，戴無菌手套，穴位處皮膚嚴格按照外科常規(guī)消毒；打開埋線包，右手持針將針芯后退2 cm，左手持無菌10 cm彎無鉤鑷將藥線穿入針前端，將針快速垂直刺入穴位肌層(各穴深度同針刺深度)，當有針感后將針芯向前推進，邊推針芯邊退針管，將藥線植入穴位的肌肉層，出針后用消毒棉簽按壓穴周令針孔出血0.1～1 mL后，壓緊針孔止血，無菌棉球膠布保護針孔。兩周埋線一次，三次為一療程。

1.2.2對照組 用西藥尼爾雌醇(維尼安)(廠家：上海新華聯(lián)制藥有限公司生產，規(guī)格：2 mg×6片/盒，批準文號：國藥準字號H31021646)口服，2 mg/次，1次/2周，經期及之后5 d避免用藥。兩組均規(guī)范治療3個月。

1.3療效判定標準

1.3.1Kupperman評分 Kupperman量表包括潮熱汗出(權重系數4)，泌尿系癥狀(如尿頻，尿急，尿痛等)，容易激動，失眠，感覺異常(權重系數2)，皮膚蟻行感，心悸，頭痛，骨骼肌肉關節(jié)痛，疲乏，眩暈，抑郁(權重系數1)，共13種癥狀，每種癥狀含無癥狀(記0分)，偶有癥狀(記1分)，經常有并持續(xù)(記2分)，影響生活(記3分)4個選擇項。癥狀最終積分之和即為總積分，積分越高，提示癥狀越嚴重，治療前后各評定一次。

1.3.2臨床療效 依據《中藥新藥臨床研究指導原則(第三輯)》，痊愈：臨床癥狀消失，與治療前相比，治療后Kupperman總積分降低超過70%，雌激素E2水平上升，卵泡刺激素FSH，黃體生成素LH水平下降，骨密度T值上升。顯效：癥狀明顯好轉，與治療前相比，治療后Kupperman總積分降低超過30%～70%，檢查性激素血清E2水平有所上升，F(xiàn)SH、LH水平有所下降，骨密度T值有所上升。無效：Kupperman總積分，癥狀無變化或加重，性激素E2水平仍低，F(xiàn)SH水平升高?？傆行?100%-無效率。

性激素檢測均取空腹8小時以上外周肘靜脈(閉經者治療前后當日采血)，用放射免疫法經全自動化學發(fā)光儀(型號：e601，廠家：德國羅氏)檢測，操作步按照天津九鼎醫(yī)學生物工程提供的試劑盒說明書進行。

1.3.3不良反應 包括藥物毒副反應，過敏反應及埋線引起的不良現(xiàn)象等。

2 結果

2.1兩組患者治療后Kupperman癥狀體征評分比較 治療組的Kupperman癥狀體征評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2、表3。

表2 兩組治療前后評分對比情況分)

表3 兩組患者治療后癥狀體征評分比較分)

2.2兩組患者療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組療效比較(n)

2.3兩組患者治療前后性激素水平比較 治療前，兩組患者血清FSH，LH，E2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者血清FSH，LH顯著下降，E2顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組患者血清FSH，LH下降幅度大于對照組，E2升高幅度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組治療后血清T水平均無明顯變化(P>0.05)，且兩組比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后性激素水平比較

2.4骨代謝指標變化比較 治療前兩組BGP，CT，PTH，AKP水平無顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組BGP，CT，PTH，AKP含量與治療前比較均差異顯著(P<0.05)，尤其PT變化顯著(P<0.01)，治療組對APK的影響幅度大于對照組；兩組間治療前后差值比較，無顯著性差異(P>0.05)。見表6。

表6 骨代謝指標變化比較

2.5肝腎功能檢測 兩組治療前后部分肝腎功能比較差異均無顯著性意義(P>0.05),且均在正常范圍。提示兩種療法對肝腎功能的影響不大。見表7。

表7 兩組治療前后患者肝腎功能比較

2.6隨訪結果 隨訪3個月后復發(fā)情況比較分析，治療組與對照組相比，P<0.05,治療組在停藥3個月經周期后總有效率優(yōu)于對照組。見表8。

表8 兩組患者隨訪3個月后復發(fā)情況的比較[n(%)]

3 討論

我國女性絕經前后諸證發(fā)病在45～55歲[6]，且近年來此病發(fā)病年齡有提前趨勢，發(fā)病率有上升趨勢，但病因病機尚不完全明確，因此為婦科領域治療上的難點。目前治療藥物主要以尼爾雌醇為主，尼爾雌醇是雌三醇衍生物，經體內多功能氧化酶作用下轉化為雌三醇，補充體內雌激素，改善內分泌水平，達到治療目的，但長期使用可引起子宮內膜增生，出現(xiàn)功能性子宮出血等不良后果，嚴重者有致癌風險[1-3]。中醫(yī)藥聯(lián)合心腎經穴位埋線治療以其副作用小，患者易于接受的優(yōu)點在臨床治療中易于開展，有一定優(yōu)勢。

坎離交泰湯[7-8]是由坎離丸和交泰丸兩方加減化裁而來，坎離丸出自《攝生眾妙方·卷二》，在《醫(yī)學入門·卷七》又稱后坎離丸，該方重在生精益血，升水降火，交通心腎。方中當歸活血養(yǎng)血，炒白芍斂肝陰養(yǎng)血，熟地黃養(yǎng)血滋陰，知母滋陰降三焦之火，四藥合用有四物湯調血補血之意。交泰丸方出自《韓氏醫(yī)通·卷下》，此方重在交通心腎，原方由肉桂、黃連組成，李時珍言該方“一冷一熱，一陰一陽，陰陽相濟，最得制方之妙，所以有成功而無偏勝之害也?！睆埨蠋煾鶕嗄昱R床經驗，在以上兩方基礎上適當化裁，因交泰丸方中已有黃連，故去坎離丸中之黃柏，以防苦燥傷陰之弊，另加生龍骨，生牡蠣命名為“坎離交泰湯”。龍骨、牡蠣之用正如張錫純所云：“人身陽之精為魂，陰之精為魄。龍骨能安魂，牡蠣能強魄?；臧财嵌?，精神自足，虛弱自愈，故龍骨牡蠣，為魂魄精神之要藥也。”仙靈脾，菟絲子溫腎陽，補肝腎精血。麥冬，百合養(yǎng)心陰，潤燥除煩，四藥配伍相反相成陰陽互補。

藥理研究表明，菟絲子可抗衰老，改善卵巢功能，調節(jié)雌激素合成與分泌[9]；龍骨，牡蠣含豐富錳鈣鎂可參與鈣磷代謝[10]；仙靈脾有雌激素樣作用，可改善性腺功能，促進卵泡顆粒細胞分泌E2，腎上腺皮質細胞分泌皮質酮[11]。

另外，研究中從絕經前后諸證患者病因病機出發(fā)，以交通心腎為著眼點，選擇心俞、腎俞、三陰交、關元為主穴，以“補其不足”，調節(jié)陰陽平衡。由于陰陽互根互用的理論，《景岳全書·新方八略》指出：“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽助而泉源不竭?！碧幏街腥幗粸榻煌ǚ纹⒛I三經要穴，具有健脾益腎，培補后天之功；腎俞穴為腎臟經氣輸注于背部的特定穴位，具有補益腎精，培補命門真陰真陽的作用；關元穴位于任脈，為小腸的募穴，心經的五腧穴，具有固本培元，益氣滋陰之功，集先后天之本于一體，補腎壯陽，調和諸臟，調理沖任，為保健強壯，延年益壽之要穴，刺激關元穴，寓“陰中求陽”“陽中求陰”的雙重功效。

本研究采用坎離交泰湯全方寒熱并用，相輔相成，并有瀉南補北，交通心腎，寧心疏肝，健脾調沖任之用，用治心腎不交之絕經前后諸證療效頗佳。現(xiàn)今埋線技術已比較成熟，醫(yī)護人員對病例進行隨訪，記錄患者絕經前后諸癥癥狀及雌激素改善情況，發(fā)現(xiàn)患者生活質量獲得明顯提高，預后不適癥狀的出現(xiàn)情況明顯降低，具有正常的生活模式[12]。心情較治療前舒暢，很少出現(xiàn)不良情緒。即穴位埋線起效較為迅速，患者在治療后有良好的治療效果，生活質量逐步提高[13]?？蔡┙浑x湯口服聯(lián)合心腎經穴位埋線治療后生活質量評分上升顯著，這可能是由于羊腸線作為異體蛋白能提高機體的應激能力和營養(yǎng)代謝水平。埋入穴位后，腸線的軟化，分解，液化，吸收對穴位產生的刺激作用，能有效調節(jié)大腦皮層-下丘腦-垂體-周圍腺體之間的動態(tài)平衡[14]。穴位埋線與中藥，相互協(xié)同，互相補充，進而加速促進絕經前后諸證恢復。

本研究治療組患者在口服坎離交泰湯基礎上選用心腎經密切關聯(lián)的穴位進行埋線，結果總有效率達96.67%，明顯高于對照組西藥治療及本課題前期單純采用坎離交泰湯治療的療效(總有效率87.96%)[15]及坎離交泰湯聯(lián)合心腎經穴位推拿(總有效率96.97%)[16]或坎離交泰湯聯(lián)合耳穴按壓(總有效率94.1%)[17]的治療療效。且血清FSH，LH，E2水平與對照組相比較FSH，LH顯著下降，E2顯著升高，而血清BGP，CT，PTH，AKP含量與治療前比較均差異顯著(P<0.05)，尤其PT變化顯著(P<0.01)，治療組對APK的影響幅度大于對照組。提示坎離交泰湯聯(lián)合心腎經穴位埋線治療效果更好，二者聯(lián)合可以顯著改善人體內分泌紊亂狀態(tài)，達到治療作用。故坎離交泰湯聯(lián)合心腎經穴位埋線治療心腎不交型絕經前后諸證有其獨特之處，值得臨床推廣使用。