幺雨含，成 雙，王 琦，李龍云

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

近年來，全世界每年超過430 000名患者被診斷為膀胱癌[1]。膀胱癌患者往往年齡較大且病情復(fù)雜，超過一半的病例通常發(fā)生在75歲以上的人群中，泌尿外科醫(yī)生常通過經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)診斷、分期和治療這種疾病。

TURBT是治療膀胱癌的主要手段，采用TURBT 并非沒有風(fēng)險，當(dāng)腫瘤位于膀胱側(cè)壁或下壁時，TURBT 期間產(chǎn)生的感應(yīng)電流刺激靠近膀胱側(cè)壁的閉孔神經(jīng),可導(dǎo)致突然和意外的內(nèi)收肌痙攣,稱為“閉孔神經(jīng)反射”，這種非預(yù)期的反射不僅導(dǎo)致外科醫(yī)生在術(shù)中精神高度緊張，還增加了膀胱穿孔、感染、出血的可能，甚至引發(fā)TURP綜合征的風(fēng)險，由于切除不完全、不能給予膀胱內(nèi)化療藥物以及腫瘤擴散的可能性，也會使腫瘤預(yù)后惡化[2]。術(shù)中最嚴(yán)重的風(fēng)險之一是膀胱壁的穿孔，穿孔后可能造成臨近臟器的損傷或需要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，甚至威脅生命。采用閉孔神經(jīng)阻滯(ONB)技術(shù)可有效的防止閉孔神經(jīng)反射，減少膀胱穿孔的發(fā)生[3-4]。本文將根據(jù)閉孔神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，從如何預(yù)防術(shù)中閉孔神經(jīng)反射，閉孔神經(jīng)阻滯的應(yīng)用與發(fā)展等方面進行綜述，為安全合理的在 TURBT 術(shù)中避免閉孔神經(jīng)反射提供參考。

1 閉孔神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

閉孔神經(jīng)是一種混合神經(jīng)，攜帶運動和感覺纖維，起源于L2、L3和 L4腰叢的前主支。它是一條大神經(jīng)，從腰大肌后方垂直下降，然后與腰骶干一同走行，在髂總動靜脈下方的骶髂關(guān)節(jié)(L5)水平處進入骨盆，并在輸尿管前外側(cè)行進，閉孔神經(jīng)(L2-4)沿著膀胱后外側(cè)壁行進，在那里它分成前支和后支[5]，前支支配長收肌和短收肌，而大收肌接受來自閉孔神經(jīng)后支和坐骨神經(jīng)的雙重神經(jīng)支配[5-7]。10%-30%的個體存在閉孔副神經(jīng)分支[8-9]。這些肌肉在步態(tài)和平衡中起著重要作用，除了在站立姿勢下提供腿部穩(wěn)定性外，還負責(zé)內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋以及髖關(guān)節(jié)的伸展[6]。閉孔神經(jīng)在根治性前列腺切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中都發(fā)揮著重要作用。

2 預(yù)防術(shù)中“閉孔神經(jīng)反射”

2.1 手術(shù)技術(shù)

減少切除過程中使用的電流可降低刺激閉孔神經(jīng)的風(fēng)險。使用雙極電切電流被廣泛認為可以降低閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致的內(nèi)收肌痙攣的風(fēng)險。隨機實驗發(fā)現(xiàn)接受雙極電切術(shù)相比于單極電切術(shù)的 TURBT患者的內(nèi)收肌痙攣發(fā)生率更低(分別為4.5%和21.5%)[10]。在另一項比較 TURBT 中使用雙極與單極電切術(shù)的試驗中，發(fā)現(xiàn)內(nèi)收肌痙攣的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異(分別為49.2%和60%)[11]。

Ozer等人[12]發(fā)現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔的發(fā)生率存在著顯著的統(tǒng)計學(xué)關(guān)系，并且，他們發(fā)現(xiàn)使用雙極電切療法時這種并發(fā)癥的發(fā)生率更高。他們認為這是由于使用雙極電切時電切鏡環(huán)變熱，導(dǎo)致膀胱穿孔的風(fēng)險增加。膨脹的膀胱使膀胱側(cè)壁更靠近閉孔神經(jīng)，因此，避免膀胱過度充盈可降低閉孔神經(jīng)被刺激的風(fēng)險。他們還描述了各種其他策略，例如激光切除、反轉(zhuǎn)電切電流的極性以及改變非活性電極的位置等[13]。

兩項薈萃分析[14-15]表明，與單極切除相比，雙極切除往往更有效和更安全，呈現(xiàn)更好的止血效果、更清晰的工作區(qū)域、允許更好的腫瘤切除及取樣，在較低溫度下，具有更少偽影的優(yōu)勢。然而，如何通過手術(shù)技術(shù)的改進來防止閉孔神經(jīng)反射仍需要更強有力的對照研究。

2.2 麻醉技術(shù)

TURBT 可在全身麻醉或椎管內(nèi)(脊髓)麻醉下進行。一個常見的誤解是,椎管內(nèi)麻醉會抑制閉孔神經(jīng)反射。通常，椎管內(nèi)麻醉相比全身靜脈麻醉在這個以老年人為主，常合并心腦血管及呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病的患者群體中被認為是更安全的[16]，但在對TURBT患者的研究中，未能顯示椎管內(nèi)麻醉比全身麻醉有任何顯著益處[17]。椎管內(nèi)麻醉無法有效防止TURBT術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射致使腫瘤切除不完整、膀胱穿孔等一系列并發(fā)癥。因此，有研究采用ONB技術(shù)[18]防止TURBT 術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，并取得了良好的效果[19]。綜上，用于降低閉孔神經(jīng)反射風(fēng)險的技術(shù)包括:全身麻醉中使用神經(jīng)肌肉阻滯劑或選擇性阻斷閉孔神經(jīng)。

琥珀酰膽堿是常用的去極化 NMBA，它于1952年被首次提出,其顯著優(yōu)勢是提供短時間內(nèi)的深度肌肉松弛。琥珀酰膽堿模擬乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭處的作用，導(dǎo)致膜去極化,任何進一步動作電位的傳輸都被阻止，導(dǎo)致肌肉放松約2-3 min。Cesur等人的論文中[20]介紹了他們在 TURBT期間預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的8年經(jīng)驗，在膀胱腫瘤切除術(shù)前使用琥珀酰膽堿，56名患者均未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射。然而，如上所述,所有這些患者都需要全身麻醉。常用的非去極化 NMBA 包括合成雙季銨酯型的芐異喹啉化合物阿曲庫銨和氨基甾體化合物羅庫溴銨和維庫溴銨。這類藥物通過與連接后膜上的受體競爭性結(jié)合來抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的作用。

一項回顧性研究比較了TURBT中側(cè)壁膀胱腫瘤患者接受或不接受 ONB的術(shù)后復(fù)發(fā)率，表明 ONB 可以延長膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的平均時間(分別為 7、8個月和15 個月)[21]，ONB 對于安全有效地實施 TURBT 至關(guān)重要。

實驗表明，ONB相比于NMB在Turbt術(shù)中或許更具優(yōu)勢。Soberón等人[22]在60名患者于全身麻醉誘導(dǎo)即神經(jīng)肌肉阻滯(NMB)后接受單次超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯(ONB)或靜脈注射羅庫溴銨，比較使用ONB或NMB時膀胱后外側(cè)腫瘤切除術(shù)中內(nèi)收肌痙攣的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)這兩種技術(shù)對于預(yù)防內(nèi)收肌痙攣都是安全有效的，數(shù)據(jù)和經(jīng)驗表明ONB相對容易實施，應(yīng)考慮用于后外側(cè)膀胱腫瘤患者。

3 閉孔神經(jīng)阻滯(ONB)的應(yīng)用與發(fā)展

閉孔神經(jīng)阻滯在1921年由Labat首次提出[23]，經(jīng)典的ONB最初描述了神經(jīng)刺激后的運動反應(yīng)。在此技術(shù)中，患者仰臥，同側(cè)腿外展外旋30度，于垂直于恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)1.5 cm和尾部1.5 cm的位置進針。經(jīng)典方法包括進行3次連續(xù)的穿刺針位置調(diào)整，直到針尖位于閉孔的頂部，神經(jīng)在此處運行。最初進針以接觸恥骨上支的下緣，然后將針稍微抽出，并沿著恥骨前壁滑動，最后再次退針，以45度角稍微改變頭側(cè)方向，直到觀察到大腿內(nèi)收肌的收縮[24]后進行神經(jīng)阻滯。

Wassef[25]于1993年提出了內(nèi)收肌間入路。在這種入路中，穿刺針進入長收肌上端的后側(cè)，并從側(cè)面指向閉孔管，略微向上和向后傾斜，神經(jīng)刺激引出運動反應(yīng)后識別神經(jīng)。Pladzyk等人的研究[26]證明了內(nèi)收肌間入路對截石位閉孔神經(jīng)的有效性，在他們的隨機試驗中，ONB 的有效率為94%，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險低。一項對照實驗[27]將傳統(tǒng)方法與內(nèi)收肌間入路進行比較,發(fā)現(xiàn)內(nèi)收肌間入路可以更快地識別閉孔神經(jīng)，而成功率、阻滯完成率和血藥濃度沒有顯著差異，證明了內(nèi)收肌間入路相比傳統(tǒng)入路的優(yōu)越性。

近年來，另一種進入閉孔神經(jīng)的方法被提出，即腹股溝入路[28]?；颊哐雠P，雙腿略微外展外旋，在腹股溝皺襞處的皮膚上做一個標(biāo)記，位于內(nèi)收肌長肌腱內(nèi)緣和股動脈搏動點之間連線的中點。在這一點上向頭側(cè)方向進針，直到引起股薄肌或內(nèi)收長肌收縮后，進行神經(jīng)阻滯。然后繼續(xù)進針，直到引起大收肌收縮后，以同樣的方式，注射局部麻醉藥來麻醉后支。研究發(fā)現(xiàn)腹股溝方法顯著減少了神經(jīng)阻滯期間的不適和疼痛，受到廣泛歡迎。與體表標(biāo)志技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯使操作變得可視化，提高了阻滯的成功率，不容易引起患者的不適，并有效避免周圍組織血管的損傷，使得這項技術(shù)的應(yīng)用更加簡單、可靠。

最近的研究比較了超聲引導(dǎo)下的閉孔神經(jīng)阻滯[29-30]技術(shù)可以根據(jù)入路在遠端或近端進行分類。遠端入路包括將超聲探頭放置在腹股溝皺襞處，并通過針頭對每個分支所在的筋膜平面注射2次局部麻醉劑來阻斷閉孔神經(jīng)的前支和后支。近端入路包括將局麻藥單次注射到恥骨肌和閉孔外肌之間的筋膜平面[31]。譚林華等人[32]分別采用超聲引導(dǎo)下近端及遠端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯，對擇期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的120例患者進行對比，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下近端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯可以顯著降低Turbt手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，較遠端的分支阻滯組有更高的有效性和安全性，值得臨床推廣。劉采采等人[33]采用腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯，并將TURBT術(shù)中60例患者，隨機均分為近端組與遠端組，分別在恥骨肌與閉孔外肌之間和閉孔神經(jīng)前支與后支所在的筋膜內(nèi)給藥，發(fā)現(xiàn)近端組患者內(nèi)收肌痙攣的例數(shù)明顯少于遠端組(P<0.05)。研究表明腹股溝入路的近端阻滯可能優(yōu)于遠端阻滯，能夠有效阻斷閉孔神經(jīng)，并減少實現(xiàn)阻滯所需的最低有效麻醉劑量，盡管如此，這仍然是一個需要檢驗的假設(shè)，尚需要大樣本，前瞻、對比實驗進行進一步研究以評估這項技術(shù)的安全性。

4 總結(jié)及展望

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除因其在切除病灶的同時有效的保留膀胱結(jié)構(gòu)和功能，大大改善患者的生活質(zhì)量，而成為國內(nèi)外公認的治療表淺性或非肌層浸潤性膀胱腫瘤的首選方案。當(dāng) TURBT 過程中使用的沖洗液充滿膀胱時，閉孔神經(jīng)直接位于膀胱側(cè)壁附近，切除膀胱腫瘤時產(chǎn)生的任何電刺激可誘發(fā)內(nèi)收肌猛烈的收縮，不僅影響手術(shù)的正常進行，甚至?xí)?dǎo)致膀胱穿孔、大出血、損傷膀胱鄰近臟器和腫瘤的膀胱外擴散等。已有的臨床病例報道，都表明采用ONB技術(shù)可以有效防止 TURBT 術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，在安全性、有效性和減少不良反應(yīng)方面的優(yōu)勢。但尚需明確最低有效容量，起效和維持時間的問題，TURBT手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，麻醉醫(yī)生需注意閉孔神經(jīng)阻滯對腿部肌肉運動的抑制作用是否影響患者的術(shù)后早期活動，因此，如何良好的控制術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間與局麻藥的容量相關(guān)性還有待進一步研究。